中医论失眠
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中医论失眠 著名中医师 王翘楚
失眠，中医谓之“不寐”，即不能入睡，或中间间断或多梦、早醒，甚者通宵不寐。一般每天睡眠时间不足6小时，连续2周以上，诊断为失眠症。轻则头晕脑胀，乏力，精神不振，学习、工作效率降低。重则头胀头痛，心慌、心烦，或急躁易怒，口干口苦，食欲减退，大便不调等多种全身症状出现。患者十分痛苦，别人常不理解，医生常不够重视。过去较习惯地认为，病人患神经衰弱，没有什么毛病，一般开点安眠药就处理了。其实，失眠并不是一种单纯性疾病，据我们近五年来的研究发现，此病发病因素较多，涉及到多种躯体疾病或精神疾病。
那么引起失眠症的因素有哪些呢？
1、体质因素：这与个人体质上存在着一种弱点有关，即本人自幼体质偏于兴奋型，精神比较敏感，遇事容易多思多虑，对某一事件总是不放心，不肯马虎。这种人一般都责任心强，对工作认真负责。但从我们医生，从医学来看，他却存在这么个弱点，就是容易患失眠症。我们把这个因素叫体质上的因素，即体质上的个体差异性。中医认为，这种对象属于体质上肝气偏旺的人，容易生气，肝气郁结，不能疏泄条达，以致易患失眠症。
2、精神心理因素：精神心理上受到某种外因的刺激或干扰，如家庭、邻居、单位同事之间遇到某些事情不愉快，或发生争吵以后，常多思多虑不解，过多担心事情的发展等，以致打乱正常的睡眠程序而发生失眠。
3、环境因素：常因住家周围环境干扰(如施工、马路边行车过多、拆迁等)，或出差、异地环境不适应，以及出国时差调整不佳等。
4、疾病因素：即其他躯体或精神疾病(较多的内脏疾病如心脑血管病、胃肠病、肝病、肾病、内分泌疾病)、肺系疾病(如慢性咽喉炎、慢支、哮喘)以及手术后(如子宫切除后)、其他精神疾病常表现的前驱症状。
5、药物因素：抗精神病药、抗抑郁药、焦虑药或安眠药，还有扩血管药、某些抗菌素、抗结核病药等也有发生严重失眠的副作用。
那么，患了失眠症，怎样康复与预防呢？
1、药物见效后，不要马上认为病情已愈，立即恢复原来紧张的工作，或又进入原来一种比较恶劣的生活或工作环境。最好要有一个相对安静的生活、工作环境，使之能巩固一个阶段，这样才有利于减少病情的复发。
2、生活要有规律。不少失眠患者长期生活没规律，每天到夜间2—3点钟才睡觉，而早上天亮到7—8点钟时才起床，因长时间生活规律打乱，就必然要失眠。这种情况经治疗后病情有所好转，千万要配合医生，改变这种违反自然界阴阳消长规律的生活方式，尽可能提早到12点钟以前，最好是10点钟以前睡觉，早上6点起床。这是最合乎自然规律的睡眠时间，中午有可能再睡一刻钟到半小时，就更好，可补充夜睡之不足，提高下午的工作效率。对自然环境的阴阳消长规律，古人云：“顺之则生，逆之则害”是有道理的。
3、饮食清淡，少食海味佳肴。特别是老年人，以及50岁以上的女同志，40岁以上的干部、经理、大富，从饮食结构来讲，要逐步注意少吃海货和美味佳看，或滋腻补品；菜看以清淡、合自己的口味为准。素菜餐餐有，鱼肉酌量有，海味偶尔有，主食除米饭外，可以加一些杂粮如大麦片、玉米等大有好处，可以降血脂，防止肥胖，缓解动脉硬化。
4、适度体力活动大有益处。“体脑并用，精神乃治”，即体力活动与脑力活动相适应，两者不能偏废，才能保持人的体格健壮和精神健康；总的来看，失眠者有的是精神活动超负荷，有的是整天多思多虑，而体力活动不足。有的人经治疗好转后，常不易巩固，其原因之一也是长期体力活动太少，精神负担太重，矛盾较多。所以，无论从治疗巩固角度来讲，都有一个如何体脑并用的问题。因为人的体力长期不用了，他的肢体功能就会逐渐衰退萎缩，以后，就会影响内脏功能和精神活动功能，往往抵抗力下降，就会多病丛生。其中失眠首先容易发生，其他疾病也会接踵而至。
5、青少年体质和精神的锻炼十分必要。现在青少年存在的普遍现象就是精神上期望值很高。特别是一些聪明的孩子，一般从学校到家庭都是一帆风顺，缺乏反面精神锻炼和教育，当他们一旦遇到什么不顺之事，受到挫折以后，心理承受力差，以致发生失眠、抑郁，甚至患精神分裂症者也不少。这部分青少年从先天体质来看，有其内在的弱点，应当加强体格锻炼和精神锻炼，不能整天泡在书堆里。同时，要有点精神上的反面事件的教育，使其逐步增加对反面事件的耐受能力，对预防失眠症或其他精神疾病的发生或巩固治疗效果均有好处。
