哮病
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中医对哮病的认识是怎样形成的?
哮病是一种突然发作以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏,是哮病的宿根,常因感受外邪或饮食不当而诱发。
《内经》虽无哮病之名,但在许多篇章里,都有有关哮病症状、病因病机的记载。如《素问· 阳明别论》说:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。”《通评虚实论》亦有:“乳子中风热,喘鸣肩息……”的记载。喘,指气喘;鸣,即指喉间作声,同书《太阴阳明论》又把这一症状称作“喘呼”:“犯贼风虚邪者阳受之,……阳受之则入六府,…… 入六府则身热,不时卧,上为喘呼。”“喘呼”也就是气喘而呼鸣有声的意思。可见,《内经》不但对哮病的临床特征有所掌握,而且还认识到本病主要是肺的病变,且与其他脏腑有关; 外邪入侵,影响脏腑(特别是肺)的生理功能,是哮病主要的病因病机。
汉·张仲景《伤寒论》中虽然亦无“哮病”这一病名,但“喘家作,桂枝加厚朴杏子汤”之“ 喘家”,可能就是指素有哮喘史的患者,“作”,则指本病之发作。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇的“咳而上气,喉中水鸡声”,“其人喘,目如脱状”,“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠”,同书《痰饮病脉证并治》篇的“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛, 腰疼、目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮”。即是对哮病发作时的喉间哮鸣有声,不能平卧的临床特点的描述,同时也指出伏饮、痰浊与本病的发病直接有关。仲景对本病的治疗有丰富经验,他的许多处方,如桂枝加厚朴杏子汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等,至今仍为治疗哮证常用之方。
隋·巢元方的《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”、“呷嗽”,对其病机有精辟的阐发:“ 肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。“该书还指出本病之发与痰有关:“其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏咽喉之间,痰气相击,随嗽动息, 呼呷有声。”其书虽不载方药,但对本病有“应加消痰破饮之药”的原则性的提示。
唐代《千金要方》、《外台秘要》等著作,以广搜博采为特点,保留了古代医家许多宝贵的经验,如《外台秘要·卷九·久咳坐卧不得方》所载“久患气嗽,发时奔喘,坐卧不得,并喉里呀声,气欲绝”的证候和以麻黄、杏仁为主药的处方,就很明确地认识到本病的发作性和证候特点。
宋代《圣济总录》等方书虽然没有专门论及哮病,但所论之“伤寒喘”、“肺实”、“肺气喘急”等证,无疑也包括哮病在内。在“伤寒喘”一证里,就指出“其证不一”,有邪气在表、邪实在里以及水气、郁热之异；并强调治法虽多,“各求其本”,已经初具辨证论治的规模。陈无择《三因方·喘脉证治》认为上气喘咳一类疾患,主要是肺的病变,应明确定位,庶免迷乱多歧。他说:“夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘辄动气,故以肺为主。”杨氏《仁斋直指附遗方论》亦谓:“肺主气,一呼一吸,上升下降,营卫息数,往来流通,安有所谓喘;惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急,填塞肺脘,激动争鸣,如鼎之沸,而喘之形状具矣。”从他所描述的喘的症状与病因病机来看,很明显的是指哮喘,即哮病。许叔微在《普济本事方·卷一》称哮病为“鼾喘”,并谓“凡遇天阴欲作雨, 便发,……甚至坐卧不得,饮食不进,此乃肺窍中积有冷痰,乘天阴寒气从背、口鼻而入,则肺胀作声。此病有苦至终身者,亦有母子相传者。”对哮病的病因病理、临床特点、预后都有了比较明确的认识。特别是王执中的《针灸资生经》,已经有了哮喘之名,如他说:“因与人治哮喘,只缪(刺)肺俞,不缪(刺)他穴”;“凡有喘与哮者,为按肺俞无不酸疼,皆为缪刺肺俞,令灸而愈”。又,此期医方中治疗哮病的处方多不胜计,如《圣济总录》一书,单肺气喘急一门就有35方:《普济本事方》还载有治哮专方“紫金丹”,以砒剂治哮,至今还为临床所用。
