直肠
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肛门直肠解剖
1.肛管
肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约3—4cm，为解剖性肛管。有人将肛管上界扩展至齿线以上1．5cm，即肛管直肠环平面，称外科性肛管，一般少用。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道；后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。
齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线(或称梳状线)，为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处，故齿线上、下的血管，神经及淋巴来源都不同，其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下：①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回留至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。②齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。
齿线以上的粘膜，由于括约肌收缩。出现6-10个纵行条状皱襞，长约1—2cm，称直肠柱(肛柱)，此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。
各直肠柱下端之间，借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约3—5mm，底部有肛腺的开口。肛瓣下方有2—8个三角形乳头状突起，称肛乳头。肛瓣受撕裂，可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有4—8个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在粘膜下有一管状部分，称肛腺管，肛腺管在粘膜下层分成葡萄状支管，2／3肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层、极少数可进入外括约肌、甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染的入口，少数也是发生腺癌的部位。
白线位于齿线和肛缘之间，直肠指诊时可摸到一沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处，一般看不到，只能摸到，故白线一词不太确切，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。
2．直肠
直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。直肠上端的大小似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲，当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖；中1／3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下1／3全部位于腹膜外，故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，因此，有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。
3．肛管、直肠肌肉
有两种功能不同的肌肉，一为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。
(1)肛管内括约肌：直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌。其功能：①未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。②排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。③主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌，耻骨直肠肌)的作用。④可充分松弛，保证肛管足够扩张。
(2)肛管外括约肌：被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部是环形肌束，位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前围绕肛管，止于会阴体，与尾骨相连部分形成坚强韧带，称肛尾韧带。深部位于浅部上方，是环状肌束，与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管，排便时舒张，帮助排便；排便后又立即使肛管闭合。近年来Shafik认为肛管外括约肌的组成像三个U形环：顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌中间环是外括约肌浅部，底环是外括约肌皮下部，当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便。
