支气管哮喘
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支气管哮喘
概念：
是机体对抗原性或排抗原性刺激引起的一种气管－－支气管反应过度增高的疾病，简称哮喘。其临床特征为伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续数分钟至数小时或更长。可自行或治疗后缓解。
病因和发病机理：
一、外源性哮喘
常见于幼年病人，具有明显的对多种过敏原的变态发病史。
二、内源性哮喘
常见于成人，多由于呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体及其他生物、物理、化学或运动，精神神经等非抗原性因素引起。病理为平滑肌收缩、血管扩张、粘膜水肿、分泌亢进、嗜酸性粒细胞增加、副交感神经系统功能障碍也可解释粘膜分泌亢进和痰液的增多。
临床表现：
一、外源性哮喘
多数病人有明显的过敏原接触史，发作时多由鼻、眼睑痒、喷涕或干咳等粘膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷，被迫采坐位，严重时出现紫绀，维持数分钟至数小时，可自行缓解。
二、内源性哮喘
有很多非过敏原诱发因素引起哮喘。如感染性哮喘、药物性哮喘、空气污染、职业粉尘和烟雾引起的职业性哮喘。
三、混合性哮喘
在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互影响，使症状表现不典型或混合存在，症状表现复杂。哮喘可以长年发作。无明显缓解季节。
四、哮喘持续状态
指严重的哮喘发作持续在24小时以上者，发作时张口呼吸和大量出汗，发绀明显。呈端坐呼吸，甚至出现呼吸、循环衰竭。
体征：
哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸辐度小。呼气期有两肺广泛哮鸣音，不用听诊器亦可闻及。长期发作者可并发肺气肿，出现肺气肿征。叩诊呈普遍性过清音，肺界下移，心蚀音界减少。
实验室和其他检查：
一、血液常规检查
发作时嗜酸粒细胞可增高，如并发感染白细胞可增高。
二、痰液检查
可见较多嗜 酸粒细胞。
三、血气分析：
哮喘发作时，如有缺氧，可有氧分压降低；但二氧化碳分压在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，使二氧化碳分压下降，ＰＨ上升，表现为呼吸性碱中毒。如哮喘持续状态，气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，二氧化碳分压上升，表现为呼吸性酸中毒。
四、呼吸功能：
在哮喘发作时有关呼吸流速的全部指标均显著下降。各指标在缓解期可逐渐恢复。在使用支气管扩张剂后，上述指标均有好转，而且指标好转的程序与疾病严重程度有关。
五、胸部Ｘ线检查：
早期在哮喘时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期无明显异常。
诊断：
1、根据病史，体征和典型的急性发作症状。
2、排除可以造成气喘或呼吸困难的其它疾病。
防治：
哮喘的防治原则是消除病因，控制急性发作，巩固治疗，防止发作。
一、消除病因：
应避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。
二、控制急性发作：
1、拟肾上腺素类药物
多选用对β2－受体起主要作用的β2受体兴奋剂，以减少对β－受体对心脏的作用。常用的β2一受体兴奋剂有舒喘灵；间羟异丙肾上腺素。常伴头痛、头晕、心悸等副作用，高血压、冠心病、心功能不全，甲亢患者慎用。
2、茶碱类药物
氨茶碱可抑制细胞内磷酸二酯酶，减慢环磷酸腺苷的分解速度，从而增加Ｃ－ＡμＰ在细胞内的含量，从而增加Ｃ－ＡμＰ在细胞内的含量，从而使支气管平滑肌舒张，缓解哮喘。氨茶碱，0.1/3
3、肾上腺皮质激素
激素具有提高β－受体对拟肾上腺素炎类药物的效应，抑制α－受体作用，稳定细胞溶体膜，对抗释放生物活性物质，且有抗炎、抗过敏等作用。因而有明显疗效。
4、抗胆碱能类药（阿托品类）
5、钙拮抗剂
支气管哮喘是由特异性抗原或非特异性刺激所引起的一种常见的过敏性疾病。其临床特点为发作性呼气性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。可多年发作，常可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病等。
养生指南:
一.加强体育锻炼，提高抗病能力，坚持跑步、打太极拳、练习气功等。从夏季开始用冷水擦身，开展耐寒锻炼，先从头面四肢逐渐擦遍全身，气温降低时水温可适当调整。
二.避免烟雾、粉尘、有害气体对呼吸道的刺激。
三.尽可能找出过敏源，避免再次接触。如对蛋类、牛奶、鱼虾等产生过敏，应少食或禁食。对花粉、油漆过敏者，应尽可能减少接触。
四.及时治疗过敏性鼻炎、荨麻疹、慢性咽喉炎等多种疾病，消除隐性病灶，能预防哮喘发作。
五.烟酒会诱发和加重哮喘发作，应绝对戒烟忌酒。多喝茶有利于排痰，解痉平喘，改善肺的通气功能，但茶水不可太浓，不宜空腹及临睡前喝茶，以免刺激胃粘膜及夜间多尿而影响睡眠。
六.寒冷季节应注意防寒保暖，节制房事，避免过劳，做到劳逸结合，保持充足的睡眠。
七.宜食清淡、易消化的食物，忌生冷海腥。
八.哮喘疫苗注射：于发病前开始，第一周皮下注射0.1毫升，以后每周递增0.1毫升，直至0.5毫升作为维持量，有效时持续使用1～2年。
支气管哮喘的概念是什么?
从狭义考虑,哮喘的定义应为:机体由于外在或内在的过敏原或非过敏原等因素,通过神经体液而导致气道可逆性的痉挛。临床上表现为屡次反复的阵发性胸闷,伴哮鸣音并以呼气为主的呼吸困难或兼有咳嗽者。
从广义来研究则哮喘的临床表现由许多不同程度的病理生理变化而形成的综合征,例如:支气管平滑肌痉挛、气道粘膜水肿、粘液分泌增多、粘膜纤毛功能障碍、支气管粘膜肥厚、支气管粘液栓塞等等,根据各种病理生理变化程度不同即可导致临床上不同程度的哮喘症候群,重者表现为急性严重的哮喘持续状态,轻者仅表现为胸闷,有些则表现为以咳嗽为主。而一般常见的所谓支气管哮喘,则常指狭义的定义。
支气管哮喘的患病率如何?
由于气候环境、生活条件、职业等因素的不同、各地哮喘的患病率是不一样的。国外几个国家的调查报告指出,儿童哮喘的患病率为0.2%～7.4%,成人哮喘的患病率为1.1%～9.9%。我国哮喘的患病率,根据局部地区调查,约为0.5%～2.0%,也有报道高达5.29%的。哮喘可以发生在任何年龄,成人男女发病率大致相仿。多数国内外资料表明,农村或较偏于原始生活的地区,哮喘的患病率明显地低于工业发达的城市。随着工业化程度的不断提高,近几年来,由于大气污染的加重和化工工业的发展等,哮喘的发病率有逐渐增加趋势。40年代,发达国家的哮喘发病率约为0.5%左右。据美国报道, 近30年来,美国哮喘的发病率增加了7倍,现为4%。我国上海、北京两个地区局部调查,前者哮喘的发病率,从1958年的0.46%提高到1979年的0.69%,后者的发病率从1959年的4.5%提高到1980年5.29%。这种趋势值得引起重视。
诱发支气管哮喘的因素有哪些?
哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素,大多是在遗传的基础上受到体内外某些因素的激发。主要的激发因素如下:
(1)过敏原
特异性抗原:
花粉:因吸入花粉而引起的哮喘,称之为花粉性哮喘,在一定地区及季节内因吸入某些致敏花粉,而引起季节性发作或季节性加重的支气管哮喘。典型者在一定月份内先出现大都为枯草热等前驱症状,逐渐形成阵发性的发作。由某种花可引起的单纯性哮喘的发作期限,一般随花粉期的长短而决定,发作时症状与典型支气管哮喘无异,药物治疗效果很差。无并发症者可随空中花粉的消失而自行缓解。作为致敏原的花粉,必须具备下列五个条件:a产量多;b善于在空中飘浮而且适于作远距离飞扬;c含有致敏毒性;d产生这些粉的植物以风媒类型为主;e 这些植物在当地又是广泛分布的。由此可以针对春季型或者秋季型的花粉症患者,选择不同的致敏原进行皮肤试验和脱敏治疗。
灰尘:各种各样的灰尘常可激发或加重哮喘的发作 ,无机尘如街道上的灰尘常是一种刺激性物质。有机尘可以是刺激性也可由免疫介导而引起反应。家尘是由各种成分组成的,主要有腐烂物质,被褥,衣服,破旧家具等产生的脱屑、皮屑、细菌、霉菌等。某些有过敏体质的患者,可用粗制的灰尘浸出液皮试而呈立即阳性反应,但不同来源的灰尘含有各种不同的成分。
尘螨:尘螨孳生于人类居住环境中,如卧室、床褥、枕头、沙发、衣服等处极多,学校地板、棉纺厂、面粉厂、食品仓库等处也有生螨。螨性过敏发病率儿童大于成人,男性高于女性。
表皮致敏原:对狗、猫、马的皮屑引起的I型变态反应性疾病,是众所周知的。而狗、猫的毛皮并非是重要的致敏原,其皮屑是重要的过敏原。农村中应注意对牛、猪、马、羊的过敏。动物房管员或动物实验者应注意对兔、大白鼠、小鼠、豚鼠、狗、猴、猫等过敏。其他的如羽绒服、羽绒被及羊毛衫也应重视。
霉菌:1924年Van Leeuwen首先研究霉菌与哮喘的关系。潮湿的空气或住室中霉菌易产生出。文献上由间链孢霉菌引起哮喘的记载很多,用其浸出液作脱敏疗法对该种霉菌特别过敏的患者,可以有效。但禁忌用状菌脱敏。
昆虫排泄物:甲虫、蝗虫、蛀虫、豆中的象鼻虫、谷中的螨、蟑螂的排泄物可引起I型变态反应而致哮喘发作。已有实验证明排泄物为可致敏的生物活性物质。
②非特异性因素:工业气体、氨、煤气、氧气、沼气、冷空气、硫酸等皆可诱发哮喘。
(2)呼吸道感染:呼吸道感染与哮喘有着重要的关系。许多哮喘患者在呼吸道感染后喘鸣加剧 ,儿童更为明显。早期的流行病学调查表明,病毒性呼吸道感染会使哮喘加重。其激发哮喘的机制是多因素的,现有资料表明,病毒性呼吸道感染似有提高气道抗炎作用的潜能,这一因素与哮喘的发病机制很类似。
(3)气候因素:①气温:气温的突然变化可能为一种刺激因素,正如一般哮喘病人吸入煤气或其他刺激性气体后,哮喘立即发作一样。有人认为，气候及环境的变化对人体是一种“应激”, 这种应激可影响人体的神经系统、内分泌、体液中酸碱度、钾钙的平衡及免疫机制等。②湿度：湿度太高可影响体表水分的蒸发,机体以呼吸加快以代偿之,这对哮喘是有害的。这时检查肺功能可观察到气道阻力增高;另一方面湿度太低,可使呼吸道粘膜干燥而引起哮喘发作。运动性哮喘因气道干燥而症状明显。一般认为最理想的湿度应为35%～50%。迄今尚难阐明湿度对激发哮喘的机制,一般认为细菌及霉菌在潮湿的空气中容易生长繁殖,从而容易引起呼吸道感染而诱发哮喘。③气压:气压低时各种过敏原如花粉、霉菌、细菌、灰尘及工业性刺激物等不易飘散或高飞,因此容易被人吸入。④空气离子:有些作者认为引起变态反应症状并不是由于气温、湿度及气压等的变化,而可能是由于空气中所存在的离子。
(4)药物因素:药物引起的哮喘并不少见,临床上常用药物如含酊剂的化痰止咳药水、磺胺类、阿斯匹林、青霉素、心得安、局部麻醉剂等,因此在治疗时必须询问患者的药物过敏史。
(5)精神因素:已知精神刺激和暗示疗法可以诱发和治疗哮喘。Agarwal报告,单独精神因素诱发哮喘者占15%,变态反应合并精神因素者占50%，而普通人群中忧郁性疾病的发生率仅2%～5 % 。Peter将哮喘的医学、心理、社会性问题的动态相互作用归纳,显示哮喘同样属于生物心理社会医学模式,受生物学(生)、精神心理学(心)、社会诸因素相互作用。哮喘和忧虑之间在生物学、病理生理学方面的重叠应更深入研究,临床上常可见到精神紧张、恐惧、焦虑等诱发哮喘发作的例子。精神因素不仅有诱发哮喘的作用，也能产生治疗作用。
(6)运动因素:运动诱发的哮喘又称运动性哮喘,指经过一定量运动出现的急性、暂时性大小气道阻塞。临床上以急性发作轻重不同的哮喘为主要表现,多能自行缓解。运动性哮喘主要发生于有哮喘史或哮喘家族史者,可在任何年龄发生,成人和儿童患者的发生率几乎相同。一般来说,急性发作期哮喘患者或近期内有急性发作史者,采用合适的激发试验和较敏感的肺功能测定,在接近最大运动量时均可诱发运动性哮喘。
支气管哮喘病能遗传吗?
许多研究认为,哮喘有一定的遗传倾向。诸君龙对上海的调查,在1220例患者中,589例患者的家族中有哮喘、过敏性鼻炎和(或)其他过敏性疾病,占48.2%。卫志华调查上海145例哮喘病人,并对其3992名亲族进行了调查分析,按内源性哮喘及外源性哮喘进行临床分组,结果表明 ,支气管哮喘是一种遗传性疾病。内源性哮喘的遗传方式属于常染色体隐性遗传,外源性哮喘的遗传方式属于多基因遗传,其遗传度为56%～76%。Sch wartz关于哮喘遗传的研究表明 ,哮喘病人的亲族中患有哮喘者多于对照组的亲族,因此认为哮喘是由遗传决定的。同时因为未发现过敏及非过敏性哮喘间有什么亲族发病率差异,所以认为哮喘的遗传可能与过敏无关。Turner Warwick的研究结论是内源性及外源性哮喘病人中有无哮喘家族史的比例并没有什么差异。
上海医科大学华山医院1984年200例哮喘患儿的I级亲属共672例,其中139例(20.7%)发现有I型变态反应疾病。与200例正常儿童的I级亲属757例中仅39例即5.2%有过敏史差异显著。
支气管哮喘患者与吸烟有关吗?
吸烟可诱发哮喘,香烟为非特异性剌激物,所以哮喘病人不应抽烟,已抽烟者应戒烟,也不宜在烟雾弥漫的环境中工作和学习。
吸烟诱发哮喘,主要决定于烟中所含的焦油、尼古丁和氰氢酸等多种有害成分。尼古丁等可作用于植物神经,可刺激迷走神经而引起支气管痉挛。焦油可引起支气管粘膜上皮的增生和变异。氰氢酸损害支气管粘膜上皮细胞及其纤毛,使支气管粘膜分泌粘液增多,气道阻力增加, 使肺的净化功能和纤毛活动减弱,反射性地引起支气管痉挛。所以吸烟可直接间接地引起支气管痉挛,从而诱发哮喘发病。
支气管哮喘患者能否饮酒?