失眠与营卫失调
失眠，又称不寐，临床上多从肝郁化火、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚等方面来辨证论治，但对于某些患者，依此法治疗，却收效甚微。笔者认为，对于失眠的病机我们还应从睡眠的基本机制上来探求。《内经》认为睡眠，即“寐”，“寐”与“寤”是人体顺应自然界昼夜变化的一种生理性调节行为，而这种调节行为主要是卫气有规律的出阳入阴、营卫协调运行的结果，因而对于失眠主要从营卫的角度来认识其发病机理，并提出了具体的治疗原则及方药。后仲景遵《内经》旨又立调和营卫之法以摄纳心神，调治不寐。笔者遵《内经》及仲景之义，拟从营卫学说的角度来论述失眠的根本病机。
1 营卫的生理功能
《灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营气、卫气都属于人体的营养物质，来源于脾胃运化所产生的水谷精微。其“清者”，即水谷精微中最清纯、最精华的部分为营气，由于其性质清柔，故能行于血脉之中，其“气从太阴出，注予阳明”，依次循十二经脉、督、任，“下注肺中，复出太阴”(《灵枢·营气篇》)。一昼一夜五十周次，营周不休，并能“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢·邪客篇》)。而“浊者”，即水谷精微中刚悍的部分为卫气，《内经》中又称为“人气”、“阳气”，由于其为“水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也”(《素问·痹论篇》)。故在外能“行于四末、分肉、皮肤之间而不休”(《灵枢·邪客篇》，在脏腑能“熏于肓膜，散于胸腹”《素问·痹论篇》)。而且卫气在人体的循行具有一定的规律，“昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏”(《灵枢·卫气行篇》)，即白天行于体表，夜晚则行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以涵养五脏之神，神安则能寐。卫气这种有规律的行阳入阴，与自然界阳气的昼夜变化相一致，正如《素问·生气通天论篇》所言：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，从而保证了人体正常的作息机制，即“气至阳而起，至阴而止”(《灵枢·营卫生会篇》)，在生理上表现为白昼目张而寤，体表温热，机能旺盛，防御外邪能力亦较强，而夜晚则脏腑安和，目瞑而寐。
营卫虽然运行途径不同，但其“阴阳相随，外内相贯”(《灵枢·卫气篇》)，“五十而复大会”，所以营卫的相互协调是保证卫气发挥正常生理功能的前提条件，“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”(《灵枢·营卫生会篇》)。
2 营卫失和与失眠
《内经》关于营卫失和导致失眠的病机主要有两方面。
2.1 邪气内扰，卫气不得入于阴
《灵枢·邪客篇》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”如前述，卫气正常的出阳入阴规律应是昼卫其外，夜安其内。但若有邪气客于人体，内扰脏腑之气，则卫气奋而抗邪于外，不能入于阴分，形成卫气浮盛于体表，脏腑之精气虚于内，神气不得内守，故而不得眠。针对此，设半夏秫米汤，半夏化浊去邪，秫米泄阳补阴，使阴阳通调，得以入眠。
2.2 营气衰少，卫气内伐
《灵枢·营卫生会篇》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”前言营卫协调，气血充盈，内助五脏之精血，则神气安和，方能静而安卧；若营气衰少，卫气不足，则营卫循行失度，昼卫气不得振奋于阳分，则精神萎靡，夜营卫不能内助五脏涵敛其神气，神气浮越，则睡卧不宁，梦多纷纭。对于此病机，《内经》虽未直接提出其治疗方药，但对于目不瞑总的治则有：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”(《灵枢·邪客篇》)。半夏秫米汤为“泻其有余”而设。仲景尊《内经》之旨，立和营补阴，调和营卫，摄纳心神之法，创桂枝加龙骨牡蛎汤治疗不寐之证。以桂枝汤调和营卫，使营卫充盈，循行有度，五脏得养；并加龙骨、牡蛎潜镇安神，使神气内敛，睡卧安宁。