(3)联合纵肌：由三层组成，内层是直肠纵肌的延长，中层是肛提肌悬带，外层是外括约肌顶环的延长。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔。其功能：①固定肛管：联合纵肌层属肛管各部的中轴，似肛管的骨架，借其丰富的放射状的纤维，将肛管各部包括内、外括约肌联系在—起，形成一个功能整体。这些纵肌纤维，不仅固定括约肌，还通过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌上于齿线附近的粘膜，因而对防止直肠粘膜脱垂和内痔脱出起一定作用。②协助括约功能：联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能，是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，借弹性网的弹力作用，使肛门张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。
(4)肛提肌：肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，呈漏斗形，对于承托盆腔内脏、帮助排便，括约肛管有重要作用。特别是耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。
(5)肛管直肠环：由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指诊时可清楚们到。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断，可致肛门失禁。
4.肛管、直肠周围间隙
即外科解剖间隙，因其间含脂肪结缔组织，极易感染，形成脓肿。在肛提肌以下的有：①肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈及周围皮肤之间，左右两侧可在肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。②坐骨宜肠间隙(也称坐骨肛管间隙)，在肛管两侧，位于肛提肌之下，坐骨肛管横膈之上，左右各一，可在肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)。在肛提肌以上的有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。②直肠后间隙，在直肠与骶骨间也在肛提肌之上，与两侧骨盆直肠间隙相通。
5．肛管、直肠的血管、淋巴和神经
(1)动脉：肛管直肠动脉的供应来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支：①直肠上动脉是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十二指肠第三段下方的腹主动脉前壁，在进入乙状结肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时，须将十二指肠向上推开和显露左输尿管，以免误伤。②直肠下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左有各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿线上下相吻合。③肛门动脉由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。④骶中动脉由腹主动脉分叉处的后壁分出，紧靠骶能骨前面下行，供应直肠下端的后壁。
(2)静脉：有两个静脉丛：①痔内静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张成痔。由痔内静脉丛发生的痔，称内痔。②痔外静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔。
(3)淋巴：肛管直肠的淋巴引流以齿线为界，分上、下两组。上组在齿线以上，引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙，伴随肛管血管到达髂内淋巴结。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相交通，因此，直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。
(4)神经：肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，导致绝育。骶部副交感神经由第2-4骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要注意避免损伤。
肛门直肠生理
肛门主要功能是排便。直肠无消化功能,只有少量吸收、分泌和排泄作用。
(一)粪便的形成
食物在胃和小肠内进行消化、主要是各种消化酶的作用。结肠不产生酶，只有细菌起消化作用。结肠内有多种细菌，大肠杆菌70％，厌氧杆菌20％，还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳杆菌、芽胞和酵母。另有极少原生动物和螺旋体。肠细菌的重要作用是能产生生理需要的物质，如食物缺乏维生素时可在肠内合成维生素K、维生素B1、B2、维生素H、维生素B12、B6、蔚酸，叶酸和消旋泛酸。也能产生吲哚、粪臭素、硫化氢使粪有臭味。如长期用抗生素则
不易合成维生素而不能吸收，引起维生素缺乏症。食糜通过回盲瓣到盲肠每24小时约500~1000毫升。主要在右半结肠吸收，主要吸收水和钠，每日能吸收460毫当量的钠和350~2000毫升水。也吸收少量钾、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、胆酸和药物。直肠也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和药物。肠功能障碍、肠炎和感染时可影响吸收。腹泻时肠蠕动增强，吸收减少，严重时可丢失大量维生素、水和电解质。如果正常则在乙状结肠内形成粪便，等待排出。