哮喘患者中约有10%对酒精过敏,这些人对微量的酒精,例如某些咳嗽药水中含有的酊醑剂,服后也可激发起病,这些人当然不能饮酒。其他大部分病人,在缓解期如饮少量酒,常无大妨碍,但如果多饮了,由于酒精能刺激咽喉部,兴奋大脑皮层,扩张外周血管,这些都有激发哮喘的作用 ,所以还是以不饮为宜。
月经、婚姻、怀孕和分娩对哮喘有无影响?
临床观察中，很多妇女在月经前3～4天易有喘息加重现象,有的病人甚至每月必发。这可能与体内黄体酮、雌激素的水平失调有关,对此类患者,如月经量多者,可于经前使用丙酸睾丸酮,每日25mg，肌肉注射,连续3天。如果经量不多者,可以使用黄体酮,每10～20mg,连用3～4天, 据观察,效果良好。
由于哮喘是具有遗传因素的疾病,因此从理论上讲，哮喘病人择偶对象最好没有过敏性疾病,以免下一代患哮喘病的机会太大。
有些人认为结婚、性生活会加重病情,其实这并不会加重或激发哮喘；相反地,和谐的家庭生活与精神上的支持、体贴常可使病情有所好转。在哮喘发作期则当然应该限制性生活以免加重心肺负担,加重发作程度。
妇女怀孕时有着十分复杂的生理变化,有的变化有利于哮喘的缓解,例如由于妊娠时体内肾上腺皮质等分泌功能提高,有利于哮喘的好转。另一方面也有些因素又不利于哮喘病员,例如怀孕时期前列腺素F在血内浓度的增加,能使支气管易发生收缩,所以人们在临床研究中发现,有的孕妇哮喘加重,有的孕妇减轻,但大部分病人病情没有大的变化。目前还没有办法预先估计,哪些人在怀孕时病情加重,哪些人则会减轻,但是如果在妊娠时哮喘加剧发作,用哪些药物比较安全呢?这是很多哮喘病人妊娠时经常提出的问题。下面简单介绍一些合理用药和注意事项:
首先,在怀孕头三个月内,药物的应用应当特别小心,尤其是四环素与碘剂应当禁用,以免影响胎儿牙齿和甲状腺的发育,在此期间如遇哮喘发作,一般认为，应用舒喘灵气雾剂及色氨酸钠较为安全。必要时口服些喘定、氨茶碱或舒喘灵片也可以。妊娠的中、后期药物的应用也仍然应当选择,以采用局部作用为主的药如二丙酸氯地米松气雾剂和气喘气雾剂类为安全,用时可加些其他的药物。已知肾上腺皮质激素对胎儿可能会有影响,那么,在妊娠期中如遇较剧烈的发病,能否口服或注射肾上腺皮质激素呢?这是个十分矛盾的问题,经观察和研究,我们认为:由于剧烈发病和缺氧对胎儿所造成的危害,可能比肾上腺皮质激素的危害更大,因此该用激素的时候,在医师的指导下,还是应当使用。
在临产前后的哮喘发作,应注意不用肾上腺素,因为它对子宫收缩以及胎儿的血供均会有不利的影响。
支气管哮喘有哪些辅助检查?
(1)血常规
红细胞及血红蛋白大都在正常范围内,如合并有较长期而严重的肺气肿或肺原性心脏病者,则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常,如有感染时则相应增高,嗜酸粒细胞一般在6%以上,可高至30%。
(2)痰
多呈白色泡沫状,大都含有水晶样的哮喘珠,质较坚,呈颗粒样。合并感染时痰呈黄或绿色,较浓厚而粘稠。咳嗽较剧时,支气管壁的毛细血管可破裂,有痰中带血。显微镜检查可发现枯什曼螺旋体及雷盾氏晶体。如痰经染色,则可发现多量的嗜酸粒细胞,对哮喘的诊断帮助较大。合并感染时,则嗜酸粒细胞数量降低,而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中,并无致病菌发现,普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。同一病人在不同时间培养,可得不同细菌。文献的报告很不一致。
(3)血液的化学变化
哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内,即使长期应用促皮质激素或皮质激素后,亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。
(4)Ｘ线检查
在无合并症的支气管哮喘患者中,肺部Ｘ线片都无特殊发现。有Ｘ线变化者多见于外源性经常性发作的儿童哮喘患者,如肺野透亮度增强,支气管壁增厚,肺主动脉弓突出,两膈下降,窄长心影,中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小,肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影,在短期内出现提示肺段短暂的粘液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。
(5)纤维光束支气管镜检查
纤维光束支气管镜检查目的在于鉴别或检查支气管内的病变,以明确哮喘的原因。哮喘缓解期,纤支镜内可见其粘膜有炎性反应;发作期,则见粘膜水肿,分泌液粘稠,附着管壁,不易去除。伴有感染时,则呈脓液状,呼气时气管及支气管壁呈塌陷现象。通过纤支镜作支气管壁的活组织检查是研究哮喘发作患者的一种方法。纤支镜活检比硬质支气管镜容易,但所取得组织块较小。病理表现为支气管基底膜增厚和嗜酸粒细胞的浸润,可作出哮喘的诊断。若活检标本中包括粘膜下层的腺体组织,则可测出腺泡的直径——小管的横断面。腺泡的直径增大,提示支气管粘液腺肥大,并有慢性支气管炎的表现,患者可能因而有慢性支气管炎和哮喘的特征,纤支镜检查除可作为鉴别诊断参考外,亦可用于治疗。例如严重支气管哮喘由于粘稠痰液或粘液栓阻塞而引起者,往往可借纤支镜吸出阻塞物而得缓解。在某些情况下,如出现肺不张时,纤支镜的吸引常可作为唯一的治疗措施。近年来,对急性严重哮喘发作患者试用支气管冲洗,以排除支气管腔内填塞的粘液栓。最简单的方法是通过纤支镜向支气管腔内注入少量液体,然后间隔一短时间后,吸出液体,反复进行,直至粘液栓排出为止。较复杂的方法是气管内插入一带气囊的导管,气囊充气后,阻塞欲冲洗的肺叶或肺段支气管口,注入液体,使肺泡和气道内充满液体,然后吸引。支气管冲洗有助粘液栓的排出,但在处理急性严重哮喘患者方面,其疗效尚未被证实。目前在国外,除哮喘治疗中心外,支气管冲洗还未广泛应用于临床,有待进一步的深入研究。
(6)血压、脉搏及心电图检查
极严重的哮喘发作患者可有血压减低和奇脉。心电图显示心动过速,电轴偏右,P波高尖等。其他患者上述检查一般正常。
(7)肺功能及血气检查
严重支气管哮喘的临床特点有哪些?
(1)哮喘发作从症状上观察波动幅度,在24小时中变化甚大,且毫无规律,忽而大发作,忽而缓解,常规治疗效果不佳。
(2)在常规治疗中气急加剧,气道阻塞进行性恶化,伴有痉挛性咳嗽和稠厚粘液栓。
(3)激素依赖患者因某些原因在停服激素期间,哮喘发作可加剧。
(4)对支气管舒张药物反应差,肺功能、FEV1明显下降,且合并下列一种或一种以上的严重客观指征:
①神志障碍;
②中心性紫绀;
③胸锁乳突肌收缩;
④心率＞130次/分;
⑤奇脉;
⑥哮鸣音变为轻微或消失;
⑦X线示明显的过度充气;
⑧PO2＜60mmHg;
⑨PCO2＞40mmHg;
○10异常心电图;
○11气胸或纵隔气肿。
支气管哮喘的变态反应有哪些类型?
支气管哮喘的变态反应类型有速发性和迟发性两种。
(1)速发性哮喘反应(IAR):速发性哮喘反应的临床特点是再次接触过敏原后,10分钟发病,15 ～30 分钟达高峰,持续1.5～3小时后缓解。吸入过敏原特异性激发试验时,15～30分钟内产生的F EV1下降15%～20%;用过敏原皮试可得到与吸入激发试验一致的即刻皮肤风团出现。速发性哮喘反应的免疫学致病机理是I型变态反应。
(2)迟发性哮喘反应(LAR):速发性哮喘反应后数小时病人哮喘再发作,或表现为顽固性夜哮喘。吸入过敏原激发试验时,开始于15～30分钟FEV1下降,恢复后6～8小时再次下降,过敏原皮肤试验也能看到，在开始出现的风团消失后,3～12小时后再次出现注射部位的皮肤红斑。这些迟发性反应发生于速发性哮喘反应后,即双相反应,也可以不伴有速发性哮喘反应而只出现迟发性哮喘反应。迟发性哮喘反应发生率各家报告不一致,成人患者约为50%,儿童患者可高达73%～86%。免疫学致病机理方面的研究表明迟发性哮喘反应仍为IgE介导的I型变态反应。无论速发性哮喘反应或迟发性哮喘反应均有气道炎症,但前者主要以平滑肌痉挛为特征 ,炎症成分轻；而迟发性哮喘反应以各种炎症反应为特征,表现为:支气管纤毛上皮脱落,上皮组织内神经末梢暴露;各种炎症细胞浸润,如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞;粘膜下血管扩张,通透性增加,粘膜水肿;粘液腺分泌增加;基底膜上纤维连接蛋白、C3、免疫球蛋白沉淀。引起炎症的刺激物除过敏原外,尚有病毒或细菌感染、职业性化学物质等。
支气管哮喘发病过程中主要有哪些炎性介质参与?
(1)组胺
储存于组织肥大细胞和血液循环嗜碱粒细胞的胞浆颗粒中,有许多因素可促使胞浆中颗粒的释放,引起组胺进入血液之中。如:①IgE介导的抗原反应;②补体C3a,C4a,C5a;③P物质;④鸦片样物质,内啡肽;⑤物理因素,如振动,寒冷 ,加压;⑥组胺释放活性物质或组胺释放因子,这种因子可来源于淋巴细胞、中性粒细胞,血小板,内皮细胞等;⑦细胞因子,如白细胞介素、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子和结缔组织激活肽Ⅲ等。肥大细胞被激活后,发生一系列形态学变化，最后把组胺释放到细胞外,和组胺受体结合, 发挥其生理效应。组胺受体有三个亚型:H1R,H2R,H3R。
H1R兴奋可引起气道和消化道平滑肌收缩,增加毛细血管的通透性,使渗出增加而致粘膜下水肿;增加呼吸道粘液分泌; 提高环磷鸟苷水平;兴奋气道传入性迷走神经;缩短房室传导时间,致心律失常;引起皮肤瘙痒。
H2R兴奋可引起气道平滑肌舒张,胃酸分泌增加,胃和下呼吸道粘液分泌增加,提高环磷酸腺苷水平,抑制嗜碱粒细胞释放组胺,抑制中性粒细胞释放因子和一些酶,引起心律失常。
H3R兴奋可反馈性地抑制组胺的合成和释放,作用于副交感神经节和节后神经纤维,调节胆碱能神经传递;抑制非肾上腺素能、非胆碱能神经性支气管收缩;调节H1R和H2R的功能。
组胺诱发哮喘主要是H1R起作用的。H2R和H3R的作用相反,正常情况下,二者存在某种平衡和制约作用,一旦该平衡遭到破坏,则诱发哮喘发作。
(2)白细胞三烯
白细胞三烯是花生四烯酸经脂氧化酶代谢的产物,肺内各种正常细胞和在哮喘时出现在肺内的细胞都具有合成白细胞三烯的能力。在速发性和迟发性变态反应时,该介质释放,参与变态反应。生物活性有如下几个方面:①可使气道平滑肌收缩;②可使气道微血管通透性增加和粘膜水肿;③ 使气道粘液分泌增加;④增加肺血管床的阻力;⑤激活磷脂酰肌醇水解过程。白细胞三烯是强有力的炎症细胞因子,对多种血细胞有强烈的化学吸引和化学增活作用,主要招引中性粒细胞到气道聚集和滞留,形成炎症。
(3)前列腺素
前列腺素是由机体多种细胞产生,并广泛存在于所有组织和体液中。肺是合成前列腺素的主要器官之一。生理作用有如下几个方面:①对气道平滑肌的作用:支气管对前列腺素的反应,常因前列腺素的种类和动物种属的不同而有差异,前列腺素对气道功能具有四个基本作用:a 调节气道平滑肌张力;b 调节气道平滑肌对收缩剂的反应;c 参与对收缩剂的快速减敏;d 调节神经介质的释放。②对肺血管的影响:具有较强的血管收缩和血管舒张作用。③气道炎症反应:是一组参与气道炎症反应的强力炎性介质, 化学、抗原等刺激都可导致前列腺素生成增加。
(4)血小板活化因子
人类嗜酸粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、血小板、血管内皮细胞等是合成和释放血小板活化因子的主要细胞 , 正常情况下,血小板活化因子的合成与释放很少,但在机体受到特异性抗原攻击和一些非特异性刺激时,如离子载体A23187、免疫复合物、ATP、肿瘤坏死因子、凝血酶、血管加压素、白介素Ⅰ、多种趋化因子以及炎性介质的刺激,均可促成血小板活化因子的大量合成和释放。其生物活性为可使支气管收缩,使支气管微血管通透性增加。
(5)其他介质
包括激肽、腺苷、 P 物质、氧自由基、补体等介质,它们在哮喘的发作中都起重要的生物作用。
气道高反应性与支气管哮喘发病的关系怎样?
所谓气道高反应性,是指气管支气管对各种非特性物质( 包括抗原和非抗原)的刺激所作出的反应。主要表现为支气管平滑肌收缩的增强和粘液腺体分泌的亢进。研究证明,90%以上的支气管哮喘和99%以上症状性哮喘病人的气道反应性均高于正常。有人报道,哮喘患者的气道反应性较正常人高100～1000倍。所以,气道高反应性是支气管哮喘患者区别于正常人的重要特征。影响气道反应性的因素较多,主要与神经调节的紊乱有关,特别是植物神经功能紊乱尤受人们重视。支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配,在大脑皮层下丘脑垂体的调节下保持着动态平衡,正常人支气管平滑肌张力几乎都取决于胆碱能受体的兴奋状态。而哮喘病人则不同,他们的副交感神经张力增高,α-肾上腺素能神经活动增强,β-上腺素能神经功能低下或被部分阻滞等,由于这些异常, 他们的气道反应性亢进,形成哮喘发作的病理生理基础。另有人报道,支气管哮喘的这种高反应性特性,还与上皮细胞损伤或支气管炎症等有一定的关系。
支气管哮喘引起的病理学改变有哪些?
肉眼所见,肺的膨大及肺气肿较为突出。在去除胸肋骨时,肺组织往往可突出胸廓,肺柔软疏松有弹性,支气管内往往含有粘稠的痰液,在较小的支气管或细支气管内则经常可以发现特殊的浓缩且粘稠的粘液栓。粘液栓的形成是支气管哮喘所以形成临床综合征的重要因素之一。痰液中枯什曼螺旋体即是在细支气管内塑型而成的粘液栓。在黑色背景的玻璃器皿中观察,为白色有时呈灰色或黄色的物质,如用细针分离,则为螺旋形的线状粘液,长5mm至2cm不等。但必须指出,这种螺旋体非哮喘病所特有,在其他肺部疾病中亦可同样找到;同时并非每一哮喘病者的痰液中都可找到这种螺旋体。其他发现有支气管壁增厚,粘膜充血、肿胀形成皱襞,有时发现肺脏局部的肺不张。肺不张的形成主要是由于粘液栓塞,并因支气管增厚及粘膜形成的皱襞而助长了它的形成。此外,肺实质上除发现肺气肿外,并有纤维化的质变。
显微镜检查:①支气管腔内有粘稠的栓塞。雷盾晶体、枯什曼螺旋体、纤维素、红细胞上皮细胞、多粒细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞的浸润。②粘膜的部分上皮细胞剥脱,脱落在支气管腔内。某些柱状上皮细胞因过分的分泌，可形成杯状细胞,其中含有大量粘液。③用Mallory染色法,发现基膜呈透明蛋白变性并增厚,在上皮细胞下染成深蓝色。一般认为基膜的蛋白变性及增厚是支气管哮喘的病理特征,但事实上这种变化在其他慢性肺部病变中，如支气管扩张、支气管炎、肺结核及肺癌等,往往也可发现,并和年龄有关,年龄愈大,病变愈明显。④在支气管壁一般性增厚中,以平滑肌的肥大及增厚较为明显,其中往往含有大量嗜酸性粒细胞的浸润。
支气管哮喘引起的心血管方面有哪些改变 ?
