立克次体(rickettsia)
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　　立克次体是介于细菌与病毒之间的微生物，具有以下特点：
　　①需在活细胞内生长，在代谢衰退的细胞内生长旺盛；
　　②具典型的细胞壁、有DNA和RNA，呈短小、多形性球杆状，染色后光学显微镜可以查见。
　　③除Q热、战壕热及立克次体痘症的立克次体外，均与某些变形杆菌（OX19、OX2、OXK株）有共同抗原，故可进行外斐反应（变形杆菌凝集反应）以协助诊断。
　　④对广谱抗生素，如四环素族、氯霉素等敏感。
　　⑤其毒素属内毒素性质，为其主要致病物质。
　　⑥耐低温、干燥，对热和一般消毒剂敏感。
　　
　　立克次体病（rickettsiosis）是由一组立克次体引起的自然疫源性传染病。
　　人类立克次体病可分为5大组：
　　①斑疹伤寒组（含流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒）；
　　②斑点热组（含斑点热、马赛热、澳洲蜱型斑疹伤寒、立克体体痘症）；
　　③恙虫热组（含恙虫病）；
　　④Q热组（含Q热）；
　　⑤阵发性立克次体病组（含战壕热）。
　　
　　立克次体病的共同特点是：
　　①病原体在自然界中主要在啮齿类动物（鼠类）和家畜（牛、羊、犬）等贮存宿主内繁殖。虱、蚤、蜱、螨等吸血节肢动物为主要传播媒介。
　　②特异的病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎。
　　③主要临床特点是发热、头痛和皮疹（Q热除外），呈急性表现。
　　④广谱抗生素有效。
　　病后可获持久免疫力，各病之间有交叉免疫力。
　　
　　主要流行的立克次体感染
　　在我国已经发现的有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病和Q热。
　　
　　参考资料：
　　立克次体
　　立克次体（Rickettsia）是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物，在形态结构、化学组成及代谢方式等方面均与细菌类似：具有细胞壁；以二分裂方式繁殖；含有RNA和DNA两种核酸；由于酶系不完整需在活细胞内寄生；对多种抗生素敏感等。
　　对人类致病的立克次体科包括立克次体属（Rickettsia）、柯克斯体属(Coxiella)和罗沙利马体属(Rochalimaea)等三个属。立克次体属又分成三个生物群：斑疹伤寒群、斑点热群与恙虫病群。
　　立克次体病多数是自然疫源性疾病，且人畜共患。我国除斑疹伤寒、恙虫病外，已证明有Q热、斑点热疫源地存在。节肢动物和立克次体病的传播密切相关，或为储存宿主，或同时为传播媒介。
　　第一节 概述
　　一、生物学性状
　　（一）形态染色与结构
　　多形态，球杆状或杆状，0.3～0.6×0.8～2.0um。柯克斯体最小，平均大小为0.25×1um，多形性更明显。最大者为斑点热群，为0.6×1.2um。在感染细胞内，立克次体常聚集成致密团块状，但也可成单或成双排列。不同立克次体在细胞内的分布不同，可供初步识别。如普氏立克次体常散在于胞质中，恙虫病立克次体在胞质近核旁，而斑点热群立克次体则在胞质和核内均可发现。
　　革兰氏染色阴性，但一般着染不明显，因此常用Giemnez、 Giemsa 或Macchiavello法染色，其中以Gimenez法最好。该法着染后，除恙虫病立克次体呈暗红色外，其他立克次体均呈鲜红色。Giemsa法和Macchiavello法分别将立克次体染成紫或蓝色和红色。