由于卫气的出阳入阴，营卫循行有度是形成良好睡眠的基础，所以对于失眠的患者，不仅可通过药物调治营卫，更重要的是应通过人体自身的调节机制，即昼加强体育锻炼，振奋阳气，夜“无扰筋骨，无见雾露”(《素问·生气通天论》)，使卫气的出阳入阴形成良好的昼夜循行规律，从而使“昼精而夜瞑”。
作者简介
师建梅，女，38岁，1985年7月毕业于山西医学院中医系， 分配到山西省职工医学院工作，1995年调任山西中医学院工作至今。现任中基教研室副主任，副教授，主要承担中基、中诊、内经的教学任务。发表论文10余篇，主编教材1部，参编著作5部：《 山西名老中医经验汇编》， 山西科技出版社；《常见病的中医预防》，中医古籍出版社；《内经讲析》，中医古籍出版社；《实用中医藏象学》，中医古籍出版社；《中医防治学》(主编)中国科学技术出版社。
师建梅 刘丽坤
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中医是怎样认识“忧思”与失眠的?
所谓忧，即焦虑发愁、精神沉郁。悲与忧相似，同为肺志，可相合。思，是指集中精神，运用智慧，考虑问题的精神状态。忧思适度，为常人正常之生理心理现象；若忧思过度，即为非良性心理刺激的思维情绪，首先出现的多是失眠。
(1)忧思致失眠：情志乃生来俱有，过则为病。善忧之人，一方面是气多消耗，《素问·举痛》曰：“悲则气消……”，气不足则精血虚，阴不敛阳，阴阳不交而失眠；另一方面，忧悲则心神不宁，导致躯体气机逆乱，脏腑失调而致失眠，如《灵枢·口问》说：“……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”；再者，忧则肝郁气滞，化火扰动心神而失眠，或伤及脾胃，“胃不和则卧不安”。思虑过度则伤脾，心脾血虚，神魂无主，而致失眠；正如《类证治裁》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”思虑过度，还可致痰热内扰而不眠；《景岳全书》：“思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”黄胜来研究失眠症的资料表明：67例成年男女失眠患者，病前性格有忧愁、多虑、内向个性特征者占97%。可见，“忧思”情志与失眠有着密切的关系。现实中，不少失眠患者躺在床上难入眠，而在不该睡的场合能睡着，如在开会时很快睡着。其原因是，他们在该睡的场合习惯于思维和忧愁烦恼，导致条件反射性的唤醒和失眠(西医称心理生理性失眠)；而在不该睡的场合则无这些精神负担，就可入眠。说明“忧思”情志对失眠有直接的影响作用。
(2)失眠致忧虑，病因病证互为因果。如上所述，失眠患者，在性格特征上多表现为善忧多虑，他们患失眠，常伴有忧虑情绪，而忧虑情绪又反过来加重失眠，形成恶性循环，使病情复杂、迁延，酿成顽固性失眠。临床上，失眠伴忧虑者极为常见，可见于中医辨证中的任何证型。海南省安宁医院精神卫生研究所，对32例(男11例，女21例，均为成年人)失眠患者进行《心理卫生自评量表(SCL—90)》评定，结果94%的患者忧郁和焦虑分高于常规。它提示，这些患者存在忧虑过度、过分担忧、细心、刻板、难以下决心等个性情绪特点。这都充分说明忧思(虑)因素在失眠中的重要性。
(3)社会因素的影响：随着现代科技的飞速发展，人们赖以生存的自然环境和社会环境不断发生着急剧的变化。社会高速发展，信息流量倍增，生活节奏快，竞争激烈，人们的心理负担加重，在这种状况下，“忧思”致病因素也就相对显得更加突出。
总之，临床所见，“忧思”情志与大多数失眠患者有着极为密切的关系。或直接、间接致病，或与其他因素兼挟致病，或病因病证互为因果，且常贯穿于整个病程。我们重视了“忧思”情志对失眠的致病作用，在辨证施治基础上，加强情志调治，使病人充分认识“忧思”等不良情绪的性质、危害性，调动病人自身的积极因素和条件，提高了治疗成功的机会。临床经验证明，“忧思”的情志在失眠的发生、发展、转归中起着不可忽视的作用。
中医是怎样认识肝与失眠的?