粪便的形成与食物无重要关系，禁食和正常喂养的动物粪便无显著区别，只是粪量减少。粪便组成都一样。含有食物中不消化的纤维素、结缔组织、上消化道的分泌物，如粘液、胆色素、粘蛋白、消化液、消化道粘膜脱落的残片，上皮细胞和细菌。如不吃蔬菜和粗糙谷类粪便组成常是一致的，即65％水分，35％固体。固体部分细菌最多可达50％，但大半细菌排出时己死亡。另外2~30％是含氮物质，10~20％是无机盐(钙、铁、镁)。脂肪占10~20％，有2种，分解的脂肪是食物末被吸收的，中性脂肪由细菌和上皮残片而来的。另有胆固醇、嘌呤基和少量维生素。正常粪便是圆柱形，长10~20厘米，直径2~4厘米，重100~200克。食用蛋白质的粪便为棕黄色或黄色，有臭味，硬而成块，含有很多革兰氏阳性细菌。食用碳水化物的粪便为棕绿色、恶臭味、软或半液体状、酸性、含有很多革兰氏阴性细菌。正常粪便稍有棕色，这是因有粪胆素和尿胆素，粪便颜色因食物而不同，某些药物可改变颜色。正常便为硷性，其高低与在结肠存留时间长短成正比。稀便是酸性可刺激肛门周围皮肤而疼痛。食用辣椒或饮酒可引起肛门直肠反应性充血使痔疮急性发作。
结肠内气体约100毫升，60％氮、10％二氧化碳、25％甲烷、5％硫化氢和少量氧气。气味因食物和气体组成而不同，如硫化氢过多可引起硫血红蛋白血症，出现紫绀为肠源性紫绀。这些气体的来源，主要是随饮食和呼吸吞入的空气，占70％。另外是细菌对碳水化物发酵而产生的，豆类、白菜、葱头产气较多。细菌发酵产生的气体，有的能燃烧，氢高达20.9％、甲烷7.2％，电灼时可引起爆炸应注意。肠内气体可使结肠轻度膨胀，帮助蠕动，气体越多肠越活
动，腹内有微细的噼啪肠鸣。气体过多使肠壁扩张，牵拉神经从而致疼痛。继续扩张可使肠壁血管受压妨碍吸收进一步胀气，形成恶性循环。肠气向上打嗝由食管排出，向下由肛门排出，在肠内吸收到血循环内而感结直肠粘膜内有杯状细胞，分泌硷性粘液保护粘膜，滑润粪便，帮助排便。越是远段分泌越多，直肠分泌量就更多。化学和机械性刺激可增加粘液分泌，如直肠绒毛乳头状瘤，常排出大量粘液。肛腺也分泌腺液潴留于肛窦内，当排便时被挤出滑润粪便以利排出。有的细胞分泌激素如血管活性肠肽，能刺激肠液分泌，松弛肠肌。
(三)排便
粪便形成后，由于结肠蠕动使各部结肠收缩，将粪便推向远段结肠，这种蠕动常由肝曲开始，每日2~3次，以每分钟1~2厘米的速度向前推进到左半结肠，到乙状结肠贮留。但在进食后或早晨起床后由于胃结肠反射或体位反射而引起结肠总蠕动，以每小时10厘米的速度推进，如乙状结肠内存有粪便可使粪便进入直肠内，蓄积足够数量时(约300克左右)对肠壁产生一定压力时则引起排便反射。
排便反射是一个复杂的综合动作，它包括不随意的低级反射和随意的高级反射活动。通常直肠是空虚的。当粪便充满直肠刺激肠壁感受器，发出冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。如环境许可，大脑皮层即发出冲动使排便中枢兴奋增强，产生排使反射，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，隔肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外。如环境不允许，则由腹下神经和阴部神经传出冲动，随意收缩肛管外括约肌，制止粪便排出。外括约肌的紧缩力比内括约肌大30％一60％，因而能制止粪便由肛门排出，这可拮抗排便反射，经过一段时间，直肠内粪便又返回乙状结肠或降结肠，这种结肠逆蠕动是一种保护性抑制。但若经常抑制便意，则可使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去其敏感性，对排粪感失灵，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多的吸收而变干硬，产生排便困难，这是引起便秘的原因之一。排便是可以随意志而延滞的，所以应当而且能够养成定时排便习惯。当人们早晨起床产生的起立反射，和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。因此，早上或早饭后定时排便符合生理要求，这对预防肛管直肠疾患是有很大的意义。应该形成起床后或饭后排便的正常反射，除非环境不允许，就不应当有意识地抑制排便。当排便反射弧的某个环节被破坏，如切除齿线上4~5厘米肠段，腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生大便失禁。
(四)免疫功能
肠粘膜表面广泛地被覆着免疫球蛋白，直肠粘膜内有免疫活性物质，两者组成了体液免疫和细胞免疫体系。肠道分泌液中的免疫球蛋白，是直肠粘膜局部抗感染的重要物质，特别是肛管周围组织具有对抗肠内细菌的特殊免疫机构，即肛管自移行上皮至复层扁平上皮内，有散在的梭形分泌细胞(IgA)。发炎时，IgA分泌亢进。故肛门手术一般不会发炎。
什么叫直肠瓣,它具有什么作用?
乙状结肠移行至直肠逐渐失去结肠的特征,继后直肠腔显著扩大部分称为直肠壶腹。在壶腹内大多有3条螺旋形半月状的粘膜皱襞,称直肠瓣。直肠瓣由粘膜、环肌和纵肌共同构成,向腔内突入。最上的直肠瓣位于直肠、乙状结肠交界部,距肛门约11.1cm,位于直肠的左壁或右壁上,偶尔该瓣可环绕肠腔1周。中间一条是3个瓣中最大的一条,其位置较固定,距肛门8.5～9.6cm,相当于腹膜反折平面,该瓣内部环肌较发达,位于直肠壶腹稍上方的前后侧壁。最下一个瓣位于中瓣的稍下方,位置最不稳定,一般位于直肠的左侧壁,距肛缘约6.2cm,当直肠充盈时,该瓣常可消失,而排空时较显著,直肠检查时,可触及此瓣,易误认为新生物。直肠瓣有使粪块回旋下行、使粪便压力均等和使粪块得到支持的作用。
什么叫直肠柱?
