肺痿
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中医对肺痿的认识是怎样形成的?
肺痿,系咳喘日久不愈,肺气受损,津液耗伤,肺叶痿弱,临床表现以气短,咳吐浊唾涎沫,反复发作为特点。
肺痿之病名,始见于仲景的《金匮要略》,该书对肺痿之义及临床特点,列为专篇进行论述。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”。该篇对肺痿吐涎沫而不咳的病机及其治疗原则,也作了初步的探讨,如说:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”
隋·巢元方对本病的成因、转归等作了进一步探讨。如《诸病源候论·咳嗽病诸候》说:“ 肺主气,为五脏上盖,气主皮毛,故易伤于风邪,风邪伤于腑脏,而气血虚弱,又因劳役大汗之后 ,或经大下而亡津液,津液竭,肺气壅塞,不能宣通诸脏之气,因成肺痿”。巢氏这一论述,对肺痿的成因,明确认为是外邪犯肺,或劳役过度,或大汗大下之后,津阴亏耗,肺气受损,壅塞而成。并指出咳吐涎沫之爽或不爽,小便之利或不利,咽燥之欲饮或不欲饮等,与疗效转归都有关联,如该篇又说:“咳唾咽燥欲饮者,必愈;欲咳而不能咳,唾干沫,而小便不利者难治”。
唐·孙思邈《千金要方·肺痿》则本《金匮》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类,认为“ 肺痿虽有寒热之分,从无实热之例。”在治疗上概要为虚寒可用生姜甘草汤、甘草汤;虚热可用炙甘草汤、麦门冬汤、白虎加人参汤,对《金匮》的治法,有所补充。
明·王肯堂将肺痿分别列入咳嗽门和血证门论述,如《证治准绳·诸气门》说:“肺痿或咳沫 ,或咳血,今编咳沫者于此,咳血者入血证门。”《证治准绳·诸血门》还认为:“久嗽咯血成肺痿”。同代,戴元礼在《证治要诀·诸嗽门》中提到:“劳嗽有久嗽成劳者,有因病劳久嗽者, 其证往来寒热,或独热无寒,咽干嗌痛,精神疲极,所嗽之痰,或浓,或时有血腥臭异常。”戴氏所指劳嗽之临床表现,与肺痿有相似之处。
清·李用粹结合丹溪之说,对肺痿的病因病机、证候特点、辨证论治作了简要而系统的归纳。如《证治汇补·胸膈门》说:“久嗽肺虚,寒热往来,皮毛枯燥,声音不清,或嗽血线,口中有浊唾涎沫,脉数而虚,为肺痿之病。因津液重亡,火炎金燥,如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺,养气清金,初用二地二冬汤以滋阴,后用门冬清肺饮以收功。”张璐在其《张氏医通· 肺痿》按喻嘉言之论,将肺痿的治疗要点概为:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰, 止浊唾,补真气”等七个方面,旨在:“以通肺之小管”,“以复肺之清肃。”这些证治要点, 理义精深,非常切合实用。此外,对肺痈和肺痿的鉴别,及其治法异同,也进行了分析比较,如说:“肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属在无形之气,气伤宜徐理,兼润肺燥。然肺虽燥而多不渴,勿以其不渴而用燥热之药,此辨证用药之大法也。”沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜作补充,他说:“其症之发,必寒热往来,自汗,气急,烦闷多唾 ,或带红线脓血,宜急治之,切忌升散辛燥温热。……大约此症总以养肺,养气,养血,清金降火为主。”
综上所述,历代医家对肺痿的认识,唐以前多作为一个独立的疾病论述;唐以后则多列入咳嗽门中,尤与久嗽、劳嗽合论;也有将肺痿肺痈并列者。在证候分析方面,虽有虚热虚寒之分,但总以虚热占绝大多数。在病因探讨方面,较一致的认识是,起病早期多由外感而得,病久不愈, 或因误治等耗伤津液所致。
肺痿的病因病机是什么?