(1)睡眠的昼夜节律与肝的关系：睡眠有明显的生物节律性，中医认为生物节律性的调控，是通过肝藏血来完成的。肝藏血是指，肝脏具有贮藏血液和根据生理情况调节各脏腑组织器官血流量的功能。《素问·五脏生成论》谓：“故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”如果因五志过激，劳逸起居失度等各种原因，导致肝之疏泄和藏血功能失调，这种节律性就会被打破，人动血不能归于肝脏，人就不能按时睡眠。
(2)肝之阳盛阴衰、阴阳不交是失眠的基本病理：关于失眠的基本病理，一般认为是，阳盛阴衰、阴阳失交。如《类证治裁·不寐》谓：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也。”高等医学院校五版教材《中医内科学》谓：不寐“其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交”，并将其落实到具体脏腑，认为：“虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾：实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。”对此，徐春梅通过分析睡眠与肝的关系，并结合临床实践认为，失眠的基本病理应该进一步归结为肝之阳盛阴衰，阳不入阴。从临床观察，多种原因，如情志所伤、劳逸失度、久病体虚、饮食不节、起居无常等，一旦引起失眠，其病理不外引起或合并阳强不秘、阴虚不敛、阴阳失交为转归。具体表现可分为肝气郁结，肝火上炎，肝阳上亢，肝之阴血内耗等。几种情况往往互为因果，不能截然分开，只不过是某一阶段以某一证型为主而已。
徐春梅将失眠的基本病理归结为肝之阳盛阴衰、阴阳不交，其理论依据已如前述；再从临床实际情况来看，失眠是一个常见症状，其具体表现可谓五花八门。轻者，只是入睡困难，或睡而易醒，醒后难再入睡，他无所苦；重则彻夜难眠，伴有头晕、头痛、心悸、烦躁、纳呆、消瘦、乏力、健忘等诸多心身症状，五脏六腑，无不牵涉。虽然《中医内科学》将其按虚实两类，分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚等五种证型，可谓脏腑赅备，气血阴阳俱全。但临床上往往是，轻者无证可辨；重者五型辨尽、方药遍施，而结果却是寸功难收。
痰症为什么会导致顽固性失眠?
顽固性失眠的原因，强调脏腑失调，气血不和为患；但吴树忠等根据临床病例所见，因痰致病者亦不容忽视，如张景岳所说：“饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”又如《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”说明痰热内扰，因痰致病，也是引起失眠的一个重要病机。人体在正常的生理状态下，水谷之精气得脾之健运，得肺之调节，得肾阳之煦蒸，得三焦之气化，或化为血，或化为津液，或营养全身；在病理的状态下，脏腑失去正常生化输布功能，水谷精气在体内游溢过程中，遇阴气聚而为水为饮；若水饮遇火气之煎熬，则成为痰；如脾虚，中阳不振，运化失职，水谷精气就不能生化如常，也可聚而成痰；肾阳不足，水气不化，也可能聚而上泛，演变为痰；阴虚生热，或肝郁化火，火热上炎，灼熬津液，亦为生痰之因。《张氏医通》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安。”从临床的角度看，顽固性失眠之病程缠绵，迁延日久，脾运失职，酿湿生痰。因病致痰，整个发病过程中的各个病理环节是互相联系，互为因果的，在一定条件下，可以互相转化。脏腑机能紊乱，痰邪扰乱心神是形成顽固性失眠的基本病机。
中医是怎样认识瘀血导致失眠的?