直肠柱也叫肛柱,为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞,有6～10条,长1～2cm,宽0.3～0.6cm,儿童比较明显。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果,当直肠扩张时此柱可消失,各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著,尤其是左壁、右后、右前壁最明显,柱内静脉曲张时,常在以上三处发生原发性内痔,亦称母痔区。
什么叫肛瓣和肛窦?
各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣,有6～12个。肛瓣是比较厚的角化上皮,当大便干燥时,肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。
直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦,又称肛隐窝,有6～12个。此窦开口向上,窦底有肛门腺的开口,深度一般0.3～0.5cm,窦内储存有粘液,有润滑排便作用。由于该处常存有粪屑杂质, 容易发生感染,引起隐窝炎,隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。据统计,45%的人此窦较深大,17 %的人小而浅,7%的人无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁和消失。
什么叫肛乳头?
肛门瓣下方的三角形黄白色乳头突起叫肛乳头,呈圆锥体或三角形,是胚胎的残余,3～8个, 平常很小,如有肛窦炎、肛瘘、肛裂、痔、便秘和肛门瘙痒症时,可引起乳头增生性变大,脱出肛门外,形成乳头炎或乳头肥大,有的可呈乳头瘤状。
什么叫肛腺?
肛腺是连接肛隐窝内下方的腺体,与肛隐窝相通。连接肛隐窝与肛腺的管状部分叫肛门腺导管。不是每个肛隐窝都通往肛腺,一般半数有肛腺,半数没有。肛腺的形态、数目和结构分布个体差异很大,成人约4～10个,新生儿多达50个。肛门腺导管和肛腺的走行弯曲多变,多数肛腺集中在肛管后部,两侧较少,前部缺如,因而临床所见肛瘘内口多位于肛管后部。五岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺主要位于齿线附近的粘膜下层,部分超过齿线。约有65%的肛门腺开口与肛门腺导管在一条垂直线上,35%的不在一条垂直线上,它们向外向下可伸延入内括约肌和联合纵肌层。肛腺的功能是分泌多糖类粘液,润滑粪便,保护肛管。
什么叫齿线,在临床上有什么意义?
肛管与直肠粘膜相结合处,有一条锯齿状的线叫齿线或梳状线。齿线距肛缘约2.5cm,位于内括约肌中部或稍低,男性平前列腺尖端,女性与会阴体齐高。齿线是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始肛门的外胚叶交界处。齿线上下组织结构、神经、血管分布、淋巴液的回流等截然不同,在临床上有重要意义。
(1)齿线以上的动脉来自直肠上动脉和直肠下动脉,其静脉为痔内静脉丛,流入门静脉系统; 齿线以下的动脉来自肛门动脉,其静脉为直肠下静脉丛,注入髂内静脉,最后入下腔静脉。齿线以上的淋巴向上回流,汇入内脏肠系膜淋巴结和髂内淋巴结;齿线以下的淋巴汇入腹股沟淋巴结。所以肿瘤转移,齿线上的向腹腔,齿线下的向大腿根部。
(2)齿线以上的神经属于植物神经系统,没有明显痛觉,故手术时是无痛区;齿线以下的神经属于脊髓神经,痛觉敏感,故外痔、肛裂非常痛,手术时是有痛区。
(3)齿线以上是直肠,肠腔内壁覆盖着粘膜;齿线以下是肛管,覆盖着皮肤。齿线以上的痔是内痔;以下的是外痔。齿线以上的息肉、肿瘤附以粘膜,多数是腺瘤;以下的肿瘤附以皮肤,称肛管癌,属皮肤癌。
(4)齿线是排便反射的诱发区,感觉灵敏。当粪便下行、抵达齿线时,齿线区的神经末梢感受器受到刺激,通过感觉神经传入大脑,反射地引起内、外括约肌舒张,提肛肌收缩,使肛管张开 ,粪便排出。
什么叫栉膜带与痔环?