血流经缺氧引起收缩的血管,通过过度充气的肺泡时所遇到的阻力肯定大于正常。一般来说,肺小血管的压力应该接近肺泡压力。为了维持肺血流的驱动压,肺动脉压必须保持与肺泡压相关的动态稳定,因而可导致肺动脉高压症。心电图显示。心动过速,电轴偏右和一个高尖的P波。心动过速是由于胸腔内压力增高影响静脉回流和低氧血症所致,不能完全归咎于焦虑和药物的作用,它可作为衡量病情严重程度的指标之一。但必须注意严重的低氧血症又可损伤心肌,使心率减慢,甚至心搏停止而死亡,所以严重的哮喘病人出现心率缓慢也是一个凶兆。尽管如此,临床上哮喘病人出现明显的心脏异常还是很少见的。一般哮喘发作时血压尚能维持正常,但若静脉回流血量过低,心肌收缩无力,则血压降低。血压过低提示病情严重,有致命危险。此外,哮喘病人可出现奇脉,属哮喘病人气道严重阻塞的征象之一。
支气管哮喘的特异性检查有哪些?
特异性诊断是为确定变态反应性疾病者的血清或组织中存在着哪些抗体而作的诊断性测定。变态反应性哮喘的特异性检查方法有以下六种,但应结合病史等进行综合诊断。
(1)皮肤试验
皮肤试验是最常用的特异性检查,包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临床上以挑刺和皮内试验最为常用,如挑刺试验阴性,可作皮内试验复查。
①方法与原理:特异性患者接触过敏原后,可诱导产生特异性IgE,此种抗体粘附于皮肤或粘膜下层的肥大细胞表面的IgE受体上,当它与再次进入体内的过敏原相遇形成1个过敏原与2个IgE抗体的桥连,致使肥大细胞内发生一系列生化过程,释放过敏介质,在皮肤局部产生风团, 红晕或瘙痒。在患者前臂内侧,常规消毒,然后用OT针筒,4号注射针头吸入不同种过敏原浸液分别注于前臂内侧皮内0.02ml,抗原点之间距为2.5cm。皮肤试验15～20分钟后,观察皮肤反应,局部风团及红晕大小,与对照点相比较。
②结果判断: a.阴性: 无丘疹及红晕,或非常轻微的红晕; b.可疑:红晕小于0.5cm。C.阳性:伴有红晕的风团0.5;伴有红晕的风团0.5～1.0cm;伴有红晕的风团大于1cm 但无伪足;伴有红晕的风团大于1.5cm,并有伪足。
③皮肤试验应注意的事项: a.嘱病人在皮肤试验前24～48小时,停用抗组织胺药物及皮质激素,但不必停用喘药。B.皮肤试验中,除观察局部即发反应外,还应注意观察病人有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应,一旦发现应及时处理,以免发生危险。C.嘱病人回家后,在72小时内继续观察有否迟缓反应。D.对可疑过敏原高度敏感者,尽量不作皮内试验,以免发生意外。
(2)放射过敏原吸附试验
放射过敏原吸附试验,它是特异性过敏原体外测定方法之一,是国外首选的体外诊断方法。它同其他体外测定方法一样,最大的优点是绝对安全,可完全避免体内方法可能发生的过敏反应 ,同时不会有使病人致敏或增加病人敏感性的危险,尤其对高度敏感的儿童特应性患者更为适宜。该试验与支气管激发试验的符合率为80%左右,与皮肤试验的符合率在70%～80%,与白细胞组织胺释放试验的相关系数为0.84。该试验使用离体血清,便于运输和保存,在方法上敏感性, 特异性和重复性均很高,易于自动化,因此在国外是广泛应用而仅次于皮肤试验的测定方法。但该试验需要的放射性同位素,价格昂贵,半衰期短,操作和处理均需要专门的设备,使其广泛应用受到一定的限制。
①方法与原理:交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性IgE的标本作用,加入同位素标记的抗人IgE,使它再与结合在过敏原上的IgE相作用,用γ计数器测定结合的同位素活性,待测标本中IgE抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。
②结果判断:以核素脉冲数大于正常人平均值(需减去脐血放射性计数脉冲数值)3.5倍以上判定为阳性。
③激发试验
目前常用的激发试验有眼结膜、鼻内及支气管粘膜激发试验。该试验是唯一直接判断支气管哮喘较为敏感的试验,其结果与患者过敏史、临床症状和放射性过敏原吸附试验的结果之间有较好的相关性,在哮喘的病因诊断、临床疗效考核等方面有重要的作用,受到国内外重视。但需要一定的检测条件及技术,并易引起患者的严重发作,故临床应用上受到限制。
①支气管激发试验的方法与原理:用各种可疑致敏原浸液让患者雾化吸入后,观察有无哮喘的发作,并作肺功能测定,从而判断患者支气管对各种特异性致敏原的反应性。
②结果判断:凡试验中出现哮喘发作,或吸致敏原浸液后,FEV1下降大于15%～25%者为阳性。
③激发试验的注意事项: A.呼吸道感染或肺功能明显减退者不做该项检查。B.患者在做试验前,至少12小时停用β-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂,24小时前停止用色甘酸钠,48时前停用抗组织胺药物,96小时前停用羟嗪类药物。C.吸入致敏原浸液后至少应观察30分钟,有条件者应观察24小时,便于发现迟缓反应和双相反应。D.病人感到反应较重时,应及时处理,或及时吸入气管解痉剂。
(4)酶联免疫吸附试验
酶联免疫吸附试验,简称ELISA,是特异性过敏原体外测定方法之一。ELISA的特异性和敏感性与放射过敏原吸附试验相似。它除了有放射过敏原吸附试验的优点外,而且还有相对廉价、无核素污染，安全和结合物相对稳定的特点。在诊断尘螨过敏中,ELISA和放射过敏原吸附试验的符合率达95%,ELISA与皮肤试验的符合率为89.5%。
①方法与原理:先将过敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上,当加入的待测血清含有特异性抗体时,抗体便能与相应的过敏原结合,再加入酶标记的抗IgE和相应的底物便可产生一定的颜色反应,用分光光度计测定其光密度,可推知特异性IgE的含量。
②结果判断:以高于正常人光密度平均值一倍定为阳性。
(5)白细胞组织胺释放试验
白细胞组织胺释放试验是变态反应主要测定方法之一,白细胞组织胺释放试验与皮试、临床症状和特异性IgE之间均有密切关系。一些报告指出,在变态反应性疾病诊断中,以临床病史为对照,白细胞组织胺释放试验为90%。
但此试验有操作复杂、费时、实验需血量较多、使用血储存不便的缺点。
①白细胞组织胺释放试验的方法与原理:由肝素抗凝白细胞分离,加抗原温育,然后用正丁醇苯和盐酸反苯提取组织胺，将组织胺与重结晶后的邻苯二醛缩合,可在荧光分光光度计下测定。
②结果测定:组胺释放率＞50%为阳性。
(6)人嗜碱性粒细胞脱颗粒试验
该试验从细胞水平上反映了机体的过敏状态,为一敏感的体外测定方法。可做为Ⅰ型变态反应性疾病寻找特异性过敏原的有效手段。此试验虽实验条件要求简单,但操作上较为费时,重复性也较其他方法略差。
①原理:嗜碱粒细胞胞浆内的颗粒能被碱性染料染成蓝色,极易辨认和计数。当加入抗原后, 即与结合在细胞上的IgE产生桥连,导致胞浆内的颗粒脱出,不再被染色,致使染色的细胞明显减少。
②结果判断:染色细胞减少率＞30%定为阳性。
支气管哮喘患者的肺功能有哪些特征性改变?
(1)通气不均:哮喘发作期间,通气很不均匀,可用一口气测氮,多次呼吸氮冲洗及氙吸气分布状态等方法测定之。患者的动态肺顺应性降低也与通气不均有关。通气不均可能是观察哮喘的最敏感指标,往往在其缓解期,一般通气功能测定在正常范围而通气不均却仍持续存在。
(2)肺顺应性改变:大多数研究报告认为，哮喘发作期间的静态顺应性很少变化,也就是总肺容量的改变及整个压力容积曲线的移动是平行的。但动态顺应性常见下降,且呈明显的频率依赖性,这主要是因为克服大肺容量时肺弹性回缩力所需负压过大,一些与狭窄气道相接连的肺泡在快速呼吸时来不及充气的缘故。
(3)肺容量异常:在哮喘发作期间,所需静态肺容量(包括残气量、功能残气量,总肺容量)都可能增加,闭合气量在严重哮喘发作时不能测定,但在缓解期闭合气量仍高于正常。残气量增加可能是由于小气道陷闭或接近陷闭所致;功能残气量相当于肺的向内回缩力与胸廓向外回弹力相等进的肺内气量,在哮喘发作时功能残气量肯定增加,这可能是因为下一次吸气提前开始而致较早地结束呼气的结果;总肺容量一般是增加的,发作前后相差不到1升,多则可达2升,但也可在短时间内减少。呼气终末肺容量增加所形成的膨胀压升高可使气道狭窄程度得到部分减轻。
(4)流速容量曲线表现的特点:在最大呼气流速——容积曲线上可见哮喘患者的用力呼气流速降低,主要表现在低肺容量线段上,当哮喘变得严重时,则所有各肺容量段的呼气流速都呈降低。
(5)气道阻力增加和呼气流速下降:气道阻力增加是哮喘的主要病理生理特征,阻塞发生在较大支气管时更为明显。由于气体呼出时气道阻塞更为明显,故呼气阻力大于吸气阻力。哮喘发作时,有关呼气流速的全部指标均显著下降,如第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC),尤其是最大呼气流速或呼气峰流速。这是因为在呼气期间,当气道内压渐降至等于胸膜腔压(即等压点)时,气道便可能闭陷,呼气越用力,越促使气道闭陷,气流速度不可能提高。由于FEV1降低通常超过FVC降低的幅度,故FEV/FVC)的比值可偏低,一般＜70%。
(6)呼吸死腔增大:哮喘病人的气道阻塞不是一致的,有些部分在呼气时完全阻塞,肺泡显著过度充气,以致该部分毛细血管床显著减少,甚至完全关闭。同位素肺灌注扫描可显示为无灌注区,有的竟可被误诊为肺栓塞。无灌注区也可能很少,不能被扫描所发现。无灌注区肺泡的通气是无效的,因而生理的呼吸死腔增大,即死腔通气量增多。
(7)呼吸频率增快,通气量增加和呼气时间相对延长:哮喘发作时,肺部过度充气,功能残气量增加,为使足够的气体进出肺内,迫使患者用力呼气和吸气用力增加,这就导致呼吸肌的代谢率提高。加以死腔通气量增加,为维持足够的气体交换,只有依靠呼气时间相对延长和通气量增加以补偿之。但随着残气量增加和低肺容量部分的呼气流速过慢,潮气量是不可能增加的 ,在此情况下,功能余气量的增加,唯有依赖呼吸率的增加才能实现。
(8)弥散功能正常:无合并症的哮喘患者,其肺内气体弥散功能是不会出现真正异常的,哮喘发作非常严重者，CO弥散量(CDLCO)可能有所降低,这种情况虽然反映气体交换量减少 ,但它是通气不均所致而非真正的弥散功能障碍。临床上测定CDLCO是鉴别哮喘的过度充分与肺气肿的重要客观指标之一,后者的CDLCO值通常都是减低的。哮喘病人如果保持正常的CDLCO值,提示其气道阻塞具有可逆性。
(9)动脉血氧分压(PaO2)下降:由于肺的死腔通气量增加,肺泡通气量不足和气道阻塞区域的肺泡膨胀不足,通气灌注比值(V/Q)变小,以致动脉血氧含量不足,PaO2下降,肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2增大,这是哮喘病人低氧血症的主要原因。尽管哮喘发作时过度通气也不足以提供额外的氧含量以补偿之。有的哮喘病人急性发作时,PaO2突然下降,容易发生意识模糊和烦躁不安,如及时给吸低浓度的氧可以矫正缺氧,改善症状。如不给氧,单用β受体兴奋剂或氨茶碱而气道功能无明显改善者,低氧血症反可加重,大概是这些药使缺氧引起的血管收缩不可能得到缓解,V/Q更加减低,以致肺内生理性右-左分流量增加,从而造成P(A-a)O2更加增大。
(10)动脉血二氧化碳分压正常或下降:哮喘病人的通气量不是减少而是增加,这可能因为哮喘是急性的气道阻塞,并伴有严重焦虑和过度呼吸的缘故。中度以至重度气道阻塞的病人由于过度通气,其PaO2不升高,甚至反而可能轻度下降,一般都＜40mmHg,这是哮喘与其他慢性阻塞性肺病不同之处。PaO2上升可能只见于下列情况:①呼吸费力,情绪过于焦虑和紧张,代谢率过度增加;②肺的“风箱”作用减弱,使补偿性过度通气受到明显限制。
支气管哮喘发病的先兆期症状有哪些?
支气管哮喘最常见的先兆症为胸闷、咳嗽、过敏性鼻炎或伤风感冒等。过敏性鼻炎以喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒、流泪等症状群为常见。
如为过敏性咳嗽则以喉痒、咳嗽、胸闷等症状群为常见。自先兆期到哮喘发作开始的时间不一致,可从几秒钟、几分钟至数日,但大部分在数分钟内即可发作。妇女在月经前感乏力、咳嗽 ,小儿在发作前有烦躁不安或少动、精神不佳等先兆症状。如能详细询问病史,肯定其先兆期症状,在先兆期内及时注意防治,则对控制哮喘发作很有益。一旦哮喘已经发作,再投医用药控制较为困难。但并不是每一次哮喘发作都有先兆期,有时吸入某些物质可突然发作,更多的是在睡眠中突然惊醒而发作。
慢性支气管哮喘的症状有哪些?
慢性哮喘亦为哮喘发作期的类型之一,一年四季经常发作,虽可用药控制,但缓解期甚短,一般都为阵发性哮喘控制不好等因素而发展的结果。长期发作的慢性哮喘大都合并有肺气肿,因此虽不在急性发作期内,亦常感胸闷气急,甚则哮喘促急,有哮鸣样的呼吸,半夜常惊醒,咳嗽气急及伴有哮鸣音。轻度哮喘胸闷气急,哮喘音不明显 , 咳嗽不多,痰量较少,病人可参加一般工作。重度哮喘则因合并较重的肺气肿或同时有支气管扩张,不仅胸闷气急,且哮鸣音较明显,经常咳嗽多痰,痰为白色泡沫或粘稠如胶,不易咳出。痰咯出后就感呼吸舒畅,痰液积聚后症状又加重。这类病人常易感染,可伴有低热,或因急性呼吸道感染而致高热,痰由白色而转为黄色脓状。一般患者体格瘦弱,营养不良,常伴有缺氧症状,参加一般工作有困难。
哮喘持续状态的症状有哪些?
