传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是由EB病毒（EBV）所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，肝脾淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。
[病原学]
EBV属疱疹病毒群。1964年由Epstein、Barr等从非洲恶性淋巴瘤的细胞培养中首先发现。病毒呈球形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA。
本病毒对生长要求极为特殊，故病毒分离较困难。但在培养的淋巴细胞中用免疫荧光或电镜法可检出本病毒。EBV有嗜B细胞特性并可作为其致裂原，使B淋巴细胞转为淋巴母细胞。
EBV有五种抗原成分，即病毒衣壳抗原（VcA）、膜抗原（MA）、早期抗原（EA）、补体结合抗原（可溶性抗原S）和核抗原（EBNA）。各种抗原均能产生相应的抗体。
[流行病学]
（一）传染源 带毒者及病人为本病的传染源。健康人群中带毒率约为15%。
（二）传播途径 80%以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20%可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。
（三）易感人群 人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不常见。
[发病原理与病理变化]
本病的发病原理尚未完全阐明。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，后侵入血液导致病毒血症，继之累及淋巴系统和各组织器官。由于B淋巴细胞表面具有EBV受体，故极易受累。B淋巴细胞感染后增生活跃，其抗原性发生改变，后者可引起T淋巴细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞直接破坏受染的B细胞。这种细胞免疫反应是本病病程呈自限性的重要因素。B细胞受破坏后释放自身抗原，激发自身抗体的产生，从而引起一系列并发症。
本病的主要病理特征是淋巴网状组织的良性增生。肝脏有各种单核细胞浸润，枯否氏细胞增生及局灶性坏死。脾肿大，脾窦及脾髓内充满变形淋巴细胞。质脆、易出血，甚至破裂。淋巴结肿大，不形成脓肿，以副皮质区（T淋巴细胞）增生显著。全身其它脏器如心肌、肾、肾上腺、肺、皮肤及中枢神经系统等均可有充血、水肿和淋巴细胞浸润。
[临床表现]
四、全身症状：发热，38～39℃，持续1～3周或更久；淋巴结肿大，1/3患者肝大，肝区疼，可有肝炎症状；咽峡炎，弥漫性膜性扁桃体炎，硬软腭接合部位可出现多数小出血点，咽痛、吞咽困难；
五、好发部位：躯干及上肢，有时可发生于面部及下肢。
六、皮疹特点：一般为斑疹或斑丘疹，也可为麻疹，猩红热型、水疱样或荨麻疹样。
七、实验室检查：末梢血中淋巴细胞数增加，特别是异样淋巴细胞增加，有10％或更多。血清嗜异性凝集反应阳性，在病程第2～3周达高峰。血清学检查可测出EB病毒抗体。
潜伏期4～15天，一般为9～11天。成人可更长。起病急缓不一。约40%患者有前驱症状，历时4～5天，如全身不适、乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。
（一）发热 体温高低不一，多在38～40℃之间。热型不定。热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。
（二）淋巴结肿大 见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。
（三）咽痛 虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管的水肿和阻塞少见。
（四）肝脾肿大 仅10%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。
（五）皮疹 约10%左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。
（六）神经系统症状 见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。90%以上可恢复。
其它尚有肺炎（5%）、心肌炎、肾炎、眼结膜充血等。
病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为1～2%，多系严重并发症所致。
[并发症]
（一）呼吸系统 约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。
（二）泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。
（三）心血管系统并发症 并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P—R间期延长。
（四）神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。
其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。
