肺胀
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中医对肺胀的认识是如何形成的?
肺胀是因咳嗽、哮喘等证,日久不愈,肺脾肾虚损,气道滞塞不利,出现以胸中胀满,痰涎壅盛,上气咳喘,动后尤显,甚则面色晦暗,唇舌发绀,颜面四肢浮肿,病程缠绵,经久难愈为特征的疾病。
早在《内经》中即有肺胀的记载,如《灵枢·经脉篇》有:“肺手太阳之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳,”《灵枢·胀论》说:“肺胀者,虚满而喘咳”,说明肺胀是一种虚实相兼的复杂证候。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云:“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”指出肺胀的特点是咳而上气, 喘,烦躁,目如脱状。以上论述肺胀虽然仅有三条,但是同篇中还有不少咳逆上气的条文,亦当属于肺胀的范围。观《金匮》中条文,肺胀的病机 ,似属素有水饮内蓄,因外感而触发,其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证,痰浊壅塞的皂荚丸证,水饮内结的泽漆汤证,水饮上迫的厚朴麻黄汤证,饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证, 饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证,为后世治疗肺胀奠定了基础。
《千金要方·肺实热》云:“右手寸口气口以前脉阴实者,手太阴经也,病苦肺胀汗出,若露上气喘,咽中塞,如欲呕状,名曰肺实热也。”指出肺实热可以引起肺胀。还有:“肺胀气抢胁下热痛”,“肺胀胁满呕吐上气”等症状的描述,皆是指肺实热证而言。
《圣济总录·肺藏门》指出:“其证气满胀,膨膨而咳喘”,说明了肺胀的特点是既咳且喘,而且有气满胀感。如无胀满,则咳归咳嗽,喘归气喘,说明肺胀是作为一个独立的病名出现。
《丹溪心法·咳嗽》谓:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病,宜养血以流动乎气,降火疏肝以清痰。”“有嗽而肺胀壅遏不得眠者,难治。”说明了肺胀与痰瘀互结有关 ,如果肺胀壅遏不能平卧,治疗比较困难。戴元礼在《丹溪心法》中注云:“肺胀者,动则喘满 ,气急息重。”对症候描述甚为细致。在治疗上丹溪提出痰挟瘀血者,宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类。无外邪而内虚之肺胀,治宜敛肺化痰,用诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末,蜜调噙化之。
后世名家名著如《证治准绳》、《医宗必读》、《古今医鉴》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等,除本《金匮》之说外,均宗丹溪之论,丹溪治疗肺胀之方法,对后世影响颇大。
在临床分类上,《医学入门·卷四·咳嗽》还提出“若虚胀喘者,……有水停蓄胀者,……若因火伤极无水以升而胀者;”《证治汇补·卷五·肺胀》提出还有“痰挟瘀血碍气,……又风寒郁于肺中,不得发越,喘嗽胀闷者,……有停水不化, 肺气不得下降者,肾虚水枯,肺金不敢(得)下降而胀者,……气散而胀者,……气逆而胀者”等证型,对临床辨证均有一定参考价值。
肺胀的病因病机是什么?
肺胀是由于长期慢性咳喘气逆,反复发作,以致引起五脏功能失调,气血津液运行敷布障碍而形成。因此其病位主要在肺,兼及他脏,在病理因素上可以有以下几种情况:
(1)水停痰凝 肺胀多因脾肾阳虚,以致水停痰凝而发。因脾为胃行其津液,上归于肺,若脾阳不足,则不能转输津液,水津停滞,积而为饮,饮聚成痰,痰随气上逆,则咳喘不已,久则阻塞于肺而为肺胀。若肾中元阳衰微,下焦阴寒之气,挟水饮上逆于肺,可令人喘咳气逆而为肺胀。若水停痰凝再加外邪引动,则使症状更为加重,并可见面浮目脱,喘逆上气。
(2)气虚气滞 气根于肾,主于肺,咳喘日久,积年不愈,必伤肺气,反复发作,由肺及肾,必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞,肾不纳气而气逆,当升不升,当降不降,肺肾之气不能交相贯通, 以致清气难入,浊气难出,滞于胸中,壅塞于肺而为膨膨胀满。亦有因年老体弱,下元虚惫,以致气不归根,逆而上冲,下虚上盛,使肺气胀满,发为本病的。
(3)痰瘀相结 肺胀咳逆,日久不愈,不仅损伤肺肾之气,而且势必导致瘀滞,盖气不煦则血不濡,而成气血瘀滞之证。脾为生痰之源,脾虚则痰生,痰与瘀结,则可出现唇暗舌紫,手足青黑, 痰涎壅盛等痰瘀相结的证候。
以上各种病理因素都是在证虚的基础上产生的,或为肺肾气虚,或为肺肾阴虚,或为脾肾阴虚, 临床上宜详加辨认。由于正虚邪实可以互为因果,彼此互相影响,因此病情缠绵而不易治愈。
如何诊断肺胀并与其他病证相鉴别?
