胎盘早剥
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　　参考资料：
　　胎盘早剥
　　1．b超检查
　　胎盘位置正常，胎盘实质U子宫壁之间出现1个到多个液性暗区；胎盘后血肿形成时，胎盘明站增厚，绒毛板问羊膜腔凸出；羊水回声增多，11I能是羊水血染所致；了富后壁胎盘早利时出超诊断有一定困难，胎盘异常的表现较难观察，但能发现胎儿较靠近于它前壁。B超检查还可了解服心、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿张力等，以帮助估计胎儿宫内安危。必须注意出超卢像图来发现阴性体征时，人能排除胎盘早剥
　　2、继续检查项；
　　l．动态观察官底高度、于它张力、胎心变化，动态观察血压、脉搏变化。
　　2．检查纤维蛋白定量、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白降解产物、血小权计数；剥离处的蜕膜、绒毛组织释放大量的组织凝血活酶进人从血流外，通过外凝途径激活凝血酶原，使之变成凝血酶，从而激活纤维蛋白原，使之变成纤维蛋白，在广泛的微血管中形成纤维蛋白栓，循环小的血处于低凝状态；另一方面，凝血过程中，纤维蛋白溶解系统激活，纤溶亢进，溶解大量的凝血因子，故胎盘早剥容易并发 “DIC”，此时出现纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长、血小板进行性减少，纤溶亢进时，凝血酶时间延长、纤维蛋白降解产物增高。
　　3．检查血尿素氮、肌价等’仔功能。并发I刀C或人血性休克是胎盘早利引起急性肾衰最常见的原因，闪此应警惕胎盘早剥者并发急性肾衰；；
　　4．胎心监护
　　胎盘早剥影响营养物质交换，胎儿容易发生宫内缺氧，尤其业胎盘的部位在脐带附近时，对胎儿的威胁更大，故Nst可表现为无反应，少数病人胎心在监护过程中突然消失。
　　5．若宫颈客受。可人工破膜，了解羊水性状，若羊水为．血性则支持胎盘早剥的诊断。
　　【病情分析］
　　（－）诊断依据
　　1．典型临床表现①患者多有妊高征或慢性高血压。慢性肾炎或腹部外伤史（如撞击、性交、外倒转）或宫内压突然降低（如羊水过多时突然破水、双胎第一胎儿娩出过快或仰卧位造成下胜静脉受压）史。③突然腹痛，前壁胎盘平剥者腹痛明显兀壁胎盘早剥者常无明显腹痛而表现为腰痛、深部盆腔痛；患者多有产前阴道流！血，隐件出血时，宫底高度远远大于停经月份，阴道流血量与贫血程度不成正比；腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失。
　　2．b超检查胎盘位置上常但胎盘增厚、结构异常，或发现胎盘后血肿。
　　3．人工破膜有血性羊水。
　　（二）临床类型
　　1．轻型又称显性出血型，胎盘剥离面积通常不超过胎盘总面积的1心，剥离部位常在股金边线附近，胎盘与宫壁分离形成血肿，但血液很快能冲开胎盘边缘、胎膜，经宫颈、阴道流出体外，故血肿不再扩大，从而阻止了胎盘进一步剥离。患者往往有阴道流血，量可多可少。可有轻微的腹痛，贫血不明显，
　　官商与停经月份符合，能辨清宫缩，胎位多清楚，胎心多正常，往往只是在产后检查胎盘时发现胎盘后血肿、胎盘压迹才能诊断。
　　2．重ffll又称隐性出血型，胎盘剥离面超过胎盘总面积的 1心，剥离部位通常近胎盘的中央，由于．血液不容易冲开胎盘边缘经宫颈流出，使胎盘后积血增多，胎盘的剥离面积不断扩大，造成宫腔积血，表现为官底增高与停经月份不符；贫血而无明显阴道流血；患者可呈出血性休克状态。由于官腔压力增高，使血液泛太子宫肌层，引起肌纤维分离、甚至断裂形成子宫卒中。又由于官腔压力增高，将胎盘剥离处绒毛蜕膜释放的凝血活酶挤入母体血液中，激活凝血系统引发DI（”，从而引起’母表、成人呼吸窘迫综合征。病情凶险。
　　1、鉴别诊断
　　1．前置胎盘龙癌性阴道流血，流血量与贫血程度相符、腹软、于官无激惹，它偏高度与停经）1份相符，胎位、胎心清楚，B超检查可发现胎盘位置低。
　　2．子宫破裂常发牛在产程中，在强烈宫缩后患者休克、胎心消失、子宫轮廓消失、胎体在腹壁下们诊很清楚，满腹压痛、反跳痛，肉眼血尿，常有梗阻性难产病史。
　　（四）对母儿的影响
　　l．子宫胎盘卒中引起产后它编乏力致产后出血。
　　2．凝血障碍（DI（？）胎盘早剥是产科引起急性DIC最常见的疾病。官腔 积血越多。宫内压力越大。发牛早剥距分娩时间越长则越容易发生DICo
　　3．急性肾功能衰竭急性 l＞ IC、失血性休克是急性肾衰的主要原因，肾 衰多为’野性或肾前性。
　　4．死股、死产。新生儿死亡胎盘早剥是围产儿死亡的重要原因，围产儿 死亡率为 19． 87％。
　　【治疗计划】
　　（一）治疗原则
　　即终止妊娠，同时纠正休克防治并发症。
　　（二）治疗方案
　　终止妊娠的方式应根据病情、胎儿情况、宫颈条件确定。如患者一般情况时，出血以显性为主，无胎儿窘迫的表现，宫「I已开大、估计短时间内能经阴道分娩者，可行人11破股、静脉滴注催产素，密切观察产程进展、胎心变化，让几阴道分娩。
　　如为重型胎盘早剥或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩或产程中病情发展，应剖窗户终止妊娠。；同时积极补充血容量、纠正休克，应尽早输新鲜血。子宫胎盘卒中产后出血者，应用大剂量富缩剂。温盐水纱布热敷、按摩一f宫，如出血仍人止可结扎于它动脉卜行支或双侧骼内动脉前干，仍无效者考虑子宫切除。
　　胎盘早剥患者迅速终止妊娠后往往可预防DIC一般不主张用肝素，多采用大量新鲜血输入，因常有低纤维蛋H原血症，须补充纤维蛋白原。在纤溶亢进时，要抑制纤溶可采用6一氨基己酸4～6g或止血环酸（）． 25～0． sg加 5％葡萄糖液 500ml静脉滴注。 急性肾功能衰竭的治疗参见妊局征。
　　【住院小结］
　　（一）预后
　　胎盘早剥对母儿的威胁很大，据报道，围产儿死亡率达 19。hi～ 87％。胎盘一早剥一般发病急，病情进展迅猛，如诊断处理不及时，往往发生严重并发症如 DI（1、急性肾功能衰竭。产后大出血等，直接威胁产妇生命，故一旦诊断胎盘早剥，迅速终止妊娠非常重要，强调发后6小时内终止妊娠。
　　（二医嘱
　　1．继续纠正贫血，补充铁剂。
　　2加强母乳喂养，促进子宫复旧。
　　3．产后42大妇科检查、复查血压、血常规、尿常规。
　　
　　胎盘早剥
　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。
　　一、病因
　　胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。
　　（一）血管病变　从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。
　　（二）宫腔压力骤降　羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
　　（三）外伤　腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。
　　（四）脐带因素　脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。
　　二、类型及病理
　　胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血（图94）。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。
　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。
　　
　　（1）显性出血 （2）隐性出血 （3）混合性出血
　　图94 胎盘早期剥离的类型
　　严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生播散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随之加剧。
　　三、临床表现
　　由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦有轻重差异。
　　（一）轻型　以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显著。腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。
　　（二）重型　以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐，以致出冷汗、面色苍白，脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升高，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。
　　四、辅助检查
　　（一）超声检查　重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。
　　（二）化验检查　化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验；作尿常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人，尿蛋白常为阳性、（++ ）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊断是否并发凝血障碍。
　　五、诊断与鉴别诊断　
　　轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥应与子宫破裂及前置胎盘鉴别。
　　重型胎盘早期剥离的鉴别诊断