许良等认为，顽固性不寐者，气血失调是一个重要的因素，大致可分为因瘀致病和因病致瘀两类。
(1)因瘀致病：血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍，而致入眠不易，梦中惊魇，其根蒂在于血瘀。血瘀的形成，或由寒邪侵犯，血被寒凝，泣而不行所致；或由血熬伤津，津不载血，血液凝结所致；或由痰浊水饮阻遏血脉正常运行而致；或由情态不畅，肝郁气滞，不能行血所致；亦可由外伤肌肉血脉，恶血内留，以及年老体弱，气虚无力推动血行所致等。
(2)因病致瘀：顽固性不寐，迁延日久，邪气扩散，由气传血，由经入络。而络主血，脉络阻滞，则络中之血亦随之而瘀，此即前人所谓之“久病入络”、“久病必瘀”。不寐一证，一般病程较长，病情亦由浅入深，所以，病久常兼血瘀。
清·王清任《医林改错》中所述血府逐瘀汤的适应证有“胸不任物”、“胸任重物”、“晚发一阵烧”、“天亮汗”、“急躁、瞀闷，俗言肝气病”、“干呕、饮水即呛、呃逆”等，王氏认为，这些症状即是“血瘀”或“血府瘀”。但皆无明显的刺痛或痛处不移，或痞块、肌肤局部青紫肿块以及唇甲青紫、舌质紫暗、瘀点、瘀斑等。鉴于顽固性不寐病程较长、病情较复杂、证候各异，用血府逐瘀汤对其进行治疗时，除了根据脉细涩或沉弦外，基本上遵守两个条件：一是，不寐病程缠绵日久，循“久病入络”、“久病必瘀”之意而治之；二是，依照王氏所说的“前门皆不应”、“百方治之无一效者”而试用。所以，个别病例虽无明显瘀血指征，投之亦效。
失眠症与常见中医腹证有什么对应关系?
引起失眠的原因相当复杂，临床上，失眠的辨证和治疗亦有一定的难度，特别是，对于各型失眠暂将其分为难入睡型(简称难睡型)、睡中易醒难再入睡型(简称易醒型)、早醒型及复合型( 或称混合型)等睡眠障碍。如何辨证治疗的问题，临床医家正在研究探索中。北京望京医院的陈武山，经过中医腹诊研究发现，失眠症多在腹证方面有所表现，并就有关失眠与常见中医腹证的关系作了定量对应研究，其研究结果如下：
(1)难入睡型，其胸胁苦满、腹胀满痛、脐旁压痛点等腹证的出现率较高，表明该型失眠有明显的腹证趋向性，病因病机有共同点。
(2)睡中易醒难再入睡型，其心下痞(满)，腹胀满痛、胸胁苦满，脐旁压痛点及腹皮拘急等腹证的出现率较高，表明该型失眠症亦有明显的腹证趋向性。
(3)早醒型，则在心下悸、腹胀满、脐旁压痛点及胸胁苦满等证表现上有明显趋向性。
(4)混合型失眠症较为复杂，其较高的胸胁苦满和脐旁压痛点出现率表明，该型失眠症的出现亦有趋向性。
总之，不论哪一型失眠症，在胸胁苦满，腹胀满(痛)及脐旁压痛点3个常见中医腹证方面均表现出绝对多数，特别是胸胁苦满、脐旁压痛点的出现率更是相当高。统计表明，三者出现率与其他腹证出现率有显著差异，是失眠症常见中医腹证的重要表现情况。
中医对失眠病因病机的辨证分析有心脾两虚、阴虚火旺、心虚胆怯、胃气不和等之分，但临床实际情况是，一方面在患者身上很难找到如此明显的症状差异；另一方面，即使已有初步的辨证，但治疗效果往往很不理想。究其原因，有三：①引起失眠的原因非常复杂，远非如此简单；②患者除主诉失眠外，舌脉、兼症多不明显，不易辨证；③失眠病因判断上，目前尚未找到较好的方法。据此，探求新的诊疗办法就显得特别重要。“急者看脉，缓则查腹”，为历代腹诊专家所推崇。意思是说，急性病多在脉象上有所显现，从诊脉可知病之寒热虚实；而慢性病则在腹证方面表现得较为明显，查腹证可知病因所在。失眠者病多慢性，其腹部证候自然较为明显，通过查腹证便可知病情证属。如上述，难入睡型失眠多在胸胁苦满、腹胀满痛及脐旁压痛点等腹证方面表现较为集中，说明该类型失眠症有病因病机及在腹证表现上的共同性，治疗可以采取大致相同的办法。其他类型失眠症也有各自的特殊腹证表现，但唯其胸胁苦满、腹胀满痛、脐旁压痛点三腹证有共同之处。由此说明，失眠症尽管有纷繁复杂的病因，但他们均与肝胆、脾胃及瘀血等病变有一定关系，也可以说，从这三个方面论治，将可提高疗效。在治疗方面，有中医腹诊关于“方证对应”的研究，对于某一腹证的出现有相应的治疗方药。特别是，在其他全身症状不明显时，选择中医腹诊来进行病因病机的辨证论治，意义更大。
相关参考：心理生理障碍||睡眠障碍||睡眠疾病