诊断肺胀,主要依据其有长期慢性咳喘的病史;其次是有明显的由外感诱发而出现咳、喘、痰、肿四大主症的病史。
肺胀的临床特点,主要是咳、喘、痰、肿四项主症并见。咳,就是长期咳嗽,反复发作,日久不愈;喘,就是咳时气短不续,呼多吸少,可闻喘鸣;痰,就是咳喘之时,并见痰涎壅盛,可闻痰鸣; 肿,就是胸中胀满,并见四肢或颜面浮肿。外感未解者,可兼见寒热;若气病及血,则可出现唇暗舌紫,手足青黑晦暗;严重者可并发闭证,脱证。
肺胀主要应与一般咳嗽、哮喘鉴别。后者其临床表现多为咳、喘、痰三症并见,而不出现面身浮肿;而肺胀发作,则多咳、喘、痰、肿四症并见。此外,一般咳嗽、哮喘,其发作经过治疗得到控制和缓解之后,其胸中胀满不舒,亦多随之消除;而肺胀之咳喘虽经治疗缓解,但其气短不续,胸中胀满,则常持续存在。
肺胀如何辨证论治?
支气管哮喘或慢性支气管炎合并并发症时,可参考本病辨治。
辨证时宜辨虚实:肺胀是本虚标实之候,因此在辨证上要辨其夹有水饮、痰浊、气滞、瘀血等实邪,要在扶正的基础上祛邪,方不致伤正。夹有水饮者,水气上逆可见心下悸,气逆,面浮, 目如脱;夹有痰浊者,痰浊凝滞可见痰粘,浊痰壅塞,不易咯出,夹有气滞者,气逆胸中,膨膨胀满更甚;夹有瘀血者,面色晦暗,唇舌发青,手足青黑。
其次辨标本:肺胀兼感外邪,以致症状加重,当急则治其标,解表宣散,逐饮化痰,利气降逆,调气行血,辨其何者为主,分别施治。一俟标证得解,仍当缓图治本。如果标急本虚均较明显,亦可标本同治。
治疗上原则如下:
宣散:兼有外感者,急则治标,当宣散以祛邪。
化饮:脾肾阳虚,水饮内蓄,水气上逆,宜温化水饮。如兼感外寒者,可以外散表寒,内逐水饮。
清热:风寒化热,或痰热内盛,症见烦躁口渴,面赤尿黄,痰黄苔黄者,宜清肃肺热。
化痰:痰壅气急,痰塞难出,甚则痰迷心窍者,应化痰为治。如属痰热壅肺,宜清肺化痰;如属寒痰阻滞,则宜温化痰湿。
益气:肺肾气虚,或有脾虚,症见乏力气短,语声低怯,动则气喘,当以益气为治,气虚并见血瘀,则宜益气活血。
养阴:用于肺肾阴虚,咳嗽痰少,不易咯出,或阴虚内热,症见烦躁口渴,手足心热,舌红无苔等。
温阳:用于脾肾阳虚,冷汗自出,四肢不温,畏寒神怯,小便清长或失禁者。若因阳虚而水饮上逆,则可温阳与化饮同时应用。水饮不化,亦可单纯温阳。
纳气:肾不纳气而见呼多吸少,动则气喘,宜益肾纳气。如肾阴不足者,可以养阴合纳气同用。
皱肺:就是能使肺胀复敛之意,凡咳喘气促,动则更甚,久久不已者,在稳定期以此法持续服用,可以使病情逐步减轻,巩固疗效,防止复发。
开闭:用于痰壅气塞,痰迷心窍而神志不清。寒痰阻闭宜温阳开闭,或益气开闭;热痰阻闭宜清热开闭。
固脱:用于脱证,胸高气促,额汗如珠,四肢厥逆等证。以回阳固脱为治。
以上治疗原则在辨证论治过程中,多综合应用,现分述如下:
实证