　　立克次体在结构上与革兰氏阴性杆菌非常相似。用电子显微镜观察，最外层为由多糖组成的粘液层，有粘附宿主细胞及抗吞噬作用。其内为微荚膜或称外包膜，由多糖或脂多糖组成。细胞壁包括外膜（磷脂双分子层）、肽聚糖及蛋白脂类三层。有与细菌内毒素性质相似的脂多糖复合物，但脂类含量比一般细菌高得多。胞浆膜为双层类脂，主要由磷脂组成。胞质内有核糖体（由30s和50s两个亚基组成）。核质集中于中央，含双股DNA。
　　（二）培养特性
　　立克次体具有相对较完整的能量产生系统，能氧化三羧酸循环中的部分代谢产物，有较独立的呼吸与合成能力，但仍需人宿主细胞中取得辅酶A、NAD及代谢中所需的能量才能生长繁殖。除战壕热罗沙利马体外，其他立克次体都为严格的真核细胞内寄生。
　　常用的培养方法有动物接种、鸡胚接种及细胞培养。多种病原性立克次体能在豚鼠、小鼠等动物体内有不同程度的繁殖。在豚鼠睾丸内保存的立克次能保持致病力和抗原性不变。立克次体还能在鸡胚卵黄囊中繁殖，常用作制备抗原或疫苗的材料。常用的细胞培养系统有敏感动物的骨髓细胞、血液单核细胞和中性粒细胞等，一般不产生细胞病变。一般认为宿主细胞的新陈代谢不太旺盛时有利于立克次体的生长繁殖，因此接种立克次体以32～35℃孵育最为适宜。
　　表17-1 对人类致病的立克次体
属 生物型 　 DNA的G+Cmol% 细胞内定位 抗原结构 媒介 储存宿主 所致疾病 外斐氏反应
可溶性抗原 颗粒性抗原
立克次体属 斑疹伤寒群 普氏立克次体 29 胞浆内 群特异性 种特异性 虱 人 流行性斑疹伤寒 OX19
　 　 莫氏立克次体 29 胞浆内 群特异性 种特异性 蚤 鼠类 地方性斑疹伤寒 OX19
　 　 加拿大立克次体 29 核内 群特异性 种特异性 蜱 兔 类似斑点热 不明
　 斑点热群 立氏立克次体 33 胞浆内和核内 群特异性 种特异性 蜱 各种啮齿类、狗、鸟类 落矶山斑点热 OX19,OX2
　 　 西伯利亚立克次体 33 胞浆内和核内 群特异性 种特异性 蜱 啮齿类、家畜、鸟类 北亚热 OX19,OX2
　 　 康氏立克次体 33 胞浆内和核内 群特异性 种特异性 蜱 啮齿类、狗 钮扣热 OX19,OX2
　 　 澳大利亚立克次体 33 胞浆内和核内 群特异性 种特异性 蜱 啮齿类、有袋动物、家鼠、田鼠 昆士兰热 OX19,OX2
　 　 小株立克次体 33 胞浆内和核内 群特异性 种特异性 革螨 啮齿类、有袋动物、家鼠、田鼠 立克次痘 阴性
　 恙虫病群 恙虫病立克次体 ？ 胞浆内 株特异性 种与型特异性 恙螨 各种啮齿类、小哺乳类 恙虫病 OX
柯克斯体属 　 贝纳氏柯克斯体 43～45 胞浆空泡内 无 种特异性 蜱 野生小动物、羊、牛 Q热 阴性
罗沙利巴体属 　 战壕热罗沙利马体 39 胞外 种特异性 种特异性 虱 人 战壕热 阴性

　　只有战壕热罗沙利马体能在节肢动物细胞外生存，并在无细胞培养基中生长。
　　（三）抗原结构
　　立克次体有两种主要抗原，一种为可溶性（醚类）抗原，耐热，与细胞壁表面的粘液层有关，为群特异性抗原。另一种为颗粒（外膜）性抗原，不耐热，与细胞壁成份有关，为种特异性抗原。
　　在斑疹伤寒群，群特异性抗原在普氏、莫氏及加拿大立克次体中均存在，与其他属的立克次体很少交叉或不交叉，而种特异性蛋白抗原在上述三个种间互不交叉。
　　斑点热群的情形与比相似，有共同的群特异性抗原及各个种的种特异性抗原，后者在某些种间有一定的交叉。