金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。他认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”并把哮喘的治法,精辟地概括为“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。此论一直为后世医家所宗,影响颇大。
迨明代,丹溪弟子戴元礼在《秘传证治要诀·卷六·哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说:“喘气之病,哮吼如水鸡之声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或宿有此根 ……遇寒喧则发……”虞抟《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“喘以气息言,哮以声响名”;“喘促喉中如水鸡响者,谓之哮;气促而连续不能以息者,谓之喘。”王肯堂在《证治准绳》更详细地叙述了二者见症之异:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚”;“ 哮与喘相类,但不似喘开口出气之多……以胸中多痰,结于喉间,与气相搏,随其呼吸呀呷于喉中作声,……待哮出喉间之痰去,则声稍息；若味不节,其胸中未尽之痰复与新味相结,哮必更作。”秦景明《症因脉治》认为:哮与喘的主要区别,在于哮是发作性疾患:“每发六七日,轻则三四日。或一月,或半日,起居失慎,则旧病复发。”在哮喘的治疗方面,《证治准绳》比较系统地总结了前人经验,对哮之属冷而发者,属中外皆寒,用东垣参苏温肺汤合紫金丹劫寒痰;属寒包热,宗仲景、丹溪用越婢加半夏;遇厚味而发者,用清金丹。李士材《医宗必读》则认为:哮病其因甚多,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,总不外乎痰火郁于内,风寒束于外,所以用药不可过于寒凉,恐风邪难解,亦不可过热,恐痰火易开,主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之,冬加麻黄,夏加石膏,寒加生姜。张介宾《景岳全书》认为哮病之治,应宗丹溪未发扶正,已发攻邪之说,但“扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气须分微甚,或温其寒,或清其痰火;发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。”明人论哮病的治疗,要推张氏最为全面精当。他还指出“忄卷忄卷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太甚未有不致日甚而危者。”亦很有见地。
清代医家在哮病的认识上较前人又有所进展。李用粹《证治汇补·卷五》精辟地把哮病病因总结为“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”三句话;《医宗金鉴》把喘吼分为寒热虚实四类,按外寒伤肺、停饮、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。沈金鳌《沈氏尊生书》更进一步认识到本病“大都感于童稚之时,客犯盐醋,渗透气脘,一遇风寒,便窒塞道路,气息喘促。”又谓本病有食哮、水哮、风痰哮、远年久哮种种之异。此外,张璐《张氏医通》、林琴《类证治裁》、俞根初《通俗伤寒论》、陈修园《医学三字经》等书中有关哮喘的部分,都结合自己临床实践,对前人经验进行总结和整理。
哮病的病因病机是什么?
痰伏于内,遇新邪引动而触发,壅于气道,使肺气宣发、肃降的功能失常,是哮病的基本病机。
(1)痰伏于内 痰为体内的病理产物,哮病的形成与发作,均以痰为基本病因。产生痰的原因很多,由于痰为津液败浊所成,而脾主饮食水谷的精华与水湿的运化,所以一般常说“脾为生痰之源”。但除脾运失健之外,其他脏腑的功能失调也能产生痰,同时与外界各种致病因素对人体的影响也分不开。如外感风寒而失于表散,或燥热之邪袭肺,病邪由浅入深,留于肺系, 影响人体气机和津液的流通,日久而变生痰浊;或因饮食不节,恣食厚味肥甘,嗜饮茶水、酒浆 , 损伤脾胃;或因长期吸烟,熏灼气道,亦能生痰。此外,如愤怒忧思不断,气机郁滞;或病后体弱 ,失于调摄,也能造成脏腑机能失调,从而产生痰浊。痰伏于内,胶结不去,遂成哮病的宿根,一经新邪引动,则痰随气动,聚于肺系,发为哮喘。
(2)肺失宣降 肺主气,司呼吸,外合皮毛,主宣发和肃降。痰浊既为哮病的宿根,又因其久留人体不去,而使正气逐渐虚弱。脾土虚弱,运化机能低下,则新痰日生;肺气耗散,卫外不固,又易致外邪入侵。如因外受风寒,或淋雨践露,或气候突然变化,或正值节气递换,宿痰为新邪引动;或积食化热,火升气逆;或情志违和,或疲劳困乏，以致痰动气阻,壅于肺系,使肺气既不得宣发于外,又不能肃降于下,上逆而为喘息迫促,而哮鸣作声。
怎样诊断哮病并与其他疾病相鉴别?