[诊断]
（一）流行病学资料 应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。周围有无类似患者，以便协助诊断。
（二）临床表现 主要为发热、咽痛、颈部及其它部位淋巴结肿大，肝脾肿大，多形性皮疹，但本病临床表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件的情况下，诊断困难较大。
（三）实验室检查
1．血象 白细胞总数正常或稍增多，最高可达30～50×109/L。单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞）可达60%以上，其中异型淋巴细胞可在10%以上。
2．嗜异性凝集试验（heterophil agglutination test）是一标准的诊断性试验，其原理为患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体可与绵羊或马红细胞凝集。该试验在病程早期即呈阳性，约为40%，第二、三周阳性率分别可达60%及80%以上，恢复期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病及结核病等患者，血清中也可出现嗜异性抗体，可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别（表1），一般认为经豚鼠肾吸收后的滴定效价在1：64以上者具有诊断意义。
表1 嗜异性抗体的鉴别吸收试验
检测对象 |
吸收前 |
吸收后 |
豚鼠肾 |
牛红细胞 |
传染性单核细胞增多症患者 |
++ |
+ |
- |
血清病患者 |
++ |
- |
± |
正常人或其他疾病患者 |
+ |
- |
- |
3．EBV抗体检测 抗EBV有对VCA、EA、EBNA的抗体及补体结合抗体、中和抗体等。其中以抗-VCAIgM、和IgG较为常用，前者出现早、消失快、灵敏性与特异性高，有早期诊断价值，后者出现时间早，滴度较高且可持续终身，宜用于流行病学调查。
4．EBV的检测 较为困难，且在健康人及其他疾病患者中亦可检出病毒，故很少用于临床诊断。
本病应与以咽峡炎表现为主的链球菌感染、疱疹性咽峡炎、风湿热等，以发热、淋巴结肿大为主要表现的结核病、淋巴细胞白血病、淋巴网状细胞瘤等，以黄疸、肝功异常为特征的病毒性肝炎及化验改变较类似的传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、血清病等进行鉴别。此外本病还需与心肌炎、风疹、病毒性脑炎等相鉴别。
[治疗]
本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。当并发细菌感染时，如咽部、扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉素G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝哒唑（灭滴灵0.6～1.2g/日）或氯林可霉素(0.45～0.9g/日)5～7天也有一定效果。约95%的患者应用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素可出现多形性皮疹。
肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。用法为强的松第一天80mg，随后逐渐减量，疗程一周。
抗病毒药物如阿糖腺苷、疱疹净等可能对本病有效。
一、对症处理：可服用清热 解毒的中药
二、支持疗法
三、严重有合并症的病例可短期应用皮质激素
四、氯喹对严重病例有效
[预后]
[预防]
目前尚无有效预防措施。急性期患者应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。疫苗尚在研制中。
参考资料：
何谓传染性单核细胞增多症？
本病为影响血细胞的病毒性疾病。该病毒属疱疹病毒类，称为E－B病毒。
如何感染？
经密切的个人接触，如接吻时通过唾液而传播。许多人一生中曾接触该病毒，但很少发病。在美国，此病更常见于高中或大学年龄的年青人。
有那些症状？
发热、咽痛、疲乏等症状，可持续1周至数周，颈淋巴结肿大、疼痛。曾有提示，本病的一种长期病型可能引致慢性疲乏综合症。本病罕见致死者。
症状何时出现？
通常于感染后4－6周。
传染期多长？
初次感染后，唾液及咽分泌物中发现病毒可长达1年或更久。在相当长时间内感染者仍能向他人传播病毒。
如何治疗？
无特异性治疗，最主要是休息。
如何免受感染？
避免接触感染者的唾液和鼻分泌物。
不与感染者共用个人卫生用具，如牙刷、毛巾等，经常洗手，保持良好的卫生习惯。
传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis） ……
传染性单核细胞增多症是由EB（Epstein-Barr virus）病毒引起的一种急性网状内皮系统增生性传染病，其临床特征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大、周围血中出现大量的异常淋巴细胞，病程常具自限性，预后良好。本病以秋冬多发，多见于小儿及青少年，16-30岁的青年患者居多，35岁以上则很少见。本病属于中医“温病”、“风温”范畴。