哮喘持续状态亦为哮喘发作期的类型之一。是在阵发性或慢性哮喘的基础上,因感染或某些激发因素可使哮喘呈急性症状而持续发作数天不止,用一般解痉药物治疗无效。症状严重,呼吸缓慢,呼气深长,吸气较短,哮鸣音明显,伴有紫绀, 出汗,手脚寒冷,面色苍白,脱水心慌,脉细数,神情惊慌。有时见咳嗽,痰粘稠,色白或黄,不易咯出,偶有血丝。伴发感染时热度可达39℃左右。如支气管痉挛持续不止,或痰液阻塞细支气管而不易咳出,则由于呼吸极度困难而窒息,又可因心力衰竭或体力衰弱而死亡。如在发作期间能将痰液咯出,则气急、哮鸣、紫绀等症状可逐渐缓解而恢复正常。
支气管哮喘患者体格检查有哪些异常发现?
哮喘患者的异常体征视发作的严重程度而不同。缓解时可如常人,但在听诊时,部分患者仍可听到少量的哮鸣音。轻度发作者可仅有两肺呼气音延长及散在哮鸣音;中、重度发作者有明显体征;视诊可发现胸部呈对称性过度充气状,如病期不长,缓解期可恢复正常;日久成人可呈桶状胸外观,儿童呈鸡胸。触诊可有呼吸运动、语颤均对称性减弱。叩诊肺部呈普遍性过清音,肺界下降;合并气胸时,患侧呈鼓音。心浊音界缩小。听诊可发现肺泡呼吸音异常,呼气时间明显延长。重度发作时,呼气时间可延长至吸气时间的3倍,两肺广泛哮鸣音,有时不用听诊器即可听到,多在呼气相明显,重者吸气相也有。当支气管极度痉挛或有痰栓阻塞时,空气通过减少,或者因全身衰竭而呼吸浅慢时,或合并气胸时,哮鸣音反而减少,甚至消失,此时不可误认为病情缓解。合并感染时可闻及湿性口罗音。伴有慢性支气管炎时,发作间歇期仍有干、湿口罗音。哮喘在缓解期或为不典型哮喘,可无明显异常体征。
内源性哮喘与外源性哮喘的临床表现有什么不同?
典型的外源性哮喘,大多在幼年时开始发病,有较明显的家庭及个人过敏史,哮喘起病年龄愈小,过敏史愈突出,伴有婴儿湿疹及过敏性鼻炎者也相应较多,并有较强的季节发病性。单纯性的外源性哮喘,较公认的是由特异性抗原性物质所引,属Ⅰ型变态反应性哮喘,它是由于再侵入机体的抗原作用于由特异性IgE致敏的肥大细胞和嗜酸性细胞而释放各种介质的结果。内源性哮喘大都在体质衰弱,精神上受到影响或某些遗传素质的基础上,由于呼吸道经常感染或受到某些物质的刺激而引起。感染和刺激性物质直接作用于支气管壁或间接地由鼻肺之间的反射作用,使支气管粘膜的兴奋性增高,因此每在气候变化尤其在寒冷季节,或吸入某些刺激性气体和飞尘而引起支气管哮喘。该类病人中有气道反应性较高和抵抗力较差者,其哮喘的临床表现很难与哮喘性支气管炎相区别。
内源性哮喘的个人及家庭过敏史不如外源性者明显,也没有明显季节发病性;但病理学检查, 与外源性哮喘并无明显差异。内源性哮喘也有支气管粘膜嗜酸性细胞浸润伴基底膜增厚及上皮细胞脱落,支气管分泌液中也可看到嗜酸性细胞,很多病例周围血嗜酸性细胞可见增多。
支气管哮喘的一般临床特点有哪些?
(1)有支气管哮喘长期反复发作的病史。
(2)发作时胸闷气急,呼吸急促,呼气长,吸气短,伴有哮鸣音。
(3)大都因某些特异性或非特异性因素,或在半夜睡眠中突然发作。
(4)哮喘发作可于长短不同时期中自然缓解，或经用支气管舒张药，如肾上腺素皮下注射或氨茶碱静脉注射后立即缓解。
(5)哮喘的特点是支气管的高反应性和气道的可逆性阻塞,因此,吸入特异性或非特异性激发物质后,一秒钟用力呼气量可下降,大于15%,吸入平喘气雾剂后一秒率又可提高25%以上。
(6)某些药物(如阿斯匹林,消炎痛,磺胺,生物制品)和食物有引起哮喘发作的可能性。
支气管哮喘的病危指征有哪些?
(1)神志障碍;
(2)明显脱水;
(3)哮喘微弱或消失;
(4)二氧化碳潴留;
(5)纵隔气肿。
遇有上述情况表明患者处于呼吸衰竭的危急情况,宜及时采取适当抢救措施。
支气管哮喘可分为几种类型?
(1)吸入型(外源性)哮喘:此型哮喘的发生与吸入某些外界的过敏原有关,其特点为发病有明显的季节性,一般以春、秋季多见; 发病前常有鼻痒、咽痒及眼和耳发痒,连续打嚏,流清水样鼻涕和连续咳嗽等呼吸道和五官过敏表现。但是在发病季节期间,此型病员常无特殊症状,行动如正常人,有的甚至连咳嗽或咳痰都几乎没有。
此型哮喘的病员大多数有明显的家族过敏史(亲属中也有哮喘或其他过敏性疾病)。患者本人也常有湿疹、药物过敏、神经性皮炎或过敏性鼻炎等病症。各种风媒花粉、尘埃、螨类是吸入型患者最常见的吸入过敏原。据我们近十年的研究,上海地区的主要吸入性过敏原有草、蓖麻的花粉和某些尘螨及其代谢产物等。用相应的这些过敏原浸出液作吸入或皮肤试验,可使病员短时间内出现局部反应。因此此型哮喘在医学上又称为 “速发型哮喘”。此型哮喘在儿童及青年中最为多见,适当的治疗后效果大多满意。但如任其发展,也有不少病员转化为混合型哮喘。
(2)感染型(内源性)哮喘:感染型哮喘的特点是反复感染;初发因素常是呼吸道或肺部感染。反复发作前常有明显的感冒、发热等呼吸道炎症表现。此型病人好发于秋冬季或感冒流行前后。发病时有明显的喘息，同时伴有痰量增多、痰色变黄以及低热、周围血白细胞计数升高等。治疗时加用抗菌药物可使症状及早缓解。
此型病人多起病在成年后,家族与本人的过敏病史不像吸入型那么明显;用常用的一些外界过敏原做皮肤试验通常为阴性反应。正是因为发病与外界过敏原关系不大,所以此型哮喘又称为“内源性”哮喘。
(3)混合性哮喘:吸入型哮喘患者在患哮喘病后,由于病情控制不好而反复发病,终于导致体质进一步衰弱,逐渐出现兼有感染型哮喘的临床特点。病人开始易被各种病毒和细菌感染,易成持续样发作并且发作常失去明显的季节性。这类兼有上述两型哮喘特点的病人,称为“混合性哮喘”。比起吸入型哮喘来说,混合型患者的治疗要相对困难得多。
(4)职业性哮喘:由于职业上的原因,吸入或接触某些物质引起的哮喘病称为职业性哮喘。此型病人常有一定的家族或患者本人的过敏史。常见的过敏原有:棉花细尘(见于纺织厂前纺工段)、山药粉、蘑菇孢子(蘑菇种植场)、蚕蛾的粉尘(养蚕室)、某些洗涤剂及某些工厂的刺激性气体、药品等等。这些能诱发哮喘的物质大都有以下特点:①粉尘细小,易被吸入。②本身具有较强的刺激性或抗原性。在得病早期，离开原来的工作环境常可使发作缓解 , 再进入同样环境又会引起哮喘发作。此型发病原理甚为复杂,许多问题尚在研究中。
(5)其他:根据某些特殊表现或完全不同的发病原理,支气管哮喘尚包括下列一些疾病或症状:
① 慢性哮喘性支气管炎——这个疾病可以看作是在慢性支气管炎基础上合并了感染型哮喘,患者年龄多较大,发病时常见喘息较轻而炎症明显。
②运动性哮喘——此类病人大都为儿童或青少年。常具有较强的遗传过敏体质。平日可无哮喘发作史,但每当剧烈运动如奔跑后,可在十分钟左右内有哮喘发作。以前认为其发病原因与运动时换气过度有关;最近的研究则认为与运动时体内产生的一些乳酸等代谢中间产物在体内积聚过多有关。此类哮喘可以在运动前服用茶碱类药物或喷吸色甘酸钠来加以预防。
③慢性哮喘——指一些哮喘病人,其哮喘的发作处于一种经常的慢性状态。虽然平日没有特别剧烈的缺氧或窒息发生,但给生活和工作带来很大的痛苦与不便。慢性哮喘的病人其实是上述各型哮喘发展后期的表现,他们的激发因素(例如感染或吸入过敏原等)常已很难确定。其所以有慢性发作,估计与反复或剧烈的发病使大多数细支气管发生肥厚、疤痕、扭曲等病理状态,加以呼吸道对各种刺激高度敏感有关。与严重的肺气肿不同,慢性哮喘的患者在适当的治疗下,病情和肺功能仍有较大的好转可能。
④哮喘、阿斯匹林过敏与鼻息肉综合征 ——这是一种少见但却相当严重的哮喘病。哮喘可在服用阿斯匹林(乙酰水杨酸)半小时内激发;消炎痛等“非甾体类消炎剂”也可有类似的激发作用。平日哮喘也甚剧,常终年发病,周围血嗜酸性粒细胞常明显升高。少数病人可能没有鼻息肉。
支气管哮喘的西医诊断标准是什么?
支气管哮喘的诊断主要依靠病史和体征，并排除可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。
(1)症状特点:①喘息发作或可追溯与某种变应原或刺激因素有关;②往往有静息时突然发作喘息,继而咳嗽,少数患者于喘息发作前有轻微咳嗽;③以支气管扩张剂雾化吸入,如1%异丙肾上腺素或0 2%舒喘灵,则可改善或中止喘息。
(2)诊断支气管哮喘的参考条件:①合并有其他过敏性疾病,如过敏性鼻炎、湿疹等;② 变应原皮肤试验阳性;③经1%异丙肾上腺素或0 2%舒喘灵吸入后,FEV1可增加15%以上;④ 用支气管扩张剂后,肺内哮鸣音可减少或消失。
支气管哮喘应与哪些疾病作鉴别诊断?
凡是患者出现呼吸困难症状,都应注意是否为支气管哮喘。呼吸困难几乎可见于各个系统的疾病,但支气管哮喘是呼气性呼吸困难,呈发作性,肺部听诊可发现哮鸣音。临床应与下列疾病进行鉴别:
(1)心源性哮喘
心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有:高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀,面色灰暗 ,冷汗 ,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿口罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有困难,可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡,两者的主要鉴别见下表:
支气管哮喘与心源性哮喘鉴别
支气管哮喘心源性哮喘发病年龄多起病于幼年多在中青年后起病病史有家族或个人过敏史、哮喘发作史,无心脏病史多无过敏史,有高血压、冠心病或风湿性心脏病病史。发作症状间歇发作,可有季节性,发作终止前常咳出粘稠痰常在夜间出现阵发性呼吸困难,可咯血性泡沫痰肺部体征两肺满布哮鸣音,肺部过度充气体征两侧肺底部常有湿口罗音甚至满肺湿口罗音。心脏体征正常,肺动脉瓣区第二心音增强可有左心增大,心动过速,奔马律、心脏器质性杂音X线表现肺野清晰,肺气肿征可有肺部郁血或心脏增大征象药物氨茶碱、β受体兴奋剂有效强心甙,利尿药、吗啡,氨茶碱有效
(2)喘息型支气管炎
喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音,与支气管哮喘甚难鉴别,在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为哮喘,可伴有轻微咳嗽,即使属于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点,对平喘药物的反应较敏感,在哮喘即将终止之前往往可有阵咳,并咳出粘稠痰;虽然有的在发作之前即有咳嗽,但在发作之际咳嗽减轻或消失,痰液极难咯出。喘息性支气管炎则有所不同,首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重, 且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,而其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加,如果病人有吸烟嗜好,则喘息型支气管炎的可能性较大;支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好,在哮喘发作期间多能主动停止抽烟,可供鉴别参考。
(3)嗜酸细胞性肺炎
这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病,包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病,它们都可能有哮喘症状,特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄,大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲菌呈过敏状态,故又名过敏性支气管肺曲菌病。本病患者血中IgE也常增高,血中嗜酸细胞增多,多数病人对曲菌过敏原皮试呈Ⅰ型或Ⅲ型过敏反应,血清内多有沉淀素抗体存在。但肺部反复出现异常阴影,有阵发性咳嗽,可咯出棕黄色小痰栓或支气管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸细胞。临床上慢性哮喘病人,若病情顽固,并反复发生肺炎,即使痰中未分离出细菌,也有本病的可能,必须警惕。支气管碘油造影常可发现中心支气管扩张,痰栓中除有嗜酸细胞外,尚可发现曲菌。支气管哮喘与几种常见的嗜酸细胞性肺炎的临床表现可有皮疹、哮喘、发热、休克、嗜酸粒细胞增多或其他各种各样的表现,也可能为嗜酸粒细胞增多兼有哮喘,或为吕弗琉综合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔虫感染后可引起嗜酸粒细胞暴发性肺炎,常有乏力及哮喘等表现。因此嗜酸粒细胞增多、哮喘、肺部浸润、咳嗽、乏力、脉管炎,甚至肝脾肿大等,都可由一种病因而引起一种或几种巧合的过敏反应。而上述三类肺嗜酸粒细胞肺炎则是由各种不同病因所引起的过敏反应。
(4)气管、主支气管肺癌
由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
(5)肺栓塞
发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部X线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。
(6)慢性支气管炎
慢性支气管炎好发于老年人,但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上,可发展为哮喘性支气管炎,而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别:前者经常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而脓性成分增加,感染时可有低热,白细胞及中性粒细胞稍增高,听诊有散在性湿性口罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临床上最多见的一类,大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外,视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难,尤其在寒冬季节,动即喘促,甚至说话亦有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显,有呼吸困难,唇指常见紫绀。夏秋缓解期也不能多劳动。体格检查,胸部前后径增宽呈桶形,膈肌降低,呼吸运动受限。其主要的鉴别要点为:平时缓解期内亦稍有咳嗽,走动后易气喘,家庭及个人过敏史不明显,血及痰液中嗜酸粒细胞不增高,痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。
(7)肾性哮喘
慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助本病诊断。
(8)急性细支气管炎
小儿急性细支气管炎,由病毒、链球菌、流行性感冒杆菌引起者为多。好发于冬春之交, 多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时,则在数小时内症状突变,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出时为甚,并迅速发展至哮鸣音及紫绀, 有脓毒性热型,体温可高至39℃～40℃之间。应用抗生素如氯霉素等药后,病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。
(9)结节病
结节病为一种全身性肉芽肿病,侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于20～40岁之间,常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润,白细胞计数减少,血沉常增高,平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。
(10)矽肺
矽肺有职业接触史,而无明显过敏史,皮试阴性, 胸部X线纹理增深及矽结节等阴影。
支气管哮喘发作期的并发症有哪些?