由于肺痿系久咳不愈演变而成,故其发病与肺部其他疾患有密切关系。肺不伤则不痿,如肺痈,肺劳,哮喘,久嗽等日久伤肺,均可转化为肺痿。肺痈日久,余邪不清,正气渐虚,热灼肺阴,或肺痨久嗽,痨热熏肺,肺阴大伤,而转为肺痿,此多属虚热之证;若内伤久咳,或冷哮不解,肺气耗伤,肺中虚冷,吐涎伤津,亦可成为肺痿,此多属虚寒之证。肺痿虽有虚热,虚寒之别,若虚热肺痿日久不愈,阴损及阳,常可转为虚寒之候; 反之,虚寒肺痿,亦可由寒郁化热,转为虚热之证。
由此可见,肺痿之病因病机,不外肺有燥热和肺气虚冷。
(1)肺有燥热 肺之燥热,多发于他病之后,如痰热久嗽,热灼阴伤;或肺痨久嗽,痨热熏肺,灼伤肺阴;或热病之后,邪热耗津,津液大亏,肺失濡养;或肺痈日久,余毒未清,正气虚损,灼伤肺阴;或误用汗、吐、下,致津液大伤。以上这些原因,可直接或间接损伤肺、胃之阴,胃津不能上输,津伤肺失濡养,则上焦生热。以致肺燥津枯,燥热日益耗阴,其阴难复,肺失清肃,宣降失司,津液不布,则咳而吐痰沫,虚热肺痿乃成。
(2)肺气虚冷 内伤久咳或冷哮不解,肺气耗伤;或大病久病之后,耗伤阳气,肺虚有寒;或虚热肺痿日久,阴伤及阳。这些原因均可致肺气虚冷,气不化津,津液不行,反成涎沫;肺气虚冷, 则不能温摄津液,致肺叶渐渐痿弱,终成虚寒肺痿。此即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》所谓“肺痿,吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷。”
可见,肺痿有虚热,虚寒之分,阴伤、气耗,均可导致肺痿的形成,热则灼伤肺阴,冷则气阻津液不输。故尤在泾在《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中说:“肺为娇脏,热则气烁,故不用而痿;冷则气阻,故亦不用而痿”。
如何诊断肺痿并与其他病证相鉴别?
诊断:
(1)发病特点:有肺脏内伤久咳之病史,或为痰热久嗽,或为肺痨久嗽,或为肺痈日久, 或为冷哮久延等,以致伤阴耗气而成。
(2)临床表现:以咳吐浊唾涎沫为主证。虚热者痰粘而稠,不易咯出,容易咯血;虚冷者吐涎沫, 痰清稀量多。
鉴别诊断:肺痿属虚热者,咯吐黄痰浊痰,或脓血相兼,宜与肺痈鉴别。《医门法律·肺痈肺痿门》云:“肺痈者,肺气壅而不通也;肺痿也,肺气萎而不振也。”肺痈为实,肺痿为虚,肺痈为阳实,肺痿纯属虚证;肺痈脓痰腥臭,肺痿浊痰不臭;肺痿发病缓病程长,形体消瘦,肺痈发病急 ,形体不瘦。
肺痿如何辨证论治?