哮病的诊断,主要依靠病史及临床表现。
哮病大多起病于童稚之时,以后可因感冒、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜等诱因引动而发作,常数年、数十年反复发作不愈。
哮病以呼吸迫促,喉间痰鸣有声以及咳嗽、咯痰、胸闷为特点。
哮喘发作时的表现:常突然发作,或先有寒热,喷嚏,鼻痒,咽痒,咳嗽或胸闷,恶心呕吐,腹胀, 情绪不宁等症状而后出现哮喘并逐渐加重。患者呼吸困难,呼气延长,往往不能平卧,伴有哮鸣,咳嗽,痰多呈粘液样成稀水样,咯吐不利,如能咯出粘痰,痰鸣气喘可得暂时平息,而移时复作。哮喘严重时,甚至张口出气,两肩高耸,心跳心慌,额部冷汗淋漓,面唇紫黑,睛突,烦躁不安,痛苦异常。每次发作时可持续数分钟,数小时或数日不等。
哮喘缓解期的表现:哮病在缓解期,可有轻度咳嗽,咯痰,呼吸紧迫感等表现,但也有毫无症状者;病程日久,反复发作者,平时亦可见气喘,咳嗽,咯痰,呼吸时喉间有声,以及自汗畏风,神疲形瘦,腰酸,浮肿等症状。
哮病的发作,常有明显的季节性。一般发于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。
哮病一般与禀赋有关,询问家族中有无哮病患者,可资佐证。
指压患者背部的肺俞穴,常有明显的酸痛感。
哮病应与喘证相鉴别。
喘证以气息喘急迫促为主要表现,多并发于多种急、慢性疾病病程中。而哮病是一个独立的疾病,除了气息喘促之外,以在发作时喉中哮鸣如水鸡声为其特点。“喘以气息言,哮以声响言 ”,二者以此为辨。
实喘中的痰喘,也可能出现气息喘促,哮鸣有声,有类于哮病,但不若哮病有反复发作的特点, 不难鉴别。
哮病的预后及转归如何?
哮病虽有冷哮、热哮之分,冷哮日久,或治疗中长期过用温燥,在里之寒痰、湿痰亦有化燥化火的可能,而为寒热夹杂或外寒里热之证。热哮日久,或屡用凉下,损伤中阳,也可能转化为冷哮。无论冷哮、热哮,由于病邪久留不去,哮喘屡愈屡发,都会使人体正气日耗,由于实证渐次向虚证方面转化,而为正虚邪恋或正虚邪实之证。
哮病是一种顽固难愈的疾病,病程颇长,反复发作,根深蒂固,难以速除。如能控制发作,平时注意保护,调养正气,并坚持服用以扶正固本为主的方药,部分病人可望获得根治,即使未得根治,亦可望减少或减轻发作。
哮病如长期不愈,反复发作,见周身悉肿,饮食减少,胸凸背驼;发作时冷汗如油,面色苍白或青紫,四肢厥冷,下利清谷,脉来短数或按之如游丝者,预后不良。
哮病如何辨证论治?
支气管哮喘和慢性支气管炎可参考本病辨治。辨证时应首辨冷哮、热哮。哮病在发作期主要表现为实证,但有寒热之别,寒证内外皆寒,谓之冷哮,其证喉中如水鸡声,咳痰清稀,或色白而如泡沫,口不渴,舌质淡,苔白滑,脉象浮紧; 热证痰火壅盛,谓之热哮,其证喉中痰声如曳锯,胸高气粗,咳痰黄稠胶粘,咯吐不利,口渴喜饮 ,舌质红,舌苔黄腻,脉象滑数。
其次应辨肺、脾、肾之虚:哮病在缓解期可表现为虚证,但有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者,证见自汗畏风,少气乏力;脾气虚者,证见食少、便溏、痰多;肾气虚者,证见腰酸耳鸣,动则喘发。俱当加以辨别,分清主次。
治疗上以发时治标,平时治本为原则。由于痰浊是本病之宿根,故发时以宣肺豁痰为重点,并根据证候寒热之属性,或宣肺散寒,或宣肺清热。治本主要从肺、脾、肾着手,区别不同的证候,或补益脾肺,或肺肾双补。
发作期