(1)粘液栓阻塞与肺不张
粘液栓阻塞与肺不张是支气管哮喘较为常见的并发症,发生率约为11%, 而且大多数发生在儿童患者,对病情的影响取决于阻塞部位及范围。可咯出支气管树的管型, 由粘液及嗜酸粒细胞所组成。支气管因含有粘稠的痰液,在较小的支气管或细支气管内则经常可发现特殊的浓厚且粘稠的粘液栓。粘液栓是支气管哮喘患者所以形成临床综合征的重要因素之一。痰液中枯什曼螺旋体即是细支气管内塑型而成的粘液栓。由于哮喘严重发作 ,患者张口呼吸,出汗过多,使体液耗损过多,或使用氨茶碱利尿失水,使痰液粘稠不易咯出;应用过量镇静剂、镇咳剂抑制咳嗽反射,使粘液排出困难;突然停用肾上腺皮质激素,造成支气管痉挛加重,分泌增加。这些因素均可促使粘液栓的形成。因粘液栓阻塞了细支气管,并因支气管壁增厚及粘膜充血,水肿形成的皱襞而助长肺不张的形成。
治疗要点主要包括：积极有效地控制支气管哮喘,注意出入水量的平衡,防止脱水的发生,尽快地采取呼吸道引流和积极的体位引流及叩击背部理疗措施,经上述处理,约75%的患者可在4周内恢复,如果效果不佳,应尽快用支气管镜吸出粘液栓。
(2)气胸和纵隔气肿
这一并发症是病情危重的征象,病理生理变化为:支气管痉挛导致阻塞性通气障碍,肺泡气体不易排出而过度膨胀,肺泡内压力增高，最后肺泡破裂,气体沿以下途径扩散:①气体进入胸腔形成气胸;②气体进入肺间质,循支气管和血管鞘至肺根部,经肺门而至纵隔,形成纵隔气肿,压迫肺动脉及肺静脉，使循环受阻。确诊后须立即进行紧急处理,影响呼吸和循环时,应做胸骨上窝切开排气;若并发张力性气胸,须行水封瓶闭式引流排气。
(3)呼吸道感染
呼吸道感染是支气管哮喘最常见的并发症之一。而感染又可促进病情的发展,影响治疗效果,形成恶性循环。呼吸道感染主要有:①病毒感染； ②支原体感染;③细菌感染。感染常可促进哮喘的发展,主要原因有:①促使哮喘发病的介质的释放;②可使β受体功能减弱,致使支气管平滑肌收缩;③可使迷走神经活动增强;④使支气管上皮细胞受损,上皮细胞通透性增加,皮下神经末梢暴露,裸露的神经末梢及感受器更易受到刺激,从而反射性地引起支气管痉挛。
(4)呼吸衰竭
支气管哮喘并发呼吸衰竭发生率在5 3%左右,死亡率为8%,因此,我们要积极防止支气管哮喘的呼吸衰竭的发生。常见的诱因有:①感染:因为感染增加了气道的反应性及小气道炎症,促进IgE的形成,并伴有组胺释放的增加,降低了β受体功能,增加迷走神经反射性支气管平滑肌的收缩。这些变化的结果是持续支气管痉挛,呼吸肌疲劳,最后导致呼吸衰竭的发生。②治疗不当:异丙肾上腺素可以使支气管哮喘患者的通气/血流比值改变,加重低氧血症,如过量使用则可诱发呼吸衰竭的发生。长期使用皮质激素者,如突然停药或减量,亦可成为呼吸衰竭的诱因。③镇静剂:镇静剂可抑制呼吸中枢,使其驱动力减弱,尤其对反复发作,病程较长,肺功能较差者更为明显。④其他因素:哮喘的其他并发症如气胸、肺水肿、肺不张等均可使病人通气/血流比值改变,分流增加, 从而导致呼吸衰竭。
(5)肺水肿
肺水肿的临床表现常常被支气管哮喘本身症状所掩盖,不易被发现。肺水肿一旦发生,潜在危险性极大,必须予以高度重视。肿水肿的发生与否取决于肺血管与间质的静水压、胶体渗透压的平衡、膜的通透性及淋巴回流。表现较隐匿,支气管哮喘严重发作时,往往有严重的呼吸困难,紫绀,不能平卧。如合并感染时,听诊时不仅有哮鸣音, 还可有湿性口罗音。正因为这些症状常常与肺水肿症状相互重叠,使病情加重,而临床上却不易发现肺水肿的存在。肺水肿又可增加气道阻力,加重哮喘发作,出现恶性循环。
支气管哮喘反复发作有哪些并发症?
(1)慢性支气管炎及哮喘性支气管炎
呈季节性发作的哮喘或过敏性哮喘一般不常有慢性支气管炎的伴发,但如机体抵抗力降低,或经常接触刺激性气体、粉尘或不慎着凉等,则可由病毒甚至细菌等的继发感染而形成慢性支气管炎。哮喘患者支气管分泌物增加,粘液清除有障碍,这样分泌物既阻塞气道,又可使病毒或细菌进入含有多量分泌物的气道内而出现继发感染,尤其由于哮喘的严重发作时常大量或长期应用糖皮质激素类药物, 则更可出现较顽固的耐药性菌株及霉菌感染等。老年患者由于继发支气管炎等，较易形成哮喘性支气管炎。一般体弱者或久咳后亦会转变成哮喘性支气管炎。
(2)肺气肿与肺心病
支气管哮喘发作时,支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,分泌物增多,使支气管形成不完全阻塞。吸气时,吸气肌收缩,胸廓扩大,气体尚能进入肺泡;呼气时,气管闭陷,气道阻力进一步升高,肺泡内气体不能充分排出而逐渐增加。整个肺膨胀,但肺泡弹力纤维及支气管平滑肌并无病理损害,此时如果支气管痉挛能缓解,则肺内气体可以排出,病人可以完全恢复。因此,肺气肿是可逆性的。如果长期反复发作,肺组织可发生以下病理改变:①支气管及细支气管平滑肌增生性肥大,细支气管形成器质性狭窄;②支气管腺体增生肥大,分泌大量粘稠物质阻塞细支气管;③细支气管软骨破坏,失去正常的支架作用,吸气时,支气管扩张,气体尚能进入肺泡;但呼气时,支气管闭陷,气体不能排出,肺泡内气体聚积而膨胀;④长期气体聚积,肺泡内压升高,肺泡过度膨胀,弹性减退,终于破裂,导致肺气肿的形成。
如果病情继续发展,可通过下列机理导致肺动脉高压:①肺动脉痉挛。由于肺功能受损出现缺氧、高碳酸血症,直接导致肺动脉痉挛;②肺血管床改变。随着肺气肿的加剧,肺泡内压升高,压迫肺泡壁毛细血管,造成管腔狭窄或闭塞,以及肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损等使肺毛细血管床大大减少,肺循环阻力增加,肺动脉压上升;③水钠潴留等造成血容量增多亦加重肺动脉高压。长期的肺动脉高压使右心负荷增加而发生肥厚,最后导致右心衰竭。治疗的关键是缓解支气管痉挛,改善低氧症及高碳酸血症,只有这样才能有效地降低肺动脉高压,减轻右心负荷。
西医防治支气管哮喘的原则是什么?
防治原则包括：消除病因,控制急性发作,巩固治疗,改善肺功能,防止复发,提高病人的生活质量。
(1)消除病因:患者应能识别发作的早期信号,确定并避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除吸烟及其他诱发因素。
(2)控制急性发作:哮喘发作时应兼顾解痉抗炎,去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。
(3) 促进排痰:痰液阻塞气道,增加气道阻力,加重缺氧,影响到通气和换气的功能,并使炎性介质产生增加,肺内炎症不易控制,进一步使气道痉挛,因此,应重视排痰。
(4)重度哮喘的处理 :重度哮喘病情危重复杂,必须及时多方面的综合抢救。
(5)缓解期治疗:目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善肺功能,提高病人的生活质量,增强体质。
支气管哮喘先兆期如何治疗?
哮喘先兆期症状较易控制,如果能即刻控制先兆期症状,可以避免哮喘的发作及发展。
(1)胸闷
哮喘开始前大多先有胸闷的感觉,急则数秒钟,缓则数小时,以后即开始哮喘发作。其缓解方法如下:
①气功
当有胸闷先兆症状时,一方面应去除先兆症状期内的恐惧心理 ,另一方面平心静气地坐下来,使用放松功及膈式呼吸的调息功,几秒钟或几分钟后,胸闷缓解 ,因而预防了哮喘的发作。一般认为放松功可以代替氨茶碱;另一方面,也纠正了过分重视药物的错误观点。
②吸入法
目前临床治疗胸闷或轻度哮喘者,以微型手按式雾化瓶最为普遍。常用药物为β2肾上腺素能受体兴奋剂——舒喘灵,亦有用氨哮素、异丙阿托品等药品。使用时将瓶口倒置,用手按压瓶口,使用方法必须确当,以能准确吸入气道。对胸闷的缓解作用极快,加之携带方便,为哮喘病人必备之工具。
③舌下含片
多用β2肾上腺素能受体兴奋剂——氨哮素,每次20～40μg,对胸闷的缓解作用迅速。每日不宜超过3次,过多应用可出现心悸、手抖等。
(2)咳嗽
要首先弄清咳嗽的原因,采取相应的治疗措施。
① 渗出性咳嗽:以儿童为著,可由气压的突然下降使支气管粘膜上的细小血管扩张,结果可使分泌物增加,使管腔变小及痉挛。可用下方治疗:
麻黄碱 0 08
去氯羟嗪 0 08
单纯糖浆加至60 0ml
其中麻黄碱及去氯羟嗪的剂量为0 02加年龄,每岁0 01,6岁的儿童即0 08,每晚临睡前服5ml。某些儿童在久咳的基础上可合并病毒或细菌感染,则可在糖浆内酌加中草药如鱼腥草，或加磺胺药物DS36,痰粘稠者可酌加必嗽平。
②过敏性咳嗽:由各种过敏原引起的过敏而致呼吸道分泌物增多,小气管痉挛,诱发咳嗽,治疗当详询病史，经皮试等检查中明确可能的过敏原并作必要的脱敏治疗,对症治疗原则当以抗过敏、收缩血管、退水肿、减少分泌液,借以控制咳嗽及由于咳嗽引起的支气管的痉挛。季节性发作者可以色甘酸钠在发作季节前1周每日口服3次,每次1个胶囊。
③感染因素:感染因素中以病毒多见,西医用免疫增强剂效果较好,如气管炎菌苗、胎盘脂多糖等。中医则分肺热及肺寒咳嗽,前者表现为身热、烦躁、口渴、咳嗽痰稠、咽痛、鼻衄、脉洪数、苔黄,可用胆荚片,每次5片,日服3次,或枇杷叶膏、橘红口服液,鲜竹沥等;后者表现为恶寒、发热咳嗽、痰涎稀薄、口不渴、脉滑或浮弦、苔薄白,用宁嗽露、半夏片、半夏露、杏仁止咳糖浆等。
( 3)过敏性鼻炎
过敏性鼻炎症状包括打喷嚏、流鼻涕、流泪,上腭、耳鼻等处发痒,并无寒热。过敏性鼻炎经久不愈有逐渐形成哮喘之可能,防治方法包括确诊病因并做必要的脱敏,发作前1～2周应用色甘酸钠粉剂吸入鼻部,免受理化刺激,注意寒暑。
①滴鼻药:
a、1%麻黄碱1～2滴,日3次;
b、0.25%新交感酚1～3滴,日3 次;
c、麻黄碱1 5%,葡萄糖10% 。氨丁醇0 5%,适量蒸馏水。
注意不可常用,以防副作用发生。
②口服药:口服药中以抗组胺药扑尔敏效果较好,每日3次, 每次4mg。抗组胺药与麻黄素同时应用,对于过敏性鼻炎、早期“感冒”、早期过敏性咳嗽都有良好的效果。主要的副作用为口咽干燥、口渴,单纯抗组胺药物则有嗜睡感觉,白天宜尽量少用。
中药可以用下列处方:苍耳子15g,细辛6g,鸭跖草15g,辛夷6g,玉米须15g,半夏9g,薄荷3g,芫荽6g。中成药可用清肝保脑丸,每日2次,每次4.5g～9g;或玉屏风散,每日2次,每次6g ～9 g。
针灸治疗鼻炎取迎香穴,针刺为主,辅以大椎,可减少伤风,另加足三里可以巩固疗效,或配合风池、天柱、上星、合谷、素等穴。顽固者用直流电针刺迎香穴,鼻塞严重时试用热水洗澡。
支气管哮喘发作时西医如何治疗?
