肠腺病毒胃肠炎
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
[病原学]
[流行病学]
[临床表现]
[诊断]
[治疗]
[预后]
[预防]
参考资料：
肠腺病毒是婴幼儿腹泻的重要病原体。属于普通腺病毒的40、41血清型，外形与普通腺病毒相同，为直径70～80nm的双链DNA病毒，主要侵犯婴幼儿，通过人与人的接触传播，也可经粪—口途径及呼吸道传播。
本病无明显季节性，夏秋季略多。可呈暴发流行。
临床表现为较重的腹泻，稀水样便，每日3～30次不等。常有呼吸道症状。如咽炎、鼻炎、咳嗽等，发热及呕吐较轻，可有不同程度的脱水征。病程8～12天。多数患儿病后5～7个月内对蔗糖不耐受，并可伴有吸收不良。
诊断根据免疫电镜检测粪便中肠腺病毒颗粒或用免疫荧光法等检测粪便中肠腺病毒抗原。
病毒性腹泻诊断与治疗
雷秉钧
--------------------------------------------------------------------------------
华西医科大学附属第一医院传染病科 四川省成都市 610041
项目负责人 雷秉钧
Tel: 0086-28-5422636
收稿日期 2001-06-13 接受日期 2001-06-28
主题词 腹泻/诊断；腹泻/治疗；病毒性疾病/诊断；病毒性疾病/治疗
雷秉钧. 病毒性腹泻诊断与治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(8)：938-940
0 引言
腹泻是最常见的内科急症，感染是引起腹泻最主要的原因，其病原包括细菌、寄生虫、病毒三大类，并以食物及水源污染为主要传播方式［1］. 不同地区不同年龄感染性腹泻的病因有较大差异. 成人腹泻患者的监测发现，由细菌引起的腹泻约占50％以上，病毒所致者不足10％. 但在年幼儿童中，由病毒引起的腹泻约占1／3，明显高于细菌和寄生虫. 随着诊断技术的进步，已成功地从更多的腹泻患者大便中，分离出致病的细菌和病毒，亦可通过分子生物学检测技术确定病毒及其相应抗原的存在. 现就几种常见的引起腹泻的病毒诊治进展简述如下：
1 轮状病毒腹泻（rotavirus diarrhea）
轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体，主要感染6月龄至2岁的婴幼儿. 6月龄以下婴儿因获得母体被动免疫较少发病. 在第三世界监测腹泻儿童病原分离情况， 轮状病毒占首位（23％），其次是志贺菌（13％）和空肠弯曲菌（12％）. 但瑞典成人腹 泻患者病原监测结果，轮状病毒仅占3％，而50％以上是各种致病菌［2］. 轮状病 毒属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内向外呈放射状排列，形如车轮而得名，其基因组由11个片段组成，其中编码病毒主要抗原的基因片段有3个，分别为基因片段6，8（或9），4，编码产物为VP6，VP7，VP4. VP6为病毒核心蛋白，能将轮状病毒分为A，B，C， D，E五组，人类感染的仅为A，B，C组. VP7为外膜糖蛋白，为轮状病毒抗原血清分型的依据，一般以1，2，3，4型最常见. 近年世界各国对轮状病毒血清型监测的结果均一致显示1，2，3，4型为主. 这对疫苗的研制十分重要. VP4为另一种外膜蛋白，亦可根 据其抗原性进行独立的血清分型. VP4用于对A组轮状病毒分型，亦可分为1A，1B，2，3，4等血清型. A组轮状病毒为年幼儿童腹泻主要病因. B组轮状病毒首先由我国确定并在北 方城市成人腹泻患者中分离而得，新近印度亦报道分离出引起腹泻的B组轮状病毒. 而C组轮状病毒主要引起世界各地散发的儿童腹泻. 轮状病毒主要经粪-口途径传播，感染者的大便中含有大量轮状病毒. 病毒对外界环境有 较强的抵抗力，近年报道其在院内感染中可引起流行. 在发达国家，寒冷的冬春季亦同样 流行，曾怀疑病毒是否可通过呼吸道传播，但未获证实［3］. 轮状病毒感染主要引 起水样腹泻，液体及电解质丢失引起机体脱水，严重者可因脱水酸中毒死亡. 诊断则主要 靠在大便中用电镜直接检出特殊形态的轮状病毒颗粒，但电镜检查一般只能用于研究. 现已建立从大便抽提液中直接检测轮状病毒抗原的多种方法，或应用聚丙烯胺凝胶电泳检测 大便提取物中病毒的RNA. 近年则已成功建立核酸杂交和逆转录聚合酶链反应技术检查大便提取物，并可进行血清型的鉴定.轮状病毒腹泻的治疗为症状性的，主要为补液和电解质平衡. WHO倡导的口服补液盐，在发展中国家婴幼儿腹泻治疗中发挥了重大作用. 较新的治疗包括用免疫牛的含轮状病毒抗体的奶饲养婴幼儿，或对有免疫缺陷的儿童注射丙种球蛋白，其疗效尚待评价. 对轮状病毒结构 和抗原表位的认识已有可能发展相应疫苗，已有数种轮状病毒基因片段重组疫苗进入现场试 用，预计尚需较长时间才能广泛使用.