(1)寒饮射肺
①症状:外感风寒以致恶寒发热,身痛无汗,咳逆喘促,膨膨胀满,气逆不得平卧,痰稀泡沫量多,口干不欲饮,苔白滑,脉象浮紧,严重者可有面浮目脱,唇舌发青,如兼见烦躁,口渴,舌苔薄黄不滑,为“寒包热”之证。
②病机分析:素有脾肾阳虚,水饮内停,复感外邪,寒饮相搏,上射于肺。因有外寒犯肺,故见恶寒发热,身痛无汗,咳逆喘促;寒饮射肺,气滞于胸,故见膨膨胀满,气逆不得平卧;因外感寒邪,故痰稀而有白色泡沫;脾不转输,津液不得上承,故见口干;胃中水饮伏留,故不欲饮水,因外寒犯肺,故苔白而滑,脉象浮紧。严重者,水气上逆,故可见面浮目脱;气滞血瘀,则见唇舌发青。郁热内生,故可见烦渴;饮邪郁而化热,故亦可见舌苔薄黄不滑。
③治法:外散寒邪,内逐水饮。
④方药:方用小青龙汤加减。
如属寒包热证,则可用小青龙汤加石膏汤及厚朴麻黄汤寒热兼治。
(２)痰热壅肺
①症状:外感风热,或外感风寒化热,发热不恶寒,气急胀满,咳喘烦躁,痰黄粘稠,不易咯出, 面红,目如脱状,口干但饮水不多,舌苔黄腻质红,脉象浮数。
②病机分析:肺肾阳虚,热由内生,加之脾虚生痰,痰热相搏,壅结于内,或因脾虚生痰,或痰热素盛,加之感受外邪,外邪与痰热相合,郁遏肺气,故见发热而不恶寒,气急咳喘;痰热壅肺,气滞不通,故见胸闷胀满;痰热内盛,故见烦躁,痰黄而稠;痰热阻遏,壅逆于上,故见面红而目如脱状,肺热耗津故见口干,但又因痰热内盛,故舌苔黄腻而饮水不多;因兼感外邪,故脉现浮数。
③治法:清热化痰,下气止咳。
④方药:方用清气化痰丸加减。
如兼有表热者,可用越婢加半夏汤合小陷胸汤以治之。
虚证
(１)肺肾两虚
①症状:胸满气短,语声低怯,动则气喘,或见面色晦暗,或见面目浮肿,舌淡苔白,脉沉而弱, 此为肺肾气虚之见证。若肺肾阳虚则见咳嗽痰少,胸满烦躁,手足心热,动则气促,口干喜饮, 舌红苔净,脉象沉细。
②病机分析:肺主气,肾纳气,肺为气之主,肾为气之根,肺脾气虚则肺气不降,肾气不纳,清气难入,浊气难出,故胸满气短;肺气不足故语声低怯,动则气耗故见气喘;面色晦暗为兼有血瘀之象;气虚则水停,故见面目浮肿;舌苔淡白,脉沉而弱亦是肺肾气虚之征。肺肾阴虚,热由内生,故见手足心热,口干烦躁;肺阴内亏,肃降无权,则咳嗽不止;肺热津亏,肾阴亦虚,故痰少不易咳出;肺失肃降,气滞于内,故胸满气短;肾不纳气,故动则气促;舌红无苔,脉象沉细属肺肾阴虚之征。
③治法:补益肺肾,止咳平喘。
④方药:方用人参蛤蚧散加减。对于久嗽不已,肺肾两虚而肺胀或肺痿者,尤为适用。对新咳有外邪者,则不能误用。
若肺肾两虚而喘者,则可用人参胡桃汤,以加强纳气归肾,降逆散饮之功。若肺肾阴虚者,则可改用百合固金汤,或麦味地黄汤,以滋养肺肾;病情稳定缓解后,可选《百一选方》之皱肺丸, 以巩固疗效;有瘀象者,则改用《普济方》之皱肺丸,以去瘀而益肺;若系肺痨发为肺胀者,宜选《证治准绳》之皱肺丸,以善其后。
