肺炎心力衰竭
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
参考资料：
小儿肺炎为何易发生心力衰竭?
患严重肺炎的患儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往易发生心力衰竭，其原因可能与以下几种因素有关：
(1)小儿心脏的解剖生理特点：小儿心脏的心肌纤维细，互相交织很松，结缔组织和弹力纤维少，但小儿代谢旺盛，所以，心脏负担相对较大。
(2)肺炎时的缺氧和感染：
①缺氧使心肌细胞内三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化学能量减少，造成心肌收缩无力。
②细菌代谢产物及毒素的作用可使心肌受损。
③肺部炎症病变，使肺循环阻力增加，加重了心脏负担。
④发热等因素使代谢增强，耗氧量增加，迫使心脏加强活动，加重了心脏负担。
(3)小儿原有先天性心脏病、佝偻病等其他疾病，平时心脏负担已重，一旦发生肺炎，就更容易引起心衰。
总之，肺部感染对心脏影响以右心为主，因此，临床应以肝脏的瘀血肿大作为小儿肺炎并发心力衰竭的主要体征。心率增快也常作为心衰诊断标准之一，但单凭心率增快来判定有无心衰似乎并不可靠，因正常小儿心率较快，且不稳定，哭闹时每分钟可达180～200次，如有发热、缺氧等情况，心率快至每分钟200次以上者并不少见。当怀疑有肺炎并发心力衰竭时，应在入睡后测心率方有意义。
如何诊断婴幼儿肺炎并发心力衰竭?
婴幼儿肺炎容易发生心力衰竭，尤其是重症肺炎时更是如此。肺炎并发心力衰竭可以出现下列症状：
(1)突然极度烦躁不安、面色苍白或发绀(发绀：指皮肤粘膜呈现紫蓝色，以口唇、指、趾末端最为明显)，尤其是通过吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解，也不能用肺炎及发热解释者，常为并发心力衰竭最早出现的症状。
(2)安静时心率增快至160～180次/分以上，不能用发热(注：体温升高1℃，心率增快10～20次/分)及呼吸困难缺氧来解释者。
(3) 呼吸困难突然加重，呼吸明显增快，超过60次/分。
(4)肝脏迅速增大，或超过1.5～2.0 cm ，并且肝脏边缘变圆钝、质硬而富于弹性。
(5)面部眼睑出现浮肿、尿少。
(6)心音低钝或出现有特异性意义的奔马律、心脏扩大、颈静脉怒张等。
其中以(1)、(2)、(4)项最为重要，也是早期心力衰竭之诊断标准。因此，小儿肺炎时，必须密切观察心率、心音、肝脏大小及精神状态，一旦有早期心衰的征象，也应立即给快速洋地黄类药物控制。
小儿肺炎怀疑合并心力衰竭时如何处理?
心率增快常作为心力衰竭的诊断标准之一。但临床上，导致小儿心率快慢的因素有许多，如发热、哭闹、缺氧等。故当心率超过160次/分，怀疑合并心力衰竭，尚不具备诊断心力衰竭的条件时，可首先吸氧，同时，予镇静剂氯丙嗪、异丙嗪0 5～1mg/kg·次肌注，或给 10%水合氯醛30～40mg/kg·次，加10ml生理盐水保留灌肠。观察20～30分钟后，若患儿转为安静或渐入睡、发绀消失则为病情缓解，说明为肺动脉高压所致(即为心力衰竭前期)。这是因为经过给氧及使用镇静剂，使肺动脉痉挛缓解、耗氧量减少、肺动脉压下降而致病情好转。反之，虽然经过吸氧、镇静，但患儿病情继续加重，心率超过180次/分，肝脏进行性肿大者，便可确诊为心力衰竭。除积极治疗原发病外，应迅速控制心力衰竭，予快速洋地黄类药物治疗。
另外，当患儿心率超过200次/分，即使不具备其他条件，也应及时应用快速洋地黄类药物，以免发生危险。
婴幼儿肺炎合并心力衰竭时如何抢救治疗?