慢性。如虚寒肺痿仍按虚热论治,必将进一步耗伤阳气,反使病情加重,不可不慎。其次,辨兼证:肺痿病位重要在肺,肺阴不足可以同时有肾阴不足,证见潮热盗汗,手足心热,腰痛膝软,足跟疼痛等;肺气不足可以同时有脾气虚损,证见全身乏力,纳少腹胀,大便溏稀,四肢沉重等。在辨证中均宜分辨。
治疗上,根据以上辨证,肺痿的治则不外养阴、清热、益气、温阳,如果有寒热夹杂者,可以寒热平调。一般治则有以下几种:
①养阴:肺阴不足宜滋养肺阴,心阴不足宜兼养心安神,肾阴不足则兼滋肾阴,凡虚热者,以养阴为主佐以清热。
②清热:清热多与养阴配合应用,需分辨其是肺痈余热未清,或是阴虚潮热,以便分别治疗。
③补气:肺气不足宜大补肺气,但还要注意兼证,脾气虚损者应健脾益气,肾气不足者要补肾纳气。
④温阳:因气虚生寒,有时需要佐用温阳散寒之剂,或者温肺,或者温脾,或者温肾,根据辨证分别应用。
⑤寒热平调:适用于寒热夹杂,症情复杂者,既养阴清热又益气祛寒,协调阴阳,以平为期。
(1)虚热
①症状:咳吐浊唾涎沫,其质粘稠,不易咯出,胶粘长丝不断,或痰中带有血丝,或咳甚而咯血, 其色鲜红,咽干而燥,渴喜凉饮,形体消瘦,皮毛干枯,舌红质干,脉象虚数。兼肾阴亏损者,可同时有潮热盗汗,手足心热,腰膝酸软,遗精尿频等症。兼心阴不足者,可见心悸虚烦,健忘少寐,失眠易惊,多梦纷扰等症。
②病机分析:肺阴不足,虚火内炽,热灼津液,故见咳吐浊唾涎沫粘稠;热伤血络,故痰中带血, 或有咯血;阴津不足,津失上承,故咽干而燥,渴喜凉饮;阴血枯竭,内不能洒陈脏腑,外不能充身泽毛,故形体消瘦,皮毛干枯;阴虚内热,故舌红质干,脉象虚数。
③治法:清热生津,益气养阴。
④方药:方用竹叶石膏汤加减。若兼有心阴不足者,可合用黄连阿胶汤加减以治之。若兼肾阴不足者,可用百合固金汤、月华丸、麦味地黄汤、金水六君煎、拯阴理劳汤等加减以治之。若肺痿失音,咳唾脓血者,还可用人参蛤蚧散以补益肺肾。
(2)虚寒
①症状:咳吐涎沫,其质清稀量多,口不渴,形寒气短,小便数或遗尿,舌质淡润,脉象虚弱。兼脾气虚弱者,可同时有全身乏力,四肢沉重,纳少腹胀,大便稀溏等症。兼肾气不足者,可同时有腰腿无力,阳痿早泄,咳则遗溺,心悸气喘,动则加重,气不得续等症。
②病机分析:脾肺虚弱,气不化津,故吐涎沫;内无虚火,水湿停留,故口不渴;阳不卫外,故见形寒;肺气虚损,故见气短;上虚不能治下,膀胱失约,故见小便数或遗尿;气虚有寒,故舌质淡润,脉象虚弱。
③治法:健脾益气,温中祛寒。
④方药:方用甘草干姜汤加减。若咳唾涎沫不止,咽燥而渴者,可改用《千金方》生姜甘草汤加减;若脾气虚弱者,可用补中益气汤、保元汤补益肺脾或六君子汤培土生金;如兼肾阳不足, 可用拯阳理劳汤温补肾阳,以益脾肺之虚弱。
(3)寒热夹杂
①虚热及虚寒症状可以同时出现,或虚热症状较多或虚寒症状较多,如咳唾脓血,咽干而燥, 同时又有下利、肢凉、形寒气短等,即是上热下寒之证。其他情况亦可出现,可根据临床证候分析之。
②治法:寒热平调,温清并用。
③方药:方用麻黄升麻汤加减。
肺痿的转归及预后如何?
虚热肺痿在临床上比较多见,如迁延日久,阴损及阳,可以出现气阴两虚,或者出现寒热夹杂的情况,真正由虚热转化为虚寒实属少见。无论虚热肺痿或虚寒肺痿,治疗虽有不同,如虚热宜生津润肺,虚寒则益气摄涎,其目的都是保护肺阴,增补肺之津液。而在治疗过程中,往往肺体虽得滋润,但涎沫一时难止,肺中津液难复,故为难治之疾。
《张氏医通》提到肺痿“张口短气者危”,“肺痿属热,如咳久肺痿,喉哑声嘶咯血,此属阴虚 ,多不可治。肺痿的脉沉涩而急,或细数无神,脉口皮肤枯干,而气高息粗者死。”指出了肺痿危证的各种表现,应当及早防治,有助于使病情缓解。
有关肺痿的现代研究有哪些?