临床上根据哮喘发作的轻重程度,采取不同的治疗方法。
(1)轻度发作的治疗
哮喘轻度发作,主要是指两肺有散在哮鸣音,病人尚能平卧和坚持工作者。可采取下列措施治疗。
①适当休息,消除紧张恐惧心理,尽量避免能引起气道反应性增高的一切内外因素,如刺激性气体、寒冷及过分重视药物等。
②首先选择有速效作用的 β2受体激动剂口服或气雾吸入以解痉。如舒喘灵每日3次,每次2～4μg口服;氯喘每日 3 次,每次5mg口服;氨哮素每日3次,每次40ug口服等,可任选一种使用。如用舒喘灵气雾剂等起效较快,按压气雾器阀门2次吸入,往往在吸入后2～5分钟内即可起到平喘效果。对以上药物不能耐受者,可选用氨茶碱或喘定等。为了能达到有效的血药浓度,氨茶碱每次应服0 2g,日服3次；喘定每次0 2g,日服3次。
(2)中度发作的治疗
中度哮喘发作,主要是指发作时两肺满布哮鸣音,病人不能平卧或用一般平喘药物仅能取得部分缓解者,对这类哮喘病人通常采用下列措施综合处理:
①病人应立即到医院进行治疗。
②联合应用平喘药物,如β2 受体激动剂和茶碱类合用,也可以3类甚至4类解痉平喘药合用。一般用1∶1000肾上腺素0 3 ml皮下注射即可止喘,如需要,每隔15分钟可再注射1次,但如经2～3次注射无效,不再继续注射。本药与氨茶碱联合使用,可提高疗效。用氨茶碱0 25g加入50%葡萄糖溶液40ml中作静脉缓慢注射,一定要求在10～15分钟内缓慢地注入。也可用氨茶碱0 5g加入5%葡萄糖溶液 500ml中静脉滴注,要定时测定氨茶碱血药浓度,使其维持在每毫升8～20μg范围内,可改善哮喘发作状态而又不至于产生毒性反应。如上述用药仍反应较差,可考虑换用或联合用激素,如口服强地松,每次10ml,每日3次；也可每日晨间顿服30mg。
③如果有脓性粘痰, 应予以抗感染和祛痰治疗。常用的抗菌药有复方新诺明,或用青霉素、链霉素肌注。祛痰可用必嗽平，每次16mg,日服3次；或用鲜竹沥每次10～15ml,每日3次。效果不明显时,可用10% 碘化钾10ml加入200ml牛奶中餐后口服,每日2～3次,祛痰效果较好。
(3)重度发作或哮喘持续状态的治疗
哮喘持续状态,主要是指哮喘严重发作持续24小时以上,用常规治疗方案不能缓解者,应立即送医院进行救治。具体救治措施如下:
①补液及解痉平喘:氨茶碱0 25 g加入25%～50%葡萄糖溶液20～40ml静脉推注10分钟以上,30～60分钟后可以每小时每千克体重1mg氨茶碱加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日总量不超过1～1 5g,根据心脏情况每日可补液2000～3000ml,静滴速度控制在每分钟40～60滴。
②激素的应用:琥珀酸钠氢化可的松200～300mg加入补液中静脉滴注,一般在3日左右起效,第7日可使哮喘缓解,去除静滴前1日宜先晨起顿服强地松30mg,以后根据病情逐渐撤除每晨顿服量。亦可用激素气雾剂辅助撤除口服量。
③抗感染:哮喘严重发作病人,大多在病毒感染的基础上继发细菌感染。有明确细菌性感染者应及时选用抗生素;有时难以确定而怀疑有感染或年老体弱者,均以用抗生素为妥。来不及做药敏试验时,一般可先以青霉素族肌注或静滴。为加强抗菌效应,可以青霉素10万单位,链霉素0 25g或庆大霉素等加入超声雾化器喷雾吸入,或放入玻璃喷雾器用橡皮管接连于氧气筒上并加以适量异丙肾上腺素(1∶200)5～10滴,直接由氧气喷雾吸入, 如用药配伍适当,同时可起加强平喘、祛痰、呼吸道局部消炎等作用。
④祛痰:痰液粘稠不易咯出是哮喘恶化的原因之一。上面补液本身可减少痰栓形成,再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用,痰液大多可自行消散或咳出。一般痰液不易咯出,可采用大量蒸气或加温的超声雾化吸入,雾化液内可加10%～20%痰易净水溶液。根据情况,还可选用必嗽平、鲜竹沥、氯化胺、 10%碘化钾等。
⑤吸氧:氧饱和度低于70%,PaO2低于6 67kPa可出现紫绀。紫绀为给氧指征；无紫绀者,一般不需要给氧。有紫绀者可间隔给氧,直至紫绀消失为止。根据临床缺氧情况可采用每分钟1 5～2 6L鼻导管给氧,维持PaO2在8kPa以上,氧气宜温暖湿化, 避免引起气道干燥痉挛。
⑥纠正酸中毒:当各种药物治疗无效,应反复测定动脉血氧分压、二氧化碳分压以及pH值等。若病人合并有代谢性酸中毒,会影响支气管解痉剂的作用。pH值小于7 20为严重的中毒。一般二氧化碳结合力低于正常值或碱剩余(BE)小于3mmol/L,即为补碱指征。补碱可用碳酸氢钠静脉滴注,但用量要适当,以免引起矫枉过正的医源性碱中毒。在紧急应用或无化验的情况下,可先用5%碳酸氢钠100ml静脉滴注,需要时,隔4小时可再行同剂量静脉滴注。
⑦应注意气胸的发生:病人呼吸困难加重而哮鸣音反而减轻或消失, 提示病人可能痰栓堵塞大气道或并发气胸。详细体检和床边胸部摄片有助于诊断。如果是气胸,应及时做闭式引流——水封瓶排气。若为痰栓阻塞大气道,应立即在床边为病人插入纤维支气管镜作支气管灌洗,把痰栓吸出。
如何对支气管哮喘患者进行护理?
哮喘患者经常反复发病或呈急性发作和持续状态者，宜入院治疗,护理方面应注意如下一些问题:
(1)病室的安排
病室必需空气流通、新鲜,无灰尘、煤气、烟雾、漆气及其他一切刺激性物质。有条件的单位,以单人病室较为妥当,尤其是较严重者或多在晚上发作者,住在大病室中能影响其他病人的睡眠。每一病室中不宜多于二个哮喘病人,因为哮喘的发作常可相互影响。根据哮喘患者的体质宜适当调节室温,尤其寒喘者更不宜住寒冷的住室,哮喘患者对温度的变化特别敏感,而大多不耐寒。被褥需温暖适度,卧床宜有靠背支撑,以便不能平卧时应用。枕头需有2～3个, 枕头内不宜填塞羽毛或陈旧的花絮,以避免吸入该种物质而引起发作。病室内避免布置花草,如夜来香、玫瑰花等,虽然不一定由该种植物的花粉不起过敏,但可因其香气而激起发作。
(2)饮食方面
急性发作时,宜以流质食物为佳。调味宜清淡,避免冷食冷饮。饮食宜多餐少食,不可过饱,很多发作因过饱引起。急性发作,尤其是哮喘持续状态者,水分蒸发甚多,应当考虑水分的补充。发作期内,尽量避免鱼腥海味;一般患者自己知道对某些食物过敏,因此应征求病人家属的意见,并随时注意食物与哮喘发作的关系。但一般说来,因食而引起哮喘者，尤其是对成年人并不多见。
(3)药物及氧气
哮喘发作虽然往往突然发生,但很多有先兆症状,及时控制先兆症状,可以避免哮喘的剧烈发作。因此,用药必需及时。有时护士比较繁忙,亦应注意及时给药,在可能范围内,可以置氧气筒或配有各种必要药物的超声雾化器于病人床旁,有经验的患者可及时吸入应用,一般亦宜将哮喘喷雾器,如舒喘灵气雾剂置于身边,适宜于有先兆症或轻度发作者及时喷吸。发作较重者 ,应告知不宜大量或多次喷吸,这样不但无明显效果且影响心脏的功能。氧气筒上宜写明“禁止吸烟”等字样。肺气肿较严重者,可因持久吸入氧气而促成二氧化碳麻醉性综合征。因此, 时常注意病人的呼吸极为重要。肾上腺素,即使是β2肾上腺素能受体激动剂等药物，也可以加速心跳,应用时应注意心率及心律等。严重发作时,如应用水剂肾上腺素，有引起休克的危险。缺氧严重可引起烦躁,此时不宜应用镇静剂,如应用镇静剂可引起排痰不畅而导致死亡。
(4)精心护理
很多患者因哮喘经久发作,非但心情不好,还可对疾病产生恐惧心理,从而表现出各种各样的消极情绪。医务人员对待病人要亲切,了解病人的痛苦,使病人情绪镇静，不急不躁,可经常与患者漫谈家常,了解患者的思想活动、家庭、婚姻、经济、同事及家属间的相处情况等。此外,还应解除其对肺气肿及心脏病的错误认识及顾虑,增加患者与疾病作斗争的信心。讲解哮喘的激发因素,发挥主观能动性,坚持医疗体育及气功等锻炼,说明过度用药对哮喘的危害性等。一般哮喘病员对环境某些因素敏感,尤其是极微量的刺激性气体可突然诱发哮喘,医务工作者不宜误认为是精神因素。哮喘病员较多的病房或病区,可由医务工作者组织座谈,互相交流。
治疗支气管哮喘常用的药物有哪几类?
(1)β受体激动剂
β受体激动剂一直被评为支气管哮喘治疗的首选药物,在治疗上起着重要作用。其主要药理作用如下:①扩张支气管;②增加气道粘膜纤毛清除能力;③抑制各种炎性介质的释放;④抑制渗出性水肿;⑤降低肺动脉高压和增加心室射血分数等。故可用于治疗支气管哮喘。
β受体激动剂分为三代:
第一代β受体激动剂:其特点是选择性低,对α、β1和β2受体均有一定兴奋作用。作用时间短,应用剂量大,心血管系统副作用大。主要有如下一些药物:
①肾上腺素:可兴奋α受体及β受体,可产生平喘作用,使支气管粘膜充血水肿减轻。同时可使心肌收缩力增强,心率加快,心排血量增加,血压升高,基础代谢率增加。对支气管的作用强而迅速,但较短暂,且副作用较大,临床很少应用。
②异丙肾上腺素:对β受体作用强。对α受体几乎无作用,因对心脏的兴奋性较大,且易产生耐药性,目前临床上也较少应用。
③异丙喘宁:对支气管平滑肌的β2受体有一定的选择性,能显著缓解组胺、5羟色胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘,产生较好的支气管舒张效应。
④氯喘通:选择性激动β2受体,有较显著的支气管扩张作用,对心脏的副作用较小。对组胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘有良好的缓解作用。临床适宜治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎等。
⑤喘速宁:主要作用于β2受体,同时具有罂粟碱样直接松弛支气管平滑肌作用。其对支气管平滑肌扩张效应的强度为异丙肾上腺素的5～10倍,对心血管中枢神经系统的影响较小。不良反应较少,主要为心悸、头重感、口干、胃肠道反应等。
第二代β受体激动剂:特点为对β2受体的选择性提高,兴奋作用增强,作用时间延长, 对心血管的副作用减少。常用的药物如下:
①舒喘宁:具有高选择性的强效β2受体激动剂。是目前临床应用最广泛的平喘药物之一, 其对支气管平滑肌的舒张作用强而持久,对心血管和中枢神经系统影响很小,被认为是目前比较安全有效的平喘药。临床适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、支气管痉挛等。对严重支气管哮喘患者或哮喘持续状态,可考虑用静滴给药。
②叔丁喘宁:高选择性兴奋β2受体,对支气管的舒张作用较异丙喘宁大2倍,同时可抑制炎性生物介质的释放,减轻粘膜水肿,增加粘膜纤毛廓清能力,在应用推荐剂量时很少引起心血管不良反应。
③六甲双喘定:高选择性兴奋β2受体,对支气管平滑肌兴奋性较小,但对心脏兴奋作用极弱,作用时间较长,适用于急慢性哮喘,不良反应有心悸、手指震颤、头痛等。
④其他:包括双甲苯喘定、茶丙喘宁、酚丙喘宁、吡丁喘宁等,均属此类药物。
第三代β受体激动剂:其特点为对β2受体选择性更高,效应更强。不良反应减少,作用时间达8小时以上。用量一般较小,为微克水平。主要产品如下:
①氨双氯喘通:为强效高选择性β2受体激动剂,具有明显的支气管扩张作用,而对心血管系统影响很小。可口服、雾化及直肠给药,适用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎及某些肺气肿等引起支气管痉挛的病症。不良反应有短暂头昏、轻度震颤等,但比其他品种为轻。
②异丙喹喘宁、叔丁氯喘通、息克平、福摩特罗等药,均属此类。
(2)黄嘌呤类药物
该类药物的药理作用有:①舒张支气管:通过刺激内源性儿茶酚胺的释放和抑制磷酸二酯酶而实现。②增强呼吸肌的收缩力;③兴奋呼吸中枢;④影响钙离子的转运;⑤拮抗腺苷酸作用;⑥ 抗炎作用。因此可用于哮喘的治疗。常用的药物有:
①氨茶碱:口服0 1～0 2mg,日3次;静脉用药首次负荷剂量为5 6mg/kg体重,然后以0 5～0 7mg/kg体重·h-1的剂量维持。
②二羟丙基茶碱(喘定)
该药水溶液为中性,对胃刺激性小、易吸收,作用较氨茶碱弱,对心血管副作用却减少,仅为氨茶碱的1/10,尤适合于老年人。0 1～0 2mg,每日3次。
③胆茶碱:与喘定相似,副作用较氨茶碱轻,但作用亦较氨茶碱弱。0 1～0 2mg,每日3次。
④三丙基黄嘌呤:为新型的无腺苷拮抗作用的制剂,不经肝脏代谢,而由肾脏清除,避免了清除率大的波动,对中枢无兴奋作用,是很有前途的药物。
(3)抗胆碱药
抗胆碱药物通过与乙酰胆碱竞争M受体上的相同结合部位而发挥竞争性拮抗作用,从而减轻支气管的张力,缓解支气管哮喘的气道阻塞症状。大量临床研究表明,稳定期哮喘雾化吸入抗胆碱药后均发挥显著的支气管舒张作用,但与选择性β受体激动剂相比较,其相对疗效目前争议颇大。研究抗胆碱药与β受体激动剂联合用治疗稳定期哮喘的疗效,绝大多数结果显示，联合用药疗效,不但强于各自单用,而且维持时间也显著延长。这两类药经不同机制发挥气道舒张作用,因而疗效互不依赖,联合用时产生相加作用。
(4)糖皮质类固醇
糖皮质激素的药理作用有:①抗炎作用;②抗过敏作用;③松弛气道平滑肌的作用;④可阻止迟发性变态反应和降低支气管的高反应性。因此,糖皮质类固醇激素可用于防治支气管哮喘。泼尼松龙和泼尼松常口服用,成人每日30mg,数天后产生最大功效,减量维持在5～15mg。常用疗程为7天。氢化可的松可注射用,首次剂量4mg/kg体重,每6小时1次,一般用1～3天,有效后改口服。雾化吸入的有二丙酸氯的米松、丁的去炎松等,剂量为每天≤800μg。
(5)抗过敏药
干扰或阻断气道变应性疾病每一环节的药物都可称为抗过敏药物,此类药物为哮喘防治的一线药物。常用的药物有:
①色甘酸钠:为肥大细胞稳定剂,可抑制肥大细胞释放炎性介质,抑制嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活,具有抗气道变应性的炎症效应。长期治疗肺功能可有明显改善。此药为治疗哮喘最安全的药,副作用很小。
②酮替芬
酮替芬的药理作用:①抑制炎性介质的合成和释放;②拮抗炎症性介质;③提高β受体的活性,使其向高亲和力状态转化;④对细胞内的Ca++的释放有抑制作用。临床应用有效率可高达90%,副作用较少,长期服用仅有轻度的镇静作用。
③抗组胺药:该类药物可拮抗组胺、白三烯和血小板活化因子及前列腺素等炎性介质,还可抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞,嗜碱粒细胞及肺泡巨噬细胞等炎症细胞释放介质,该类药物常用的有 :苄酞嗪、特非那定、赛替利嗪、息斯敏等药。
(6)其他药物:主要有钙离子通道阻滞剂、钾离子通道激活剂、肌醇磷酸降解抑制剂和维生素类药。
激素应用的指征和方法是什么?