2 肠腺病毒腹泻（enteric adenovirus diarrhea）
腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒. 可根据其病毒结构多肽、血凝特性、DNA同源性等分为A～F6个亚属，47个血清型. 能引起人类腹泻者仅为F组的40和41型，主要感染两岁以下儿童. 在世界各地报道的儿童腹泻病例中，肠腺病毒占2％～22％，仅次于轮状病毒，占病毒腹泻病原第2位. 肠腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染，潜伏期较其他病毒性腹泻稍长，临床症状亦较轻. 除发热、呕吐和水样腹泻外，一般没有腺病毒感染的眼结膜及呼吸道症状. 我国台湾地区报道肠腺病毒40及41型引起年幼儿童严重急性腹泻. 发病无季节性，多数（76.6％）为＜2岁儿童. 临床表现水泻（72.2％），其中20％大便可有脓血，伴发热及轻度脱水，为儿童急性胃肠炎重要的病原之一［4］. 诊断主要依据电镜直接查找病毒。新的诊断方法有从粪便抽提病毒DNA，进一步作探针杂交或序列分析. 另已发展针对腺病毒40及41型的单克隆抗体，建立了对粪便进行免疫检测的方法. 肠腺病毒感染后常获一定的免疫力，因而重复感染较少见. 尚未见有研制疫苗的报道.
3 诺瓦克病毒腹泻（norwalk virus diarrhea）
诺瓦克病毒属一种小圆形病毒，由于其培养困难，形态上相似，经过细微的形态学、分子生物学、结合临床及免疫学研究现将这类小圆病毒分为4类：诺瓦克及诺瓦克样病毒、嵌杯状病毒、星状病毒和缺乏特征的一组小圆病毒. 后一种除形态上缺乏特征，亦因与临床腹泻的关系不明，尚待进一步研究. 诺瓦克病毒电镜下呈羽毛状外表面，核心为单股RNA，现已确定其基因蛋白编码区及其抗原特性，为诊断试剂的研制打下了基础. 诺瓦克病毒可在旅游地、学校引起流行，近年亦报道可在医院病房引起院内感染流行. 其主要传播方式为污染食物和水源引起，流行无季节性，主要感染者为年长儿童和成人，婴幼儿较少见. 诺瓦克病毒常由其引起流行的地区或地名而命名，并将这种不同地区流行的，在生物学和免疫学上与诺瓦克病毒相似的病毒，统称为诺瓦克样病毒(norwalk-like virus). 近年西班牙及美国均报道因受诺瓦克样病毒污染食物而引起的急性胃肠炎暴发流行［5］. 巴西通过对儿童血清流行病学监测发现，在13～24月龄儿童中血清感染阳转率上升最快，至4岁时血清感染率已高达71％，但血清阳转并不伴有胃肠炎症状. 提示诺瓦克病 毒对食物的污染仍很严重.诺瓦克病毒感染的临床表现与其他病毒性胃肠炎相似，潜伏期12h～48h，主要症状 为呕吐和腹泻. 诊断可用酶联免疫法（ELISA）或放免法（EIA）检测大便中的病毒抗原或血清中的相应抗体. 由于以成人感染为主，临床症状大多较轻，预后好，处理仍为对症纠正失水和电解质酸碱平衡. 迄今尚无疫苗，故预防主要为注意饮食和饮水卫生.
4 嵌杯状病毒腹泻（calicivirus diarrhea）
迄今对嵌杯状病毒认识尚较少. 近年智利已报道其为儿童散发性急性腹泻的重要病原之一. 在流行监测中，约占腹泻病例的3％. 在电镜下可见病毒表面呈杯状凹入或内陷，形成特 殊的形态而得名. 病毒核心为单链RNA，能用免疫电镜检查与诺瓦克病毒相区分. 但两者亦有一定的交叉免疫反应.嵌杯状病毒的临床与其他病毒性腹泻无法区别. 其流行多发生在学校或孤儿院. 儿童时期感染发展的抗体可持续到成人，并具有一定的免疫保护作用，此点与其他腹泻病毒不同. 诊断除电镜外已发展免疫检测方法，可从粪便中直接检测病毒抗原. 治疗和预防亦与其他病毒腹泻相同.