栉膜是齿线与括约肌间沟之间的上皮,宽约10～15mm。1879年Dure将肛管上皮分为三部分:皮肤、中间带和粘膜带。中间带是皮肤和粘膜过度区,既无粘膜的特征,又无皮肤的特征,皮肤致密,色白光滑,对照上端的肛柱和齿状线似梳带,1896年Strond称中间带为梳状区,又称栉膜带,其间的上皮即称栉膜。近年来有人认为此带并不存在,而是痉挛的内括约肌下缘;张东铭等报告栉膜带是正常的纤维肌性环,与内括约肌结合较松,其功能同括约肌一样重要。
栉膜为单层扁平上皮,栉膜下有痔外血管丛,故栉膜呈浅蓝色,栉膜下尚有致密的结缔组织,将肛管表层紧贴于其下的肛管肌层面。由于结缔组织中,有丰富的弹力纤维和来自联合纵肌参与下组成的粘膜下肌,所以肛管富有弹性,且坚韧而柔软。当肛门内括约肌收缩时,可使栉膜呈环状隆起,由于栉膜区环状隆起高于肛管表层,特称为痔环。
什么是肛门内括约肌?
肛门内括约肌是直肠壁横肌纤维延续到肛管部增厚变宽而成,属平滑肌,受植物神经支配。
内括约肌上起肛门直肠环平面,下至括约肌间沟,包绕肛管上三分之一,高1.72±0.01cm,厚 0.48±0.004cm,下缘在肛缘上0.9±0.01cm,其下部1.5cm被外括约肌所环绕。肌束呈椭圆形,乳白色,如覆瓦状连续重叠排列。上部纤维斜向内下,中部呈水平,下部稍斜向上。在最肥厚的下端形成一条环形游离缘,指诊括约肌间沟可触及此缘。
内括约肌的作用主要是参与排便。当直肠内粪便达到一定量时,通过直肠内的压力感受器和齿状线区的排便感受器,反射性引起内括约肌舒张排出粪便。排便中止时,内括约肌收缩,可使肛管排空。排便结束后,内括约肌维持在收缩状态,保持一定的张力。
内括约肌属不随意肌,保持平滑肌特性,受到刺激容易痉挛。所以肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛,产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛,切断后不会引起排便失禁。
什么是肛门外括约肌?
肛门外括约肌起自尾骨尖背侧及肛门尾骨韧带,向前向下,在肛门后方分为二部,围绕肛管两侧到肛门前方,又合二为一向前止于会阴。外括约肌是随意肌被联合纵肌纤维穿插分割为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部一般尚可辨认,其浅部和深部没有明显分界线,不易分清, 但前者为椭圆形,后者为圆形,二者从外形上尚有区别。
(1)皮下部:在肛缘皮下,为椭圆形环状肌束,围绕肛管下部,不附于尾骨,位于肛门内括约肌的外下方,其上缘与内括约肌下缘相接,二肌之间有括约肌间沟。平均高度为0.64±0.02cm,平均厚度为0.95±0.08cm,如手术时将其切断,无肛门失禁的危险。
(2)浅部:在皮下部与深层之间,有直肠纵肌纤维使二部分离。肌束为椭圆形,起于尾骨,分为两束,在肛门内括约肌之外环绕肛管,在肛管前方又合二为一,止于会阴体。
(3)深部:在浅部外上侧,与浅部无明显界限,也是环形肌束,不附于尾骨。
外括约肌由第2、3、4骶神经的肛门神经和会阴神经支配,并有由第5骶神经及尾丛来的神经支配,对控制排便起重要作用。
提肛肌有什么作用?