(２)脾肾阳虚
①症状:胸闷气憋,呼多吸少,动则气喘,冷汗自出,四肢不温,畏寒神怯,小便清长或失禁,舌淡而嫩胖,脉象微细。
②病机分析:咳喘日久,脾肾阳虚,阴寒上逆,故见胸满;肾不纳气,故见呼多吸少,胸中气憋, 动则气喘;肾阳不足,故见冷汗自出,四肢不温,畏寒神怯,小便清长或失禁;舌淡嫩胖,脉象微细,亦属脾肾阳虚之征。
③治法:脾肾双补,温阳纳气。
④方药:方用金匮肾气丸加减。其中六味为寓泻于补,补肾而利开合,合桂附温阳之力,以纳气归元。
闭证
(１)寒痰内闭
①症状:面色青黑,四肢发凉,六脉沉伏,神志恍惚或不清,痰声漉漉,痰塞气壅,甚则舌短卷缩 ,言语不清。
②病机分析:痰塞气壅,痰迷心窍,故神志恍惚或不清,舌短卷缩,语言不清;阳虚气弱,血运失畅,则见面色青黑;阳气闭塞,则四肢凉而脉伏,总属阳气内闭之证。
③治法:温阳化痰开闭。
④方药:方用三生饮加减。
若有气虚欲脱者,可改用独参汤送服苏合香丸以解郁开窍。
(２)热痰内闭
①症状:面赤谵语,胸中闷胀,烦躁不安,神志不清,喉间粘痰难出,甚则舌强难言,舌苔黄腻质红。
②病机分析:痰热内壅,蒙蔽心窍,则神志不清,舌强难言;痰阻气滞,故胸中胀闷;邪热内盛, 故面赤烦躁;舌苔黄腻,质红,为痰热之征。
③治法:清热涤痰开窍。
④方药:方用竹沥水送服猴枣散,或至宝丹。
脱证
①症状:胸高气促,额汗如珠,或冷汗自出,四肢厥逆,神志不清,喉间鼾声,鼻头发冷,脉微欲绝。
②病机分析:胸高气促,鼻头发冷,额汗如珠为阳气上脱;四肢厥逆,冷汗自出,脉微欲绝为阳气外脱,严重时上述症状可以同时出现,为生命垂危之表现。
③治法:补阳固脱。
④方药:方用四逆汤加减。亦可用参附汤送服黑锡丹,以温阳益气、救逆固脱。
肺胀的预后及转归如何?
肺胀因久病咳喘而引起,一般多属进行性加重,及时治疗咳喘则可使病势减轻。《金匮要略》于肺胀中提到:“上气,面浮肿,肩息,其脉大,不治,又加利尤甚。”说明肺胀如果发生面浮, 喘息动肩,是肺气壅逼,金令不降,加之脉浮大,气不能摄纳,故曰不治,如再加下利,则气脱液竭,其病益甚,故预后不良。《证治汇补》说:“肺胀壅遏,不得眠卧,喘息鼻扇者,难治,”也说明了本病的治疗比较困难。如果最后发生痰迷心窍,神识不清,或阳气外脱,皆属危重急症,一般及时抢救,尚能使病情缓解,但反复多次发生者,预后不良。
治疗肺胀的单验方有哪些?
(1)杏仁、胡桃肉各60g,共研为细末,加生蜂蜜少许调服,每日3次,每次用药末3g,适用于肺肾气虚而肺胀者。
②生梨1个,柿饼2个,同煎,适用于肺肾阴虚而肺胀者。
③百合、枸杞子各250g,研细末蜜丸,每日3次,每次10g,适用于肺肾阴虚而肺胀者。
④紫河车一具焙干研末,每服3g,日3次,适用于脾肾阳虚之肺胀。