　　恙虫病群中只有恙虫病立克次体一个种，其群特异性抗原即种特异性抗原，根据恙虫病立克次体种特异性抗原性的差异，可分为若干血清型。
　　斑疹伤寒等立克次体具有与变形杆菌某些X株的菌体抗原（O）共同的耐热多糖类抗原（表17～2），因而临床上常用以代替相应的立克次体抗原进行非特异性凝集反应，作为人或动物血清中相关抗体的检查。这种交叉凝集试验称为外斐反应（Weii-Felix reaction），作为辅助诊断。
　　表17-2 主要立克次体与变形杆菌菌株抗原交叉现象
立克次体 变形杆菌菌株
OX19 OX2 OXK
普氏立克次体莫氏立克次体
恙虫病立克次体
Q热柯克斯体
战壕热罗沙利马体		 ++++++
-
-
-		 ++
-
-
-		 --
+++
-
-

　　(四)抵抗力
　　除贝钠(Q热)柯克斯体外,立克次体对理化因素的抵抗力与细菌繁殖体相似。56℃30分钟死亡；室温放置数小时即可丧失活力。对低温及干燥的抵抗力强，在干燥虱粪中能存活数月。对一般消毒剂敏感，对四环素和氯霉素敏感。磺胺类药物不仅不能抑制反而促进立克次体的生长、繁殖。
　　二、致病性与免疫性
　　立克次体的致病物质已证实的有两种，一种为内毒素，由脂多糖组成，具有与肠道杆菌内毒素相似的多种生物学活性。另一种为磷脂酶A，可分解脂膜而溶解细胞，导致宿主细胞中毒。
　　立克次体感染的传播媒介是节肢动物，如虱、蚤、蜱、螨等。虱、蚤的传播方式是含大量病原体的粪便在叮咬处经搔抓皮损处侵入人体；蜱、螨传播则是由叮咬处直接注入体内。进入人体后，立克次体首先侵入局部淋巴组织或小血管内皮细胞内，即经过吸附细胞膜上受体而被吞入胞内，再由磷脂酶A溶解吞噬体膜的甘油酸而进入胞质，随后分裂繁殖，导致细胞肿胀、中毒，出现血管炎症，管腔堵塞而形成血栓、组织坏死。立克次体也能进入血流而扩散，到达皮肤、肝、脾、肾等处而出现毒血症症状。立克次体还能直接破坏血管内皮细胞，使透性增加、血容量下降和水肿。另外，血管活性物质的激活可加剧血管扩张，导致血压降低，休克、DIC等。发病后期由于免疫复合物等的参与还可使病理变化和临床表现加重。
　　由于立克次全是严格细胞内寄生的病原体，其抗感染免疫是以细胞免疫为主，体液免疫为辅。病后一般能获得较强的免疫性。感染后产生的特异性群和种抗体有中和毒性物质和促进吞噬的作用。特异性细胞因子有增强巨噬细胞杀灭胞内立克次体的作用。
　　三、诊断与防治
　　（一）微生物学检查
　　1．分离培养 立克次体感染的急性发热期间病人血液中可有较多的病原体。除恙虫病和立克次体痘用小白鼠分离外，其他均可采用接种雄性豚鼠腹腔，如体温>40℃，有阴囊红肿，表示有立克次体感染，应进一步将分离株接种鸡胚或细胞培养，用免疫荧光试验等加以鉴定。
　　2．血清学试验 特异性试验目前较多应用可溶性（群特异）抗原和/或颗粒性（种特异）抗原进行补体结合试验和/或凝集试验作确切诊断。
　　非特异性试验是用变形杆菌某些菌株的菌株的菌体抗原代替立克次打开抗原以检测相应抗体的凝集试验，即外斐氏试验。抗体效价≥1：160有意义。如晚期血清效价高于早期效价4倍以上也有诊断价值。但应注意外斐氏反应不能区别斑疹伤塞群和斑点热群，而且对群内各种立克次体也无鉴别作用。此外，变形杆菌所致的尿路感染、钩体感染、严重肝病和怀孕等均可造成假阳性反应。
　　（二）防治原则
　　预防立克次体重点应针对中间宿主及储存宿（节肢动物）加以控制和消灭。讲究卫生，消灭体虱有望根绝流行性斑疹伤寒；灭鼠、杀灭媒介节肢动物和个人预防是防止地方性斑疹伤寒、恙虫热、斑点热的有效措施。目前国内斑疹伤寒已基本控制，大城市中极为少见，恙虫热和Q热也仅在东南沿海和西南地区时有发生。