提肛肌左右各一,两侧在肛管处连合成一个漏斗状的盆底,将骨盆口大部分封闭。提肛肌宽扁而薄,起于骨盆的前壁和侧壁,肌纤维向下内行,在对侧接近中线时成腱性纤维与对侧交叉, 交叉线称肛尾缝。提肛肌在人体是变异较大的肌肉,近年来一般认为由髂尾肌和耻尾肌两部分组成,耻尾肌又分为提肌板和肛门悬带二部。
(1)髂尾肌:起自坐骨棘和盆筋膜腱弓(白线)的后部,其前部肌束在肛尾缝处与对侧相续,后部肌束附着于骶骨下端,正中肌束附着于肛门和尾骨之间。
(2)耻尾肌:是提肛肌的重要部分。起于耻骨背面,盆筋膜腱弓前部,两侧肌束在肛尾缝交叉成一致密的腱膜,对盆腔脏器有坚强的支持作用,少数纤维不交叉直接附着于尾骨尖。耻尾肌纤维在靠近肛管直肠结合处时,沿肛管向下延伸,形成肛管的纵肌。耻尾肌又分为提肌板和肛门悬带两部。①提肌板:分内外两部,其内侧称为提肌脚,脚的内缘呈“U”型,圈成提肌裂隙, 并与隙内的直肠颈借裂隙韧带相连,提肌脚的后方有肛尾缝。肛尾缝在排便活动中起重要作用,因该缝如同“宽聚带”一样,提肌脚收缩时,它变窄拉长,提肌裂隙扩大,拉紧裂隙韧带,间接地开大了直肠颈内口,使直肠内粪便进入直肠颈。②肛门悬带:提肌板在提肌裂隙的周缘急转而下形成垂直方向的“肌袖”,称为“肛门悬带”。它绕直肠颈和固有的肛管,下端穿外括约肌皮下部,附着于肛周皮肤。提肌板收缩时,悬带相应地向外上方退缩、上提并扩大直肠颈和固有肛管;外括约肌皮下部被拉至内括约肌下端的外侧,肛门张开,以利排便。
提肛肌是随意肌,由第3、4骶神经支配。提肛肌是盆膈的主要部分,功能比较复杂,其功能主要由耻尾肌来体现,它的功能主要使肛管颈部扩张,并有固定肛管的作用。肛门悬带固定直肠颈于垂直位,而裂隙韧带从水平方向给予支持。当用力排便时,提肌板收缩,裂隙韧带紧张, 密闭了提肌裂隙,防止腹内压的作用。但在慢性腹内压增加并超过了上述结构的负荷极限时, 将会导致肛尾缝过度伸展,提肌裂隙扩大,提肌板下塌,裂隙韧带松弛以及肛门悬带断裂,肛管因失去了支持而发生脱垂。
耻骨直肠肌有什么作用?
耻骨直肠肌起于两侧耻骨下支背面及其邻近筋膜,向后方绕过阴道或前列腺的外侧,于肛管直肠连接处的后方,左右二肌连合成“U”型,像一吊带将直肠肛管结合部向前上方牵引,形成肛直角,对肛门起着强有力支持固定作用。其下缘与外括约肌深面紧密融合。
耻骨直肠肌是肛门括约肌群中最重要的组成部分,它将直肠颈、尿道、阴道等环抱在一起,构成这些器官的括约肌,对维持肛门自控起关键作用。耻骨直肠肌受损后,可使肛管直肠的成角形态变直,发生排便失禁和直肠脱垂。如一旦切断,就会形成完全性排便失禁,失去对干、稀便和排气的控制,使肛管向后移位,出现肛门畸形等严重后遗症。
什么是联合纵肌?