5 星状病毒腹泻（astovirus diarrhea）
星状病毒表面亦具有5～6个星状结构，但无杯状凹陷与嵌杯状病毒不同. 核心为单股RNA ，其3种主要结构蛋白形态和免疫特点均可与其他腹泻病毒区别. 近年有较多有关星状病 毒分子流行病学的调查报道，提示其主要感染0～1岁婴幼儿，至6岁时多数儿童已被感染过［6］. 而确诊为星状病毒感染的腹泻儿童，约40％发生于＞1岁幼儿. 其传播亦为食物及水源污染，经粪-口途径受染. 临床表现主要为水样腹泻，部分患儿可明显脱水. 亦可部分儿童感染后无临床症状. 成人病例主要出现在养老院中的老年人群. 电镜检查大便中病毒颗粒是唯一的诊断方法. 近年相继在美国和日本流行病学调查，确定以血清Ⅰ型占绝大多数. 已建立群特异单克隆抗体检测大便中病毒抗原，但尚无法进行分 型. 星状病毒疫苗正在研制中，预计应在较早年龄接种意义更大. 现有发病仅限于儿童及 老年人，估计成人可能得到抗体保护.病毒性腹泻的临床表现对病因诊断没有帮助，虽在成人腹泻中所占比例较小，但在婴幼儿腹 泻中，却是最重要的病因［7］. 现有诊断方法用于临床常规诊断尚有一定困难， 因此对病毒性腹泻的诊断应重视首先排除细菌及寄生虫性感染，特别亦要注意合并感染问题 ［8］. 病毒性腹泻的治疗相对较简单和一致，主要为水、电解质补充. 其预防则主要依靠食品及饮水卫生. 更积极的预防策略则为发展相应的疫苗.
6 参考文献
1 雷秉钧. 病毒性腹泻的研究进展. 临床内科杂志, 1996；13：9-11
2 Katyal R, Rana SV, Singh K. Rotavirus infections. Acta Virol, 2000；44：283-288
3 Hoshino Y, Kapikian AZ. Rotavirus serotypes: classfication and importance in epidemiology, immunity, and vaccine development.
J Health Popul Nutr， 2000；18:5-14
4 Lin HC, Kao CL, Lu CY. Enteric adenovirus infection in children in Taipei. J Microbiol Immun Infect, 2000；33:176-180
5 Carroll KC, Reimer L. Infectious diarrhea: pathogens and treatment. J Med Liban，2000；48:270-277
6 Walter JE, Mitchell DK. Role of astroviruses in childhood diarrhea. Curr Opin Pediatr，2000；12:275-279
7 蔡丽敏, 张长, 陈荷, 江维平, 毛文祥. 小儿急性腹泻病的临床病原研究. 新消化病学杂志, 1997;5:383-384
8 聂青和主编. 感染性腹泻病. 第１版. 北京：人民卫生出版社，2000：229-241
何谓其它病毒性胃肠炎
三、其它病毒性胃肠炎
（一）肠腺病毒胃肠炎 肠腺病毒是婴幼儿腹泻的重要病原体。属于普通腺病毒的40、41血清型，外形与普通腺病毒相同，为直径70～80nm的双链DNA病毒，主要侵犯婴幼儿，通过人与人的接触传播，也可经粪—口途径及呼吸道传播。本病无明显季节性，夏秋季略多。可呈暴发流行。临床表现为较重的腹泻，稀水样便，每日3～30次不等。常有呼吸道症状。如咽炎、鼻炎、咳嗽等，发热及呕吐较轻，可有不同程度的脱水征。病程8～12天。多数患儿病后5～7个月内对蔗糖不耐受，并可伴有吸收不良。诊断根据免疫电镜检测粪便中肠腺病毒颗粒或用免疫荧光法等检测粪便中肠腺病毒抗原。