前置胎盘

胎盘早剥

先兆子宫破裂
与发病有关因素

腹痛

阴道出血


子宫


胎位胎心

阴道检查

胎盘检查

 经产妇多见

无腹痛

外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比


子宫软，与妊娠月份一致


胎位清楚，胎心音一般正常

于子宫口内可触及胎盘组织

无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内

 常伴发于妊高征或外伤史

发病急，剧烈腹痛

有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿

子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大

胎位不清，胎心音弱或消失

无胎盘组织触及

早剥部分有凝血块压迹

 有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史

强烈子宫收缩，烦燥不安

少量阴道出血、可出现血尿

　

可见病理缩复环，子宫下段有压痛

胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫

无胎盘组织触及

无特殊变化

　　六、并发症
　　（一）DIC与凝血功能障碍　对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。
　　（二）产后出血　产后子宫收缩乏力或凝血功能障碍均可发生产后大出血。
　　（三）急性肾功能衰竭　失血过多，休克时间长及DIC，均可直接影响肾脏的血液灌流量。严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏死，临床上出现少尿或无尿以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。
　　七、预防　
　　加强产前检查，积极预防及治疗妊高征：对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤；胎位异常作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。
　　八、处理
　　（一）纠正休克　处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。
　　（二）及时终止妊娠　胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。
　　1．经阴道娩出　经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。
　　2．剖宫产　重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或/及在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。
　　（三）防止产后出血　胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。
　　（四）凝血功能障碍的处理　重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。