　　在特异性预防上，以接种灭活疫苗为主，接种后有一定的成效。恙虫热因病原体抗原型别多、抗原性弱，至目前仍未获昨满意的疫苗。活疫苗正处于实验阶段。
　　氯霉素和四环素类抗生素对各种立克次体均有很好效果，能明显缩短病程，大幅度降低病死率。但某些立克次体病的复发日渐增多，可能为药物未能杀死所有病原体的缘故。病原体的最终清除仍有赖于机体免疫机能（尤其是细胞免疫）。
　　
　　主要病原性立克次体
　　一、普氏立克次体
　　普氏立克次体（R.prowazekii）是流行性斑疹伤寒的病原体。
　　（一）生物学特性
　　短杆状，0.8～2.0×0.3～0.6um，单个存在或呈短链排列。在宿主细胞的细胞质内生长。
　　鸡胚高度敏感，接种后于4～13日内死亡。接种豚鼠或家兔睾丸或兔眼前房是保菌的良好方法。
　　对热、紫外线、一般消毒剂很敏感，对低温及干燥抵抗力较强。
　　（二）致病性与免疫性
　　患者是唯一传染源，主要传播媒介是体虱。虱叮兄弟病人后，立克次体进入虱肠管上皮细胞内繁殖。当虱再去叮咬健康人时，立克次体即随粪便排泄在皮肤上，并经搔抓的皮肤破损处侵入人体。立克次体在干燥粪便中于室温下能保持感染性达二个月。偶有经呼吸道或眼结膜传染的。
　　普氏立克次全感染虱后7～10天造成虱肠阻塞而死亡，并不经卵传给下一代，故体虱仅为普立克次体的传播媒介而非储存宿主。隐性感染者或病愈病人体内可潜伏立克次体，一般认为这类人可能是普氏立克次体的储存宿主。当机体免疫力降低时，潜伏于巨噬细胞内的立克次体重又繁殖，可导致复发。
　　人感染立克次体后，经两周左右的潜伏期后急性发病，主要表现为高热、皮疹，伴有神经系统、心血管系统或其他实质脏器损害的症状。这些症状与普氏立克次体在体内的繁殖及其毒素样物质的作用有关。
　　病后免疫力持久，而且对斑疹伤寒群内其他立克次体感染有交叉免疫。
　　（三）诊断与防治
　　发病后尽快于一周内采血并注射入雄性豚鼠腹腔，每日测量体温并观察阴囊有肿大。若体温超过40℃或阴囊有红肿则说明有立克次体感染。若无阴囊红肿而体温超过40℃。可取脾组织接种鸡胚卵黄囊，35℃孵育数日，如卵黄囊膜涂片查贝立克次体可能即为普氏立克次体，并根据形态、细胞内部位及免疫荧光法等进行鉴定。
　　血清学试验常用外斐氏反应和补体结合试验。若与OX19、OX2抗原效价≥1：160，或恢复期血清抗体效价较早期有4倍以上增高时，有诊断意义。用普氏立克次体可溶性（群特异）抗原进行的补体结合试验可区别斑疹伤寒和其他群的立克次体感染，而要区别普氏与莫氏立克次体还需用颗粒性（种特异）抗原。
　　消灭体虱是预防本病的重要措施。治疗可用氯霉素、四环素。
　　我国目前采用甲醛处理的鼠肺灭活疫苗，可使发病率降低70～90%，免疫力维持一年。
　　二、莫氏立克次体
　　莫氏立克次体（R.moseri）是地方性斑疹伤寒的病原体。
　　（一）生物学特性
　　莫氏立克次体在形态、染色性、抵抗力以及易细胞、易感动物方面与普氏立克次体相似，只是莫氏立克次体所致的豚鼠阴囊反应比普氏立克次体引起的更强。
　　（二）致病性与免疫性
　　地方性斑疹伤寒的临床特征也同流行性斑疹伤寒相似，只是症状较轻，病程较短。
　　莫氏立克次体的传播方式普氏立克次体有所不同。莫氏立克次体长期寄生于隐性感染鼠体，鼠蚤吸鼠血后，立克次体进入其消化道并在肠上皮细胞内繁殖。细胞破裂后将立克次体释出，混入蚤粪中，在鼠和小家鼠群间传播。鼠蚤只在鼠死亡后才离开鼠转向叮吮人血，而使人受感染。如此时人体寄生有人虱，可通过人虱继发地在人群中传播。此外，带有立克次体的干燥蚤粪还可经口、鼻及眼结膜进入人体而致病。