心力衰竭是一种心脏功能减退，不能搏出足够的血量以满足机体需要的临床综合征，易致死亡。因此，必须争分夺秒积极抢救治疗，措施如下：
(1)镇静、给氧：给予镇静剂，以减少能量的消耗。镇静剂可选用10%水合氯醛，30～40mg/kg·次，加少量生理盐水保留灌肠。或冬眠灵、非那更各0.5～1mg/kg·次肌注或静脉给药。吸氧可选用前庭鼻导管法，以持续给氧为宜。
(2)强心甙的应用：因肺炎引起心力衰竭属于急性心力衰竭，故宜选用快速洋地黄类药物。①危急者，选用毒毛旋花子甙K0.007～0.01mg/kg·次，加入静点管小壶内滴注，根据病情，8小时后可重复使用，一天内可用2次，甚至3次(第3次剂量应减去1/3 )，维持量为同样剂量，1日1～2次。②西地兰：饱和量，2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0 .02～0.03mg/kg，分次给予。首次给饱和量的1/2，隔6小时后给1/4，再隔6小时再给1/4 ，即总量分3次给完。药加在静脉点滴的小壶中，也可肌肉注射。维持量为总量的1/3，1日1 ～2次。当有心肌炎存在时，洋地黄药物应慎用，剂量要偏小，因心肌炎时应激性增强，易引起洋地黄中毒反应。③利尿剂应用：多在洋地黄药物治疗的基础上应用利尿剂，其作用可降低前负荷。速尿1mg/kg·次，24小时内可重复2～3次。④扩血管疗法：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。酚妥拉明0.5～1mg/kg·次，加入100%GS100m l中静脉点滴内，根据病情，2～6小时可重复一次，多用1～4次。但酚妥拉明有副作用，可降低血压、心动过速及心律失常。⑤肾上腺皮质激素的应用：在应用足量抗生素的同时，可短期应用激素(3 ～5日)。如地塞米松0.25mg/kg·次，入点滴小壶内；氢化考的松5～8mg/kg·次，加入葡萄糖中静点。⑥参脉注射液：可改善心肌代谢，增加心肌对缺氧的耐受性等，小儿每日5～10m l，加入葡萄糖中静脉点滴。
肺炎心力衰竭使用洋地黄类药物时应注意的问题有哪些?
因为洋地黄的治疗量与中毒量相近，因此，使用时，必须谨慎，临床上使用时应注意以下几个问题。
(1)多数肺炎心衰经用洋地黄饱和量后，心衰能够纠正，一般不用维持量。但如果有先天性心脏病或合并心肌炎者，心衰纠正后仍需要给予维持量。
(2)一般用药4小时后，大部分病例症状均可见好转。在24小时内洋地黄化者，心衰症状一般均可减轻。如果效果不显，应注意酸中毒、电解质紊乱(尤其是低血钙)等其他情况。
(3)如最近用过洋地黄类药物，首次量可用饱和量的1/3或1/4。洋地黄中毒的表现主要有胃肠道症状、心率减慢或出现心律不齐等。如发现有中毒表现，可停用洋地黄类药物，并给氯化钾等相应处理。
(4)注意肝、肾功能。如有损害时，洋地黄的排泄受影响，容易产生积蓄中毒。新生儿、未成熟儿的肝、肾功能不完善，洋地黄剂量宜偏小。
(5)钙与洋地黄有协同作用，两药应避免同时使用。
(6)如一种洋地黄无效需换另一种时，要注意掌握以下原则：①毒毛旋花子甙K换为西地兰，一般需停药12～24小时后用西地兰重新洋地黄化。如病情严重，可于停药6小时后给西地兰化量的1/4，24小时内逐渐达到化量。②西地兰换为毒毛旋花子甙K，一般在停药后，估计体内存量同时逐渐更换。西地兰第1日排泄50%，第2日排泄80%，第3日基本消失，故毒毛K应从小量开始，第1日用1/2量，第2日用2/3量，第3日用全量。
影响肺炎心衰及呼吸困难纠正的原因有哪些，如何处理?