（二）星状病毒胃肠炎 星状病毒为一种直径28～30nm的球形病毒颗粒，表面有5～6个星芒状突起。在健康成人、儿童及婴幼儿粪便均可查见此种病毒。目前认为当星状病毒在肠道内大量繁殖时引起胃肠炎。本病无明显季节性，一般为散发性，但也可呈暴发流行，无症状而携带病毒的乳儿可引起托儿所哺乳班幼儿胃肠炎的暴发流行。发病以婴儿为多，临床表现类似于轮状病毒胃肠炎，但症状较轻。诊断主要根据大便接种人胚肾细胞培养后免疫电镜或免疫荧光检查结果。
（三）肠道病毒胃肠炎 肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒共71个血清型。肠道病毒胃肠炎并不多见，主要由埃可病毒2，3，6～9，11～14，18～20，22～24型及柯萨奇病毒A组4型、B组3、4型引起。冬夏季均可发生。婴幼儿易感，并可在产婴室、托儿所及家庭内引起流行。主要通过日常生活接触经口感染。临床表现为乏力、畏寒、低热、腹泻稀水便，混有少量粘液，无脓血，日排便在10次以内。呕吐较频，有时可伴有腹痛及肌肉疼痛。通常于发病后24小时左右症状好转。确定诊断应根据病毒分离及血清学检查。
（四）冠状病毒胃肠炎 冠状病毒为球形RNA病毒，直径120～230nm。病毒颗粒表面围有花瓣样突起。本病毒广泛存在于鸟类及哺乳类动物，在非细菌性胃肠炎患者粪便中亦发现了一种冠状病毒样颗粒。成人及小儿均可罹患本病，临床表现为慢性持续性腹泻及吸收不良。
何谓诺沃克类病毒胃肠炎
二、诺沃克类病毒胃肠炎
[病原学]
诺沃克类病毒为一组属于微小病毒的病原体，诺沃克病毒为本组病毒的原型，系1972年经免疫电镜在美国俄亥俄洲诺沃克（Norwalk）城胃肠炎患者粪便中发现。其后在世界其它地区又相继发现了多种类似病毒，多按发现时的地区而命名，如夏威夷病毒，蒙哥马利病毒、马林病毒、雪山病毒等，统称为诺沃克类病毒。直径25～32nm，圆形，无包膜，似属于DNA病毒。仅人和猩猩易感，体外细胞与组织培养尚未成功。本组病毒抵抗力较强，耐乙醚、酸及热，60℃30分钟不能完全灭活。
[流行病学]
（一）传染源 主要是急性期病人，感染后粪便排毒时间短暂，一般不超过72小时。
（二）传播途径 以粪—口途径为主，如水源、食物被污染，可造成暴发流行。
（三）易感人群 人群普遍易感，但以大龄儿童及成人发病率最高。感染后免疫力短暂。
（四）流行特征 本病广泛分布于世界各地。我国亦有流行的报道。全年均可发病，但以秋冬季春季多见。
[发病机理和病理变化]
诺沃克类病毒主要引起十二指肠及空肠粘膜的可逆性病变，绒毛上皮变性，绒毛增宽变短，腺窝增生，固有层单核细胞浸润，病变通常在2周内恢复。
本组病毒引起腹泻和呕吐的确切机理尚不清楚。可能由于小肠粘膜上皮细胞刷状缘多种酶的活力受抑而引起消化不良及肠腔渗透压增加。但与肠粘膜腺苷环化酶水平无关。
[临床表现]
潜伏期一般24～48小时。起病突然，以轻重不等的呕吐或腹泻为主要表现。可单有呕吐或腹泻，亦可先吐后泻。腹泻为黄色稀水便，日数次至十数次不等，无脓血与粘液。可伴有低热、头痛、肌痛、乏力及食欲减退。病程自限，一般为2～3天，恢复后无后遗症。
[诊断]
（一）流行病学 主要了解接触史，发病季节，所在地区有无类似疾病流行；
（二）临床表现 病程短暂的水样腹泻及呕吐；
（三）实验室检查
1．外周血白细胞大多数正常或稍高，亦有少数白细胞计数降低。
2．粪便检查 大便镜检多无异常，培养无致病菌生长。
3．特异性诊断实验（1）取发病后24～48小时大便作免疫电镜检查，可见病毒颗粒；（2）用固相放射免疫法检测急性期粪便滤液中的病毒抗原；（3）用放射免疫法等方法测定血清特异性抗体，双份血清抗体效价显著上升者则有助诊断。
[鉴别诊断]
本病与细菌性、寄生虫性腹泻不难鉴别；与其它病毒性胃肠炎的鉴别主要根据特异性诊断实验。
如何治疗：
[治疗]
以对症支持治疗为主。参见“轮状病毒胃肠炎”节。
[预防]
加强患者的管理。注意饮食卫生和个人卫生。防止水源污染。疫苗尚在研制之中。