联合纵肌起于肛管直肠连接处,止于肛门外括约肌底袢上方,亦称肛管纵肌。该肌沿肛管向下,至肛门内括约肌下缘,形成中央腱。联合纵肌由直肠纵肌、耻尾肌、外括约肌底环和盆隔上下筋膜的纤维组成,分为内、中、外三层。内层属平滑肌,是直肠纵肌的直接延续;外层和中间层属横纹肌,分别来自提肌板和外括约肌尖顶袢向下延长部分。联合纵肌的下端在内括约肌下缘水平移行为中央腱,分出三束纤维隔,最后成为肛管结缔组织,将肛管的各种组织缚在一起,保持肛管位置,维持肛门功能,对排粪起重要作用。联合纵肌在排粪时收缩,使直肠颈缩短和增宽,排粪用力时支持直肠颈,防止直肠脱垂。肛门部位发生感染时,可沿这些直肠纵肌纤维蔓延,生成脓肿。
什么是直肠尾骨肌和肛门皱皮肌?
直肠尾骨肌是两条不随意肌,起于尾骨前韧带,向前附于直肠壁,与直肠下部纵肌联合。排便时有固定直肠下端作用。
肛门皱皮肌是直肠纵肌延伸到内外括约肌之间,失去了肌肉特性而成为的纤维弹性组织。有些直肠纵肌纤维穿过肛门外括约肌至肛门皮肤下的浅筋膜,部分在肛门周围形成肛门皱皮肌。肛门皱皮肌是不随意肌,有皱缩肛门皮肤的作用。
什么是肛管直肠环?
肛管直肠环是由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成的一组肌束,其中主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部。肛直环直径约2～3cm。指诊时,在直肠后方及两侧,此环形如绳索,后部比前部发达,前方比后方稍低。此环有括约肛门、维持肛门功能的作用。在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨,如在后正中将其切断,断端不能缩回,两端不能分离,因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断肛直环,必将引起肛门失禁。
直肠的结构如何?
直肠是大肠的末端,上端平第3骶骨上缘平面,与乙状结肠相连,向下沿骶尾骨屈曲,穿过盆底终于齿线,与肛管连接,长12～15cm。直肠与乙状结肠连接处最窄,向下扩大成直肠壶腹,是大肠最阔部分,下端又变狭窄,形成两头狭小,中间宽阔。
直肠上三分之一的前面及其两侧有腹膜遮盖,中三分之一仅在前面有腹膜,然后在此反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝。腹膜反折与肛门之距离约7.5cm,在女性则较低。直肠后面无腹膜遮盖。
直肠壁肌层由上到下逐渐增厚,接近肛管时尤为显著。直肠壁分为4层,最内一层称为粘膜层, 是肠腔壁;其深面为粘膜下层,直肠壁最外一层称为浆膜层,粘膜下层和浆膜层之间为直肠肌层。直肠的肌肉层是直肠壁的最厚部分,分为环肌和纵肌两层,环肌在内,纵肌在外,纵肌在直肠前后比在两侧稍厚,上连乙状结肠纵肌,下与提肛肌和内、外括约肌相连。环肌肌纤维在直肠上部较少,下部较发达,到肛管形成肛门内括约肌。
直肠前面在男性与前列腺、精囊、输精管及膀胱毗邻,在女性与阴道、子宫颈及子宫毗邻,其间借直肠膀胱筋膜相隔,由于此筋膜较厚,有防止恶性肿瘤早期蔓延作用。直肠后面有骶骨、尾骨、提肛肌、骶前静脉丛和骶前神经丛,两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经及输尿管。
直肠的主要功能是什么?
直肠的主要功能是贮存粪便、引发便意及排泄粪便。
粪便进入直肠后,直肠通过其肠壁的感受器发出冲动,冲动经神经传至大脑而引起便意和排便反射。正常人的直肠对粪便的压力刺激具有一定的阈值,当压力达到此值时,就可以引发便意。但如果经常对便意予以制止,使直肠不能及时排空,直肠长期接受粪便的压力刺激,直肠便会对这种刺激失去敏感性,因而也就不能引发便意,加之大便在大肠内停留时间过长,水分被吸收,又能加重排便困难。这是产生便秘的常见原因之一。