已知激素对哮喘有强大的药理作用,但如使用不当,也能带来很多弊端。因此,应严格掌握激素的使用指征和相对禁忌症。
使用指征和相对禁忌：
有以下情况的哮喘患者应采用激素治疗:
(1)哮喘重症发作或持续状态。
(2)近半年内曾每日应用相当于强的松20mg或更多,并连续一周以上,估计此次发病较重,可能会引起本身肾上腺皮质功能相对不全者。
(3)慢性发作状态的哮喘,用其他平喘药物效果不明显并已影响生活、工作者。
(4)同时患有高血压、冠心病等对已有的平喘药物,如交感神经β受体兴奋剂不能耐受而又有明显哮喘症状者。
对于下列情况,医者应权衡应用激素对原有疾病,以及哮喘情况的利害关系而慎重考虑,能否尽量不用皮质激素作为治疗措施,如果情况危急必须应用激素,则应在相应医疗措施保护下(如利福平对有结核的患者,胰岛素对糖尿病等)应用。因此,激素的相对运用禁忌症如下:
(1)合并有肺结核或重度感染的哮喘患者。
(2)合并有糖尿病、溃疡病或骨质疏松者。
(3)营养不良或伤口经久未愈的哮喘患者。
(4)早期孕妇。
常用制剂及其特性：
根据抗炎作用和水钠潴留能力的大小,可把用于治疗哮喘的激素分为3类。
第1类是以考的松、氢化考的松为代表的药物,它们的作用时间短、水钠潴留的作用较强。可口服,也可静滴,以在哮喘持续状态时短期较大剂量应用为主。如长时间应用副作用较大。
第2类是以强的松(泼尼松)、强的松龙为代表的中效制剂。它们按重量计算的抗炎作用比考的松强5倍,但水钠潴留作用比第1类制剂弱。它们的血浆半衰期(血药浓度降低一半所需时间) 比第一类短效激素略长。以口服应用为主。
第3类激素是以地塞米松、倍他米松为代表的长效激素。以相同剂量而论,它们的抗炎作用比考的松类强20～25倍,而水钠潴留作用几乎没有。它们的半衰期较长,对下视丘垂体肾上腺轴的抑制力也较大。可口服或静脉注射,特别是雾化吸入,其呼吸道局部抗炎症、抗过敏作用较好,而无全身副作用之虑。
用药方式:
(1)短程大剂量:对于哮喘的急性重症发作或持续状态,原则上应使用短程大剂量注射治疗。通常首剂给予相当氢化考的松每公斤体重4～8mg静脉缓慢注射后,再采用每隔6小时静脉注射相当氢化考的松每公斤体重4mg的剂量,连用至症状缓解,即改为口服,共使用2～3天后即可直接停药。
(2)连日给药:对于慢性发作状态的患者,当应用其他药物效果仍不满意时,连日口服激素是常用的治疗。一般可参考患者过去对激素治疗的反应选用,每日20～30mg强的松量作为起始, 在哮喘病情得到控制后为减少副作用,必须降低药量。一般采取逐步减量的办法,先快后慢直至维持量(每日5～10mg强的松量)或停用。在减量过程中,如哮喘又发,表示病情不稳定,须检查有否其他诱发因素,并再加大激素用量或重新再治。
(3)间歇给药:是把相当于2天应用的全量集中至每隔天早上7～8点时一次顿服。这样的服药方式,宜采用生物活性时间不太长的强的松或强的松龙,以达到治疗目的,这样对下视丘垂体肾上腺轴的抑制作用较轻。因此,长期服用副作用可少得多。
(4)气雾给药:为减少激素的全身性副作用,各种激素的溶液均可置入雾化发生器内供哮喘病员吸收治疗。雾化吸入治疗中,药液的大部分(70%～90%)经鼻咽部仍吞咽入消化道。因此,仍难免带来全身性的副作用。临床上用的倍氯松双丙酸,局部作用强(比氢化考的松强5,00 0倍左右),入消化道后大部分被排出，因而全身副作用极少。因此,用它制成气雾剂用于吸入治疗,堪称理想。
对激素产生耐药和依赖应如何处理?
激素依赖和耐药是临床上较困难的问题,因此应尽量避免与预防其发生。主要的措施是:①严格掌握激素的应用指征,防止滥用和患者自行购用;②需长期运用激素者宜试用间歇疗法;③ 对使用激素者注意防止同时应用苯巴比妥、苯妥英钠或麻黄素;④对已经发生激素耐药和依赖者,可试行换用不同激素制品及给药方式,并可辅以中药健脾、补肾治疗,以改变机体对激素的代谢及反应形式;⑤对已有激素依赖或耐药者,如发生哮喘持续状态,宜用较大剂量的氢化考的松治疗(一般4～6mg/kg体重/次,每4小时静脉注射1次)。
如何预防支气管哮喘病?
(1)脱离过敏原
尽量找出过敏原,避免与之接触,是预防哮喘复发的重要措施。如已知服用某些药物和食物可诱发哮喘,以后就不能再服食。如果过敏原为感染或肠道寄生虫病,则应防治感染和寄生虫病。有些过敏原如尘土、尘螨,虽难以避免,但应尽量减少吸入,如床上用品要经常洗晒,室内经常保持清洁、通风,对花粉过敏者,可将与过敏有关的花木移开,在开花季节,尽量避免接触。
(2)适当锻炼
在缓解期应当参加适当的体育活动。如气功、太极拳、散步、跑步、游泳、医疗体操、呼吸训练等,如能长期坚持,循序渐进,可以增强体质,减少发病。
(3)调节稳定情绪
稳定好精神情绪,对哮喘有一定预防作用。因此,患者要增强战胜疾病的信心,消除紧张心理, 避免不良精神刺激。参加文体活动可调整紧张情绪,对哮喘也有良好的作用。
(4)脱敏治疗
脱敏治疗是一种特异性免疫治疗,适用于过敏性(外源性)哮喘。其原理是用小剂量过敏原多次注射,使人体内产生阻断抗体IgG,同时减少特异性IgG的产生和巩固肥大细胞或嗜碱细胞膜。
(5)菌苗的应用
哮喘菌苗主要用于每次均因呼吸道细菌或病毒感染而诱发的内源性哮喘病人。是一种非特异性免疫疗法,能提高巨噬细胞的吞噬功能和增加人体的抗病能力。常用三联(甲型链球菌, 白色葡萄球菌和奈瑟球菌)菌苗。通常用药后2个月才起效,因此,对季节发病者,于发病季节前2个月开始,每周皮下注射1～2次,初剂量为0 1ml,以后每次递增0 1～0 2ml,直到1 ml为维持量,15～20次为1个疗程。对终年经常发作者,可常年应用。
(6)色甘酸二钠的应用
色甘酸二钠是预防哮喘发作的有效药物,可增加肥大细胞的细胞膜的稳定性,减少肥大细胞的脱颗粒。可用于预防外源性、内源性及运动性哮喘的发作,一般对外源性效果较好。
(7)酮替芬的应用
为防治Ⅰ型变态反应的新药,作用强于色甘酸二钠,主治外源性、运动性及由阿斯匹林等引起的哮喘。
(8)二丙酸氯地米松气雾剂
二丙酸氯地米松气雾剂是一种强效激素,具有较强的局部抗炎作用,除可能引起霉菌感染外, 几乎无副作用。
怎样预防支气管哮喘的复发?
明确哮喘的激发因素是预防哮喘复发的重要措施,例如季节性发作者可能对花粉过敏,常年性发作者可能由于灰尘、螨、工厂中的过敏原或因呼吸道经常感染等。用相应的物质作浸出液脱敏治疗,或应用免疫增强剂以增强机体的免疫功能等都有一定的预防作用。应详细的询问病史,进行全身体格检查等,以寻找出激发哮喘的各种因素,而逐一去除。工业上的吸入物则以工业防护为主,大凡哮喘患者,均不宜选择挥发性或多灰尘的职业,如化学、药物、塑料工业、颜料、棉纺等职业,以免哮喘的激发或反复发作;另外,增强体质、稳定植物神经系统功能对哮喘也有一定预防作用,在缓解期内尤其是儿童经常去游泳,循序渐进的跑步、太极拳、气功、日常的情绪及生活的妥善安排,如何调节脑力及体力劳动,开展文体娱乐活动等对哮喘都有良好的影响。
怎样预测及防治睡眠后支气管哮喘发作?
预测:
一般哮喘患者如有下列一种或一种以上情况,则晚睡后甚至在午睡后往往有哮喘发作之可能:
(1)数日来白昼常有些咳嗽多痰或剧烈打嚏。
(2)白昼太疲劳或持续劳累数日,小孩在白昼玩得太累。
(3)月经来潮前后。
(4)天气阴湿或天气突变。
(5)哮喘发作季节或发作期内。
预防:
(1)注意休息,分析打嚏及咳嗽的原因,明确诊断，及时用药。
(2)发作季节前2周,用色甘酸钠或丙酸氯地米松气雾剂揿吸2次；每日早晚揿吸2次,对某些病人有预防作用。
(3)临睡前可用复方长效氨茶碱1片,氨哮素肛栓或咳喘平口服1片。
(4)预防小儿晚间咳嗽或哮喘,下列处方有较显著的效果。R:去氯羟嗪0.08g,麻黄素0.08g，单纯糖浆加至60.0ml
其中，去氯羟嗪及麻黄素的剂量为0.02g加年龄,每岁为0.01g,6岁的儿童即0.08g。有感染者可酌加磺胺类药物,如有病毒感染者可另外给予银黄片,每日3次,每次1～2 片,或用其他清热解毒、辛凉解表等中药为好。
什么是支气管哮喘的脱敏疗法?
脱敏疗法为特异性免疫疗法,其可能的机理为:①封闭抗体的产生;②抑制特异性IgE的产生; ③ 效应细胞的非特异性减敏;④微休克理论,即小量特异性抗原的反复注射,可以使病人体内产生轻微的抗体反应,这种轻度的抗原抗体反应称微休克。方法是利用对病人有过敏反应的过敏原,制成不同浓度的提取液,反复给病人皮下注射,剂量由小到大,浓度由低到高,逐渐诱导病人耐受该抗原，不产生过敏反应。副作用主要有局部及全身过敏反应,严重者甚至发生过敏性休克和死亡。
何为菌苗疗法?
哮喘菌苗是痰内最常见的三种细菌——草绿色链球菌、瑟氏卡他球菌和白色葡萄球菌经分离、培养和灭菌后制成。每毫升含菌6～9亿个。十余年来,上海地区曾用菌苗治疗了千余名感染型患者,证明它对成人病员的有效率在80%左右(其中基本控制16 7%,显著好转36 9%,显效率达50%以上)。儿童效果更好,可达90%左右。除感染型哮喘外菌苗尚用于治疗混合型哮喘、慢性支气管炎、反复伤风感冒及丹毒等常见病也都有确切的效果。
(1)原理:为一种非特异性的免疫增强剂,可提高体内白细胞吞噬病毒的能力,提高血中裂解素的浓度,诱发体内干扰素的合成,使其含量增加。
(2)使用方法:一般每星期皮下注射1次,每次剂量自0 1ml起,每次逐步递增0 1～0 2ml, 直至0 5～1 0ml 为维持量,儿童起始剂量与成人相同,但增加得慢些,至每周注射0 5ml就可作为维持量。菌苗是细菌的悬浮液,因此可以有沉淀,每次使用前当用力摇均匀,如有摇不散的沉淀则不能再用。它虽然是生物制品,但可以放在室内凉暗处而不必冷藏。在北方寒冷的地方要防止冰冻。
(3)副作用和注意事项:菌苗在大量使用的实践中,虽未发现过有严重的副作用,但少数病员在接受注射的当天可以有低热、激发哮喘等反应,可采用平喘药物处理,下次只要适当调整一下剂量,仍可坚持使用。菌苗是免疫性药物,因此效果的出现需要一定的时间,通常要注射8 ～10针后方能逐步见效,表现为呼吸道感染机会的减少,这样因感染而激发起哮喘发病的机会当然也少多了。即使获得效果后的病人,也宜坚持持续应用1～2年,在肯定不会犯病的季节可短期停用,以巩固效果。在接受菌苗治疗的期间,如要接种其他的免疫预防注射,(例如伤寒菌苗、乙型脑炎疫苗等),宜将哮喘菌苗暂停1～2周,然后再按原来的剂量继续注射。治疗过程中如遇发热,哮喘中度以上的发作,也需将菌苗的注射暂停数日至数周。
易地治疗”是怎么回事?
有些哮喘病人原来在某地反复发作,后来迁居到较远的另一地区病情有了意想不到的好转。由此,很早以前就开始有了所谓“易地治疗”
如何用紫外线疗法治疗支气管哮喘?
用经络穴道紫外线照射治疗哮喘,辨证论治,具体对象具体分析,给以适当的剂量及疗程,可取得较满意的效果。临床治疗观察证明,儿童疗效较成人好得多,哮喘病程短疗效较好,复发率也相对较低。阳虚病人最适宜该种疗法,穴道照射后,有舒适温热感觉,畏寒程度减轻,食欲改善,体重增加,感冒次数减少。其方法如下:
(1)使用仪器:为500W立地式水银石英灯。
(2)取穴:
肺阳虚——大椎、肺俞、膏肓、膻中。
肺肾阳虚——上穴加命门、肾俞。
肺脾肾阳虚——上穴再加脾俞、足三里。
(3)剂量与疗程
掌握正确的剂量,是取得疗效的关键。剂量过小,效果不大,剂量过大,不但无效,有时反使症状加重。故开始治疗时,每人均需测定生物剂量,这一点很重要,不能忽视。背部穴位一般由2 个生物量开始,以后每次加1/2～1个生物量,达到微红斑反应为止。命门穴一般可自3个生物量开始,以后每次加1～2个生物剂量。隔日照射1次,6～15次为1个疗程。必要时,如辨证仍属阳虚,可重复1个疗程。但2个疗程间不宜相隔太近,应不少于3个月。如第1年照射后停止发作 ,次年夏季(三伏天)再行辨证仍属阳虚者,可再进行照射,以巩固疗效。
(4)注意事项:
①照射前,应对病人详细说明此种治疗后的一般感觉,以免病人紧张。
②第2次照射时,病人卧势一定要与第1次相同,穴道布(洞巾)要放在原有色素沉着处不能移位,以免烫伤和影响疗效。
③不照处一定要用布盖好。
④治疗过程中,应密切观察病情及反应,并经常注意病人照射处皮肤与舌苔变化,若皮色过深或脱皮,以及舌质偏红或遇有不良反应时,应及时研究处理。
如何用离子导入疗法治疗支气管哮喘 ?
离子导入疗法,因导入的离子不同,治疗哮喘对象也不一样,在有明显过敏时,应采用钙离子或镁离子全身透入；在兴奋性升高时,采用溴离子全身透入等。肾上腺素离子导入对儿童哮喘疗效较成人显著。离子导入法适用于哮喘急性发作。
(1)肾上腺素离子导入疗法
①治疗方法,左右合谷区各16cm2(放药物1∶000肾上腺素,由阴极透入);大椎区50cm2(放清水,阴极)。剂量最多不超出6mA,每次15～20分钟。每日或每隔日1次,15次为一疗程。
②治疗反应,治疗后合谷区皮肤呈苍白色,哮喘稍平,气管有放松感,晚上睡眠好,服药减少。不良反应为治疗当时发冷,面色苍白、心跳、头晕。
③注意事项:
1)高血压和心血管疾病患者禁用此法。
2)治疗前先要了解病人对此类药物使用情况。
3)肾上腺素应贮于棕色瓶内冰箱保存,以防氧化,如颜色发红变质,就不能再用。
(2)钙离子透入或镁离子全身透入
在有明显过敏时,应用一个面积300cm2的布垫(垫上放药纱布)放肩胛间区,阳极导入。 2个面积150cm2的清水布垫(阴极)放两小腿后腓肠肌处。对儿童电极可适当减小。隔日1次,每次20～30分钟,20～25次为一疗程。
(3)溴离子全身透入
用于兴奋性升高时，隔日1次,每次20～30分钟,20～25次为一疗程。
(4)普鲁卡因离子导入鼻腔
用于有过敏性鼻炎时,每日或隔日1次,每次10～15分钟,电流强度可至1mA,20次为一疗程。
(5)脾区普鲁卡因离子透入
隔日1次,15～20次为一疗程。脾区前用150～200cm2的布垫浸以5%～10%的普鲁卡因(阳极),另一极用200cm2的布垫放于胸椎6～10节(阴极)。
如何用激光治疗支气管哮喘?