(1)冷哮
①症状:初起恶寒,发热,头痛,无汗,咳嗽,呼吸紧迫感,喉痒,鼻痒或身痒,鼻流清涕如水样; 继则喘促加剧,喉中痰鸣如水鸡声,咳吐稀痰,不得平卧,胸膈满闷如窒,面色苍白或青灰,背冷 ,口不渴,或渴喜热饮;舌质淡,苔白滑,脉浮紧。也有一开始就突然发作,咳喘哮鸣皆具,而兼见恶寒发热头痛等表证者。
②病机分析:感受风寒,或坐卧寒湿,或进食生冷,或气候突变,新邪引动在里之伏痰,壅于气道,痰气相搏,故呼吸迫促,哮鸣有声。恶寒、发热、头痛、无痛、无汗、鼻痒、喉痒,皆风寒束表之征;咳吐稀痰,背部冰冷,面色苍白或青灰,为寒痰在里之象。痰气阻于气道,肺失清肃宣发,气机不得流通,故胸闷如窒,不能平卧;内外皆寒,故不渴;渴者,亦非津液之虚,而是痰气交阻,津液不升,故虽渴而不思饮,即饮亦喜饮热汤。苔白滑、脉浮紧,亦外有风寒,里有寒痰之象。
③治法:宣肺散寒,豁痰平喘。
④方药:初起用九宝汤加半夏、茯苓,以散邪豁痰。哮喘大作,可选用厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙汤。三方各有侧重,应视具体情况,斟酌选用,或加减化裁。冷哮久发可合冷哮丸温肺化痰,或紫金丹开关劫痰。
如经过治疗后,哮喘未完全平复,可用神秘汤或苏子降气汤消痰理气;继用六君子汤作丸常服, 或服参苏温肺汤即六君子汤加肉桂、紫苏、五味子、木香、桑白皮、生姜,温肺畅气,健脾化痰,以善其后。
(2)热哮
①症状:发热,头痛,有汗,气促胸高,喉中哮鸣,声若曳锯,张口抬肩,不能平卧,痰色黄而胶粘浓稠,呛咳不利,胸闷,烦躁不安,面赤,口渴喜饮,大便秘结;舌质红,苔黄腻或滑,脉滑数。
②病机分析:肥甘厚味,酿痰积热,熏灼肺胃,引动宿痰,窒塞关隘,使肺失清肃下行之常,故胸高气粗,痰喘哮鸣;痰火壅盛,故胸闷烦躁,痰黄粘稠难出,咳呛不已;痰火内蒸,则汗出,身热, 头痛,口渴饮冷,大便秘结;舌红、苔黄、脉滑数,亦皆痰热内盛之象。
③治法:宣肺清热,涤痰利气。
④方药:常用越婢加半夏汤。痰稠而粘者,去甘草、大枣、合苇茎汤(苇茎、冬瓜子均需用大量),竹沥、川贝母、全瓜蒌、鱼腥草、海浮石、桑白皮等清热化痰药物,亦可酌加。哮喘较剧者,加杏仁、地龙。热痰壅盛,阻塞气道,气急欲死者,加吞猴枣粉,1日2次,每次0 3g。
厚味积热,痰热化火,或热哮当盛夏而发,面赤、身热、汗出、口渴饮冷,脉洪大者,用白虎汤泻火清金为主,加黛蛤散、黄芩、全瓜蒌、川贝母、枳壳、滑石、桑白皮、苇茎。痰火熏灼, 津液亏少,舌苔黄燥,大便秘结者,用礞石滚痰丸坠下痰热,或三化汤,或大承气汤合小陷胸汤以通腑泻热,腑气得通,痰垢得下,其喘自平。
如服药后哮喘渐平,而痰热留恋于肺,气急、咳嗽、痰黄者,用定喘汤,或费氏鹅梨汤以清化之。如肺阴伤者,去麻黄,酌加沙参、麦冬、玉竹、百合之类以润肺保气。
缓解期
(1)脾肺气虚
①症状:咳嗽短气,痰液清稀,面色白光白,自汗畏风,食少, 纳呆,便溏,头面四肢浮肿,舌淡,有齿痕,苔白,脉濡弱。
②病机分析:哮病反复发作,正气日伤,脾虚则运化失职,症见食少、便溏、多痰、浮肿;咳喘既耗肺气,脾虚母气亏虚,土不生金,而肺气更虚,皮毛不固,则自汗畏风,藩蓠空疏,外邪易侵; 舌薄脉濡弱皆为脾肺气虚之征。
③治法:健脾益气,补土生金。
④方药:四君子汤,常加山药、苡仁甘淡益脾;五味子摄纳肺气。表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣,不效加制附片、龙骨、牡砺以敛汗固卫。食少、腹胀、痰多者,加半夏、陈皮、前胡。面色白光白,形寒,心悸者,四君子汤合保元汤或黄芪建中汤温阳益气。平时可常服六君子丸或资生丸。