婴幼儿肺炎时发生心衰及呼吸困难，表示心肺功能有障碍，患儿有生命危险，因此，要尽快用快速洋地黄类药物及吸氧等紧急抢救措施。但有时用药效果不佳、症状改善不明显，可能与下述原因有关：
(1)年龄因素：婴幼儿肺炎易发生心肺功能不全。因婴幼儿期生理发育不成熟，机体的抵抗力较差，容易患肺炎。若病情较重，心肺功能易受到损害，发病较急。故婴幼儿肺炎合并心衰时，要用快速洋地黄类药物。洋地黄用量在新生儿、早产儿要偏小，以防中毒反应发生。
另外，婴幼儿咳嗽反射较差，不会吐痰，因此，要注意拍背、勤翻身等，并及时清除呼吸道分泌物，这是解除呼吸困难的重要措施之一。不要随便给镇咳药，否则，可抑制咳嗽反射，反而影响排痰，使用过多镇静剂，可抑制呼吸，从而使呼吸困难加重。
(2)病因：病毒性肺炎(尤以腺病毒肺炎)、金黄色葡萄球菌肺炎等病情严重、病变广泛，则易发生心肺功能不全，并且不易纠正。所以必须明确诊断，及时针对病因治疗。
(3)并发症：并发症的发生常使肺炎患儿发生难以控制的心衰及呼吸困难，如并发急性脓胸、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、急性肺脓肿等，此时应积极治疗并发症，选择有效抗菌素等。
(4)心脏有先天性疾患：先心病患儿，平时可无症状，当发生肺炎时，可促使症状明显。所以，当肺炎心衰、呼衰难以控制时，应考虑到是否有先心病，并同时予以治疗。
(5)电解质紊乱：心肺功能不全又伴有电解质紊乱时，常常会影响药物的疗效。最主要的原因是由于酸中毒的存在，因为酸中毒时氢离子浓度增高，加上缺氧，易引起心律紊乱，所以，酸中毒时必须慎用洋地黄类药物，量要偏小。另外，酸中毒时还可反射性使肺血管收缩，加重呼吸困难。因此，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，可提高洋地黄等各种药物的疗效。
佝偻病小儿患肺炎心衰时，强心药和钙剂能同时应用吗?
心力衰竭是小儿肺炎时最常见的并发症，而患有佝偻病的小儿由于抵抗力低下，最容易患肺炎。但钙与洋地黄有协同作用，因此，临床上常遇到小儿肺炎并发心力衰竭；同时，患儿又处在佝偻病活动期，既需要洋地黄类强心药，又需要用钙剂，两者能否同时应用呢?
洋地黄主要是通过增加细胞内钙离子的浓度，通过钙离子与肌纤维的收缩蛋白的相互反应，从而增强了心肌收缩力。因此，钙与洋地黄有协同作用，并且能增强洋地黄的毒性，所以，两者一般情况下不能同时应用。
当佝偻病活动期的小儿肺炎并发心衰时，心力衰竭已成为主要矛盾，应首先使用洋地黄控制心力衰竭，待心衰控制后，再予钙剂。如果心衰同时发生低血钙抽搐，则先用钙剂止抽，同时应用其它抗惊厥药、镇静、吸氧等措施，以控制心衰。在使用钙剂6～8小时后 (体内钙的作用已基本消失)，才可给洋地黄类药物。
对于长期服用钙剂的佝偻病患儿，肺炎并发心衰时，用洋地黄要谨慎，剂量要相应减少，尤其在给第一次剂量时，更要密切观察毒性反应，以既控制心力衰竭，又不出现洋地黄中毒反应为原则。
婴幼儿肺炎并发心力衰竭时如何护理?
小儿肺炎并发心力衰竭，是儿科常见的急重症之一，起病急骤，以右心衰竭为主。所以在护理上应注意减轻心脏负担，密切注意心率和观察药物反应，防止意外发生。
(1)休息：是极重要的治疗措施，卧床休息可减轻心脏负担，应采取各种办法避免患儿烦躁、哭闹，必要时，可适当应用镇静药物。
(2)体位：婴幼儿取头高斜坡位，以减少回心血液，可减轻呼吸困难。
(3)饮食：给予易消化和富有营养的食物，避免食用刺激性和易产气食物。因心衰患儿易疲劳，每次进食量应少些，尤其是晚餐应少食，以免因过饱影响睡眠。婴儿喂奶宜少量多次。年长儿钠盐应限制在0.5～1.0g/日以下，对有水肿和呼吸困难者尤为重要。当心衰症状消失，水肿消退可先给低盐饮食，再过渡到正常饮食。
(3)预防感染：注意保暖，多汗时要及时更衣以免着凉；防止交叉感染，避免与感染患儿接触；注意口腔清洁，保持大便通畅。
(4)密切观察药物反应：
①给毛地黄类药物时，给药前后均应数心率，如发现婴幼儿心率低于90～100次/分，并有恶心，视力改变，头痛、头昏等，应暂停使用。如出现二联率或三联率、突发心动过速或过缓，应立即抢救。
②给利尿剂时，应观察有无水、电解质紊乱症状，如恶心、呕吐、腹胀、肌肉软弱无力、嗜睡、心律不齐等为低钾症状，可使患儿饮用些橘汁，必要时补钾。
③由静脉给氨茶碱，速度不宜过快，药物浓度不要过高。