用小功率3～5毫瓦激光照射天突、大椎、肺俞、膏肓、合谷、足三里。有一定的近期疗效。
如何用普鲁卡因封闭疗法治疗支气管哮喘?
用0 25%普鲁卡因溶液每侧60ml,作腰部封闭一次,使之作用于植物神经系统,隔7～10天, 再进行颈部迷走、交感神经封闭一次,每侧用0 25%普鲁卡因溶液40ml。普鲁卡因封闭术的作用是使支气管肌肉紧张度改变和清除支气管壁因组织浆液的浸润而引起的浮肿,因为支气管喘息的机理和植物神经的兴奋性有关。
如何用超声雾化吸入疗法治疗支气管哮喘?
(1)原理:在高频电压作用下,产生同频率轴向振动,使电磁能转化为机械能后产生超声波,超声波在液体表面产生空化作用,破坏液体表面的张力而产生雾滴,当频率在1 5兆赫左右时,90%以上的雾滴微粒直径可在5μm以下,能直接吸入到终末细支气管与肺泡,使药物发挥直接的治疗作用。
(2)雾化药物及剂量
①单味药液:氨哮素(NAB365)溶液每次剂量5ml(约40μg)。
②复方药液:氨哮素(NAB365)溶液5ml,丹参注射2ml,必嗽平注射液2ml,吸入,每日1 次,7天1个疗程。
③效果:患者多感呼吸较前通畅,能平喘,痰易咯吐,平喘维持时间有些哮喘患者较长,可达8 ～20小时左右。此种方法给药方便,疗效较好,经济便宜,深受欢迎。在治疗过程无副作用。
④注意事项:操作前先将清水注于不锈钢雾化缸内,水面离缸沿15～25mm;然后盖好缸盖,把注入药液的玻璃罐放在缸盖上,正对压电陶瓷片的圆孔内。在使用过程中应随时注意水位高低,并注意水温,当水温高于50℃时,应及时更换。
如何用空气负离子治疗支气管哮喘?
(1)治疗方法:病人舒适坐位,面对机器喷头,相距30～50cm,剂量为250～270万空气负离子/cm3,时间1小时,10次为一疗程。
(2)效果:对轻度发作的哮喘患者有不同程度的效果,有的病人发病季节延迟,有的用药量减少 ,发作程度减轻,吸入后多数病人有舒适感。但中、重度持续状态或用激素病人则效果差,不起平喘和缓解作用。经过临床实践体会到,空气负离子吸入疗法适应于医疗保健之用。
如何用空气浴治疗支气管哮喘?
空气浴治疗能使体温调节机能以及大脑皮层和血管运动中枢的反射活动得到良好的锻炼。这种体温调节机制的正常进行是人类适应外界环境变化,抵御风、寒、暑、湿、燥、火六淫等的重要条件。有人认为冷而洁的空气,能促进排出痰液,提高上呼吸道粘膜的正常防御能力, 由于空气浴能提高机体对寒冷的抵抗力,因而应用空气浴治疗能降低感冒的发病率。由于空气浴多在裸体的情况下,在空气中含氧丰富的条件下进行,因而能增强皮肤的呼吸活动,使机体得到丰富的氧气,从而改善了机体的代谢过程,提高了机体的活力。有人认为机体可以从大气中吸取很多营养物质,包括大量元素及微量元素,而后者具有高度的生物活性,许多微量元素进入激素、酶和维生素的结构中,起到重要的触媒作用。某些微量元素尚能与机体中的蛋白质结成抗体而增强机质的免疫能力。
(1)方法:
温暖气浴:在夏季或气温相当于20℃～30℃时,令患者仅穿短裤,在海边或湖等处的空气浴场中,或树荫下,卧于床榻或躺椅上。第一次从10～15分钟开始,以后每次增加15分钟,逐渐增至1～ 2小时,每日1～2次,1～2个月为一疗程。
凉爽空气浴,在春秋季或气温相当于14℃～20℃时,让患者在室内或室外静卧做轻微活动。第一次从45分钟开始,每日增加5～10分钟,逐渐增至每次30分钟到1小时,每日1～2次,每1个月为一疗程。
(2)注意事项:
由于空气浴治疗的作用缓慢,不能立即见效,所以须要认真坚持不懈地进行,不能半途而废，必须以循序渐进为原则。在时间方面应由短而逐渐延长,温度方面由高逐渐降低,衣着应逐渐减少,使机体逐渐适应而得到锻炼。
为避免机体过度散热或着凉感冒,在气流变化时,应避免直接吹向身体,在室内做室浴时应避免敞开着的窗直接对着病人的头部和鼻部。
如何用矿泉疗法治疗支气管哮喘?
用矿泉浴与矿泉蒸气吸入法进行治疗。水疗温度最低38℃，最高40℃,隔日或每日1次。每次在颈、胸、背部离心性按摩30分钟，15次为一疗程。矿泉蒸气吸入法每日1次，每日10分钟，12～20次为一疗程。对哮喘患者的症状与发作情况有不同程度的减轻。
如何用海水浴疗法治疗支气管哮喘?
(1)治疗方法：
完全游泳：适于无禁忌症的体力较好的病人，可以锻炼身体，增强体质。
站在水中齐腰处，用手舀水冲洗未浸水的体表。这种方法适用于身体较弱的病人。
(2)治疗时间与次数：
开始时治疗时间宜短，以后逐渐延长。开始每次3～5分钟，逐渐增加，每次最长不得超过20分钟，体弱者每次不应超过5～10分钟。
体弱者开始时每日1次或隔2～3日1次。
身体情况较好者，也不要超过每日3次。对每日进行2次者，2次的间隔时间不应短于4个小时。
(3)海水浴的注意事项：
海水温度高于20℃以上，当时的气温又高于海水温度5℃以上时，可进行海水浴治疗。
空腹或饱腹时不能进行海水浴，应在饭后1～1 5小时之后方可入浴。
作为入浴前的准备，应先进行5～10分钟的日光浴和空气浴并作轻度的活动，以使机体适应和防止肌肉痉挛，在水中如发生肌肉痉挛，应令病人保持沉着冷静。入浴前如果身体出汗，应擦干后再入浴。
海水浴后，应作空气浴，躺卧休息15～30分钟。
如何用自血疗法治疗支气管哮喘?
自血疗法应用于变态反应性疾病已有很久历史，治疗哮喘可隔日皮下注射，0.1mg或皮下注射1ml，或取10～30ml肌肉注射，每周1次。作用机制不明。
如何用疤痕疗法治疗支气管哮喘?
疤痕灸为艾灸疗法中艾炷直灸的一种，用小艾炷直接放在穴位上燃烧，直至整个艾炷烧完，再加1壮继续燃点，此灸法能使局部皮肤灼伤起泡，化脓结疤，故称“疤痕灸”。此法可用于治疗顽固性哮喘。
支气管哮喘的防治机制研究进展有哪些?
王灵台综合大量有关实验资料报道：哮喘患者的内环境，神经内分泌系统异常，表现为下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能不全，其中17羟、17酮含量低于正常人，周围血液中血浆皮质醇水平低下，嗜酸性白细胞数量增多。治疗后患者的血浆皮质醇水平可升高或接近正常。已经证实机体的免疫功能受下丘脑垂体靶腺(肾上腺皮质、甲状腺)的调节控制，故支气管患者的免疫功能亦多异常，并且与中医辨证分型有关。观察到支气管哮喘患者，其细胞免疫指标均低于正常人，血液中TB、TS及β淋巴细胞数目亦明显低于正常值，但IgE 明显升高。
北京儿童医院检测84例支气管哮喘患儿的体液免疫指标，发现IgG、IgM、IgD、IgE的水平与辨证分型(气阴虚、气阳虚、肺气虚三型)无明显关系，但气阴虚组的IgA、IgM、IgD、IgE水平增高较其他两型为著。此外检测本病患者血中cAMP和cGMP的水平，发现经治疗后cAMP/cGMP 值均升高，这可能与机体免疫功能改变有关。应用中药传统方法治疗哮喘，亦能改变上述各项指标。如用补肾法(温阳片)治疗，可使患者不再出现IgE的季节性升高，TB和TS细胞数增加，其疗效也明显优于小青龙汤组。
用入静诱导传感法治疗哮喘患者，可使cAMP、cGMP明显各项高，而无传感组的cAMP低下，cG MP上升；IgE的下降亦以传感组为著，一致认为IgE水平的变化与临床疗效成负相关。
西医学防治哮喘的论述和中医学有许多共同之处，哮喘患者的“肾虚”本质可从内分泌、细胞及分子水平和生理、生化指标的检测结果得到部分的证实，从而使中医的治则、用药有所依据,治疗结果更证明其理论的正确性。
哮喘的发作有微循环障碍现象，可见细静脉、细动脉扩张、血流变慢，与对照组有显著差异。
冯世纶通过临床和实验研究，提出“瘀血”为哮喘的“宿根”。其依据是患者常见口唇紫绀、胸闷、胸胁痛、舌紫暗等征象，血液流变学检查发现患者的血液粘滞、凝聚性增高，全血比粘度、血浆比粘度和全血还原比粘度增高，红细胞电泳时间延长。临床用活血化瘀药治疗多有良效，冯氏每以桂枝茯苓丸加入辨证处方中，常收到较好疗效。
哮喘病人如何进行呼吸操锻炼?
呼吸操锻炼，主要是通过腹式呼吸，以增强膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度，加深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排出，从而改善肺通气功能，增加气体交换。具体做法有如下各节:
(1)长呼气：身体正直站立，全身肌肉放松，用鼻吸气，用口呼气。先练呼气深长，直至把气呼尽，然后自然吸气。吸气要求有入小腹感，呼与吸时间之比为2∶1或3∶1，以不头昏为度。为了增加通气量，宜取慢而深的中吸，一般以每分钟16次左右为宜。
(2)腹式呼吸：立位，一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹,胸部不动，呼气时腹肌缓慢主动收缩，以增加腹内压力，使膈肌上提，按节律进行呼吸。
(3)动力呼吸：立位，两臂向身旁放下，身体稍向前倾呼气，两臂逐渐上举吸气。
(4)抱胸呼吸：立位，两臂在胸前交叉后缩胸部，身体向前倾，呼气。两臂逐渐上举，扩张胸部、吸气。
(5)压腹呼吸：立位，双手叉腰，拇指朝后，其余四肢压住上腹部，身体向前倾，呼气;两臂逐渐上举,吸气。
(6)抱膝呼吸：立位，一腿向腹部弯曲，以双手捆抱曲腿，以膝压腹时呼气，还原时吸气。
(7)下蹲呼吸：立位，两足并拢，身体前倾下蹲,双手抱膝呼气，还原时吸气。
(8)屈腰呼吸：立位，两臂腹前交叉，向前屈腰时呼气，上身还原两臂向双侧分开时吸气。
以上各节每种练10～20次，每节中间可穿插自然呼吸30秒，全部结束后原地踏步数分钟，前后摆动双手，踢腿，放松四肢关节。
哮喘患者能进行运动性锻炼吗?
为了增进心肺功能贮备，增强体质，宜在发作缓解期进行适当的耐力性运动练习，以改善有氧代谢能力。耐力运动的原则是作适当强度的运动，并持续一定的时间，具体方法视体力情况而定。体力较差时作散步、太极拳等低强度的运动练习；体力较好时练习较快的步行、慢跑、缓慢的登楼、游泳等。运动强度应控制在运动时的最高心率170减年龄数字的水平。主观感觉以稍有气急，尚能言谈为宜。有条件时作分级负荷运动试验测定最高心率，以最高心率的70%为运动心率，以后逐步提高到85%～90%。运动有时会诱发哮喘发作，引起“运动性的气喘”。因此应控制运动的强度以不引起哮喘发作为度，同时做充分的准备运动，逐步提高运动强度，可进行间歇性运动，例如跑10秒钟休息30秒钟，或跑20秒钟休息60秒钟，比持续运动可以完成较大强度的运动而不易诱发支气管痉挛。运动时吸入冷而干燥的空气可加重支气管痉挛，吸入温暖潮湿的空气可减轻支气管痉挛。因此，游泳特别是温水游泳对哮喘患者特别适宜。系统的耐力运动可逐步提高机体对运动的耐受阈，提高机体活动能力，对哮喘的治疗有很大意义。每次耐力运动练习应先作充分的准备活动。作步行或体操至全身热起来或微微出汗，然后作慢跑、登楼式游泳等练习，结束时应作放松运动，使心率逐步恢复。每次锻炼持续30～45分钟，体弱者可自15分钟开始，逐渐延长。运动强度开始时宜较低，以后酌情提高。易发生运动性哮喘者宜用间歇运动法，并于运动前适当用药最好。
抗胆碱能类药物为什么能治疗支气管哮喘
在支气管粘膜上皮细胞内或其下层存在着一种刺激感受器，一切理化因素刺激均可通过此感受器而引起迷走神经兴奋。另外，在支气管平滑肌上有分布广泛的迷走神经纤维，迷走神经兴奋时分泌乙酸胆碱，作用于细胞膜上的胆碱能受体活化鸟音酸活化酶，使GTP转化为CGMP，导致肥大细胞释放生物活性介质，使支气管平滑肌痉挛。
抗胆碱能类药物可与乙酸胆碱竞争胆碱能受体。通过与胆碱能受体结合，抑制乙酰胆碱分泌，即抑制鸟苷酸活化酶，从而抑制GTP转化为CGMP，起着稳定肥大细胞及其他炎症细胞的作用。抑制炎性介质释放，从而松驰气道平滑肌，引起支气管扩张。抗胆碱药还可抑制哮喘病迷走神经兴奋时引起的气道粘膜分泌过多，使气道分泌物减少。
阿托品等为抗胆碱能类药，对支气管哮喘有一定疗效。但其剂量不易掌握，副作用大，特别是能抑制呼吸道腺体分泌，使痰液粘稠而加重呼吸道阻塞。此外，抗胆碱能类药物副作用还有口干、头昏、瞳孔散大、心率加快、尿储留和食欲减退等，脑出血急性期和青光眼患者应禁用。吸入给药时还应防止喷入眼睛。故寻找对支气管平滑肌有较高选择性的抗胆碱能类药是其开发的重点，目前较好的有4种：
（1）溴化异丙阿托品（异丙基阿托品，异丙托澳胺）：为合成的阿托品季胺盐衍生物。抗胆碱作用较阿托品强1．4～2倍。对支气管平滑肌的胆碱能受体有较高的选择性，对心血管系统无明显影响，副作用少。主要采用雾化吸入，口服吸收差，不能透过血脑屏障。产品为0．025％丙基阿托品气雾剂。用法：喷吸每日3～6次，每次1～2揿，每揿含异丙基阿托品量40微克，每口量应在l～3毫克内。
（2）甲硝基阿托品：为李胺类化合物，主要经肝脏代谢，起效作用与阿托品相似（15～30分钟），持续时间较阿托品长（4～6小时）。可通过雾化吸入给药，常用剂量每次为1～1．5毫克，每日3次。
（3）溴化氧阿托品：为李胺类化合物，作用同甲硝基阿托品，药效持续8～10小时。常用剂量每次0．25～0．5毫克，每日2～3次吸入。
（4）山茛菪碱（654-2）：扩张支气管平滑肌作用稍弱于阿托品，但抑制唾