(2)肺肾两虚
①症状:咳嗽短气,自汗畏风,动则气促,腰膝酸软,脑转耳鸣,盗汗遗精,舌淡脉弱。
②病机分析:肺为气之主,肾为气之根,久病不已,穷必及肾。咳嗽、短气、自汗、畏风,为肺气不足;动则气喘,腰酸耳鸣等症状,为肾气不纳,肾精亏乏的表现。
③治法:肺肾双补。
④方药:四君子汤合金水六君煎。以肺气虚为主者,加黄芪、山药之类;以肾虚为主者,加杜仲、淮牛膝、菟丝子、淫羊藿之类,或用大补元煎。咳嗽气喘者,兼以川贝母、杏仁、车前子、前胡、苏子、旋覆花之类出入。
平时可常服金匮肾气丸、六君子丸或嵩崖脾肾丸以培其根本。
(3)哮病危证
阳气暴脱
①症状:哮病发作过程中,陡见吐泻,肉筋惕,神气怯倦,面色青紫,汗出如油,四肢厥冷,脉微欲绝,舌色青黯,苔白滑。
②病机分析:哮病屡发,正气日虚,或因内外皆寒,格阳外越,或凉下太过,克伐真阳,而致阳气暴脱的危证。阳气浮于外,阴邪盛于内,故吐泻不止,汗出如油,神倦气怯,肢厥脉微,种种败象悉见。
③治法:回阳救逆。
④方药:四逆汤加人参。面色青紫,舌紫者,加桃仁、红花活血祛瘀。阳气津液两脱者,宜回阳固脱,益气生脉,用陶氏回阳急救汤,方用人参、附子、肉桂、干姜、炙甘草以回阳,麦冬、五味以固阴,并借麝香之香窜以醒脑通窍。
治疗哮病的验方有哪些?
①广地龙粉:1日３次,每次3g,可用胶囊贮吞。
②麻味甘散:麻黄、五味子、甘草各30g,研细粉作15包,1日3次,每次服1包。
③玉蜒丹:蜒蚰20条,浙贝母15g,共捣烂晒干为末,另以麻黄10g煎汤，拌和为丸,每服3g, 1日3次。
④麻黄、黄柏各3g,生白果12枚,连皮杵碎,煎取头汁,加冰糖、茶叶各10g,沸水冲泡代茶, 日服3～5次。
⑤五味子蛋:五味子半斤,水7斤,煮30分钟,待凉时用新鲜鸡蛋20只浸入汤内,7天后,待蛋壳变软,即可取服,早晚各1只,热水中浸5分钟后去壳喝下。感冒发热忌服。
⑥露蜂房30g,食醋90g,加水煎。1日3次。
⑦乌贼骨,刮削,研细末,每服2g,1日3次,白开水送下。
⑧哮喘冲剂(成药):麻黄、白果、大青叶、平地木、桑白皮、旋覆梗、前胡、半夏、甘草，开水冲服,每次1包。用于热性哮喘。
⑨贝母30g,香附60g(半生半炒),共为末,食后茶调6g,忌盐,酒,煎炒。
⑩珠光层粉(成药),每服5g,服用时加少许麻油调拌,1日2次。
○11紫金丹,1日1～2次,每服1 5～3g。
○12加味紫金丹:信石1 5g,研细,淡豆豉45g,晒干研末,麻黄去节12g,麝香1 2g,共研细末,拌匀,加绿豆粉捣和为丸,如芥菜子大,每服5～10丸。
○13砒矾丸:信石1 5g,明矾9g,豆豉30g,共研糊丸,绿豆大,每服5～10丸,连服2周,无效即停,有效可间断服,但不可连续服超过1月。以上11～13方适用于多年冷哮。有肝肾病及出血者忌用。
○14治盐哮方:豆腐一块,加水煮开,点糖少许,每日服一碗,不间断,服百日。
○15治水哮方:芫花15g,研为末,大米粉适量,和为丸,清水煮熟,两次分服。
○16治醋哮方;甘草60g,去皮,作二寸段,中半劈开,以猪胆汁5枚,浸3日,取出,火上炙干为末,炼蜜为丸,每服40丸,临卧服。
○17治酒哮方:白矾30g(研),杏仁250g,二味同熬,矾溶化将干,取出,摊新瓦上,露一宿,砂锅内炒干。每晚饭后细嚼杏仁10～15枚。