病原体及流行病学：
EB病毒为DNA病毒，180-200nm，该病毒具膜壳、膜、早期、补体结合、病毒相关核抗原等五种抗原。病毒携带者和病人是传染源。主要经口、密切接触传染。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，继而进入血循环中产生病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。 诊断：
1. 临床表现：
潜伏期小儿为4-15天，青少年约30天。起病可急可缓。
典型表现有：
发热：轻重不一，热型不定，多在39℃左右，持续1-3周，逐渐下降。
淋巴结肿大：颈前颈后淋巴结不粘连，不化脓、压痛不明显、消退甚慢，可达数周至数月之久。
咽峡炎：扁桃体充血、肿大，部分患者扁桃体上有灰白色假膜。
肝、脾肿大：多数为轻度肿大，少数患者脾及肝可明显肿大，且有压痛。3/4的患者可有肝功能损害。临床可出现类似其他病毒性肝炎的一切表现，但出现肝昏迷者极少。
皮疹：约10-15%的患者可有皮疹，多呈斑丘疹，也有水疱样或荨麻疹样皮疹，出疹时间在本病的4-10天。
其他系统症状：婴幼儿可发生支气管肺炎、心肌炎、心包炎、无菌性脑膜炎、多发生神经根炎、以及脑、脑膜、脊髓、颅神经与周围神经受损的表现。少数人发生血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血，以及肾脏受损。本病病程较长，尤其年长儿、成年人或重要脏器受损的患者可迁延很久。
2. 实验室检查：
血象：早期（病程3天以内）白细胞正常或略低，中性粒细胞增加，病程4-5天，白细胞总数呈轻至中度增加，单核细胞及淋巴细胞逐渐增加，病程7-10天可达70-90%，出现特征性异常淋巴细胞，呈泡沫型、大淋巴细胞型、幼稚型。
血清嗜异性凝集反应：血清中出现IgM抗体，能凝集绵羊红细胞，血清稀度在1：40以上为阳性。多数在2-3周达高峰，数月消失，病程5月以上即呈阴性。5岁以下小儿抗体出现较晚，甚至不出现。
其他抗体：被EB病毒感染的细胞上有以下几种病毒抗原，包括包括病毒衣壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）。故在感染早期80%患者可检出EA抗体、97%患者可检出特异性IgM?/FONT>VCA抗体，均于恢期后消失EBNA抗体在恢复期中出现者说明是新感染，如在早期已出现表示感染早已存在。
其他检查：肝功能多异常，骨髓检查可除外血液病，有神经系统损害可检查脑脊液。
中医病因病机分析：
中医学认为本病的病因为温毒。温毒从鼻而入，先在咽喉部孳生繁殖，可见邪侵肺卫的恶寒发热、咽痛、咳嗽、多汗等卫表证候。温毒继而沿少阳经脉内侵，引起气滞血瘀，经脉失和，运行不畅，兼感疫热，终致凝聚，使淋巴结、肝脾肿大。热毒侵及肝胆，薰蒸胆汁外溢，则身目黄染。偶而犯及心肝，则见壮热、神昏、肢厥等。
鉴别诊断：
1.甲型病毒性肝炎：全身困乏与食欲不振显著，有黄疸病人多为“热退见黄”，轻度淋巴细胞增多仅见于黄疸前期或早期，肝功异常率高，而嗜异性凝聚试验阴性。
2.链环菌性扁桃体炎：咽痛显著，扁桃体表面有白色点状渗出物，白细胞与中性粒细胞显著增高，青霉素G治疗效果好。
3.巨细胞包涵体病毒感染：主要见于婴幼儿、新生儿特别是早产儿。重症者侵犯脏器广泛，如呼吸道、肝、胃、肠、肾、皮肤等。尿沉渣脱落的肾小管上皮细胞可见核内包涵体。胃洗出液、脑脊液组织活检可发现包涵体巨细胞。此外，还可进行病毒分离及测定血清中的特异性抗体。
4.弓形体病：先天性弓形体病严重者可引起全身感染及中毒表现，可侵犯多数脏器，表现发热、贫血、肝、脾、淋巴结、心脏、神经、眼部病变，预后不良。后天性弓形体闰侵犯淋巴系统，少数可累及脑、心肌、心包、肺、肝、肾等而出现全身症状。便病变较轻，预后较好。 现代医学治疗：
本病尚无特效疗法。
并发肝炎的患者宜卧床休息，饮食清淡而富于营养。可用青霉素G预防细菌感染，疗程7-10日。
咽喉肿痛严重，以及并发中枢神经系统损伤、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心包炎、心肌炎等，可酌用肾上腺皮质激素。
本病应用氨基苄青霉素后往往有过敏反应，皮疹发生率可达80%左右，应避免使用。 中医辨证分型治疗：
1.邪在卫表：
症状：发热恶寒，咽红疼痛，颈有肿核，舌红，苔白，脉浮数。
治法：清热解毒。
方药：银翘散加减。
银花15克，连翘12克，薄荷6克，牛蒡子12克，桔梗12克，山豆根12克，浙贝母12克，赤芍10克，竹叶12克，板兰根15克，金钱草15克，甘草9克。
水煎服，每日1剂。
2.邪毒蕴结：
症状：壮热头痛，咽红肿痛，颈侧肿结疼痛，两胁癥结疼痛，舌红，苔黄，脉滑数。
治法：解毒散结。
方药：普济消毒饮加减。
板兰根20克，黄芩10克，黄连10克，连翘12克，玄参12克，马勃10克，僵蚕10克，三棱10克，莪术10克，牛蒡子12克，贝母12克，丹参15克。
水煎服，每日1剂。
3.邪侵肝胆：
症状：发热纳呆，两胁胀痛，身目俱黄，淋巴结与肝脾肿大，舌红，苔黄腻，脉滑弦数。
治法：解毒利胆。
方药：茵陈蒿汤加减。
茵陈30克，栀子12克，大黄12克，板兰根15克，蒲公英15克，连翘10克，柴胡9克，赤芍12克，黄芪15克，金钱草15克，竹茹12克。
水煎服，每日1剂。