　　莫氏立克次体感染后与普氏立克次体有交叉免疫。
　　（三）诊断与防治
　　微生物学检查原则与普氏立克次体基本相同。接种豚鼠后5～6时，可观察到豚鼠发热、阴囊肿大，睾丸鞘膜涂片可在胞质内找到立克次体。血清学试验有外斐氏反应和补体结合试验。
　　预防主要是讲究卫生，灭虱、灭蚤、灭鼠。疫苗接种可提高机体免疫性。
　　氯霉素、四环素治疗有效。
　　三、恙虫病立克次体
　　恙虫病立克次体（R.tsutsugamushi）是恙虫病的病原体。
　　（一）生物学性状
　　短杆状，平均长度1.2um，常见成双排列，在细胞质近核处聚集生长。易感细胞有大鼠肺和猴肾细胞以及鸡胚卵黄囊等。抵抗力低。种内有不同型，不同型的毒力亦有差异。一般对豚鼠不敏感，而对幼鼠致病力强，常用小白鼠腹腔接种，作病原体分离。
　　（二）致病性与免疫性
　　恙虫病是一种自然疫源性疾病，主要在啮齿动物之间流行。啮齿动物内能长期保存病原体且多无症状，是本病的主要传染源。
　　恙虫病立克次体寄居于恙螨，并可经卵传代。恙螨幼虫需吸取人或动物的淋巴液或血液才能完成从幼虫到稚虫的发育过程。人若被恙螨叮咬则可感染得病。叮咬部位出现溃疡，周围红晕，上盖黑色痂皮（焦痂），为恙虫病特征表现之一。另外，本病还可有皮疹、神经系统、心血管系统以及肝、脾、肺等脏器损害症状。病死率随毒株不同而有很大差异。病后对同型同株有持久免疫力。
　　（三）诊断与防治
　　病原体分离可取急性期病人血液做小鼠腹腔接种，濒死时刮取腹壁粘膜细胞作涂片染色、镜检。血清学试验有外斐氏试验、补体结合试验、间接免疫荧光法以及ELISA法等。
　　预防措施以灭鼠为主，消灭恙螨孳生地。目前尚无理想的预防接种疫苗。治疗可用氯霉素和四环素。
　　四、贝纳氏柯克斯体
　　贝钠氏柯克斯体，又称Q热柯克斯体，是Q热的病原体。
　　（一）生物学性状
　　高度多形性，球杆形或短杆形，甚至球形。0.2～0.4×0.4～1.0um。革兰氏染色多为阴必性。鸡胚卵黄囊中生长旺盛，能在多种细胞中繁殖。
　　Q热柯克斯体有抗原相的变异。新分离的病原体为Ⅰ相，毒力强，含有完整的抗原组份。经人工传代后失去Ⅰ相中的表面抗原而成为毒力弱的Ⅱ相。Ⅱ相又可通过动物接种回复至Ⅰ相。
　　抵抗力大于一般无芽胞细菌。70～90℃30～60分钟，牛乳煮沸超过10分钟方可将其杀死。1%甲醛需48小时才能灭活。耐干燥，在蜱粪、尘土中4℃时可活一年以上。
　　（二）致病性与免疫性
　　Q热的传染源主要是受染家畜，如牛、羊等。病原体在蜱体内能保存很久并可经卵传代。贝纳氏柯克斯体通过蜱传播给野生啮齿动物和家畜，再经受染动物的粪便、尿污染环境，由接触或呼吸道（气溶胶）感染人。Q热的症状类似流感或原发性非典型肺炎，轻者可自愈，重症病例如并发肝炎、心内膜炎。
　　病后有一定免疫力，且以细胞免疫为主。
　　（三）诊断与防治
　　分离病原体可采血进行豚鼠腹腔接种，发热后取脾脏作涂片染色检查。还可选用鸡胚卵黄囊或细胞培养。如外斐氏试验阴性，可用补体结合试验或凝集试验检查血中有无特异性抗体以协助诊断。一般急性病人只产生Ⅱ相抗体。若Ⅰ相抗体持续较高水平，说明感染仍然存在，为慢性或隐性感染。
　　预防应着重于消除家畜的感染，对可疑乳制品严格消毒。对易感人群可接种用Ⅰ相菌株制成的灭活或减毒疫苗，有一定效果。对牛、羊也可接种疫苗。
　　治疗可用四环素和氯霉素。
　　丁天兵