(1)发病的研究
1975年山西中医研究所综合资料报道,慢性支气管炎(简称慢支炎)患者之发病:患者有呼吸道病史者发病率最高,占普查人数的69 3%。其中有人观察到耳鼻喉科疾患对慢支炎病因及疗效有相当大的影响,因而清除上呼吸道病灶,对预防复发,提高其疗效,都有良好作用。有人根据“肺为娇脏”、“喜温恶寒”的理论,进行了慢支炎病因的调查,结果表明寒冷的气象因素,与其发病确有关系。一般认为随着海拔的增高,其病情加重与波动,也与气温降低有明显的关系。还有人根据“肺如钟,撞则鸣”的认识,进行病因调查,结果表明:平原的慢支炎发病高于山区农村12倍;城市工厂区高于平原农村3倍;在同一工厂中直接接触浊气工人的发病率为21%～294%,而行政人员及其他工人仅37%～68%;吸烟的比不吸烟的发病率高4倍。这些调查结果, 为探讨肺痿的病因病机提供了依据。
(2)治疗研究
季氏在临床上验证了肺痿之病,确有肺冷、肺热之分。作者报道了一例肝肾阴虚影响肺脾之肺痿验案,用壮水涵木、培土生金,标本并施之法取效。方取西洋参、淮山药、川贝、生芍、蛤粉、阿胶、煅龙牡、炒玄参、鲜石斛、炙甘草,可随症选加浮小麦、红枣、远志, 症减后改制丸药常服。另一系肺热肺痿,取甘寒清热润肺之方,用生地、二冬、知母、玄参、玉竹、枇杷膏、紫菀、阿胶,与蜜炼膏,再入北沙参、川贝、花粉、桔梗、茯苓为丸,如弹子大,每小时噙化一二丸,使直接濡肺。
沈氏等运用扶阳法治疗慢支炎,也收到了良好的效果。作者采用“温阳”和“治标”之法,治疗观察慢支炎115例,其中“温阳组”82例,方选:熟附块、仙灵脾、黄芪、白术、党参各9g,补骨脂12g,茯苓、陈皮、半夏各6g,炙草4 5g;或用附仙露(熟附块、仙灵脾各6g,补骨脂9g,干姜3g)，合玉屏风散、香砂六君丸治疗。“治标组”33例,其方药则按不同的标症论治。治疗结果:温阳组82例中,巩固显效的38例,好转39例,无效5例;治标组33例中,巩固显效的6例,好转18例,无效9例。说明阳虚的慢支炎与肺痿之虚冷证有类似之处,以温阳之法治之,确能收到较好效果。作者还观察了“温阳组”的有关免疫指标,治疗收效后,均有明显提高,为肺痿虚冷之研究,提供了实验参考的数据。
(3)实验研究
章氏等探讨了慢支炎病人的血液流变学特点和免疫水平的观察。作者对13例慢支炎血流变异常的病例,选用复方丹参治疗获效后,发现其全血粘度和血浆粘度均有明显下降; 细胞免疫功能(主要是T淋巴细胞)上升。结果对类似肺痿之“瘀”与“虚”提出了新的解释。
沈氏对温肾法防治老年慢支炎的原理进行了探讨。作者于1972～1981年分8批治疗522例老慢支,治疗选温阳片和滋阴片治本,以“急支糖浆”与复方商陆片治标。结果显效率为42.4%～72.5%,同时发现肾阳虚型尿17-羟含量测定半数以上低于正常,ACTH反应呈延迟反应,经温肾治疗后可恢复正常。因此作者认为老慢支之虚,以肾阳虚常见,按温肾法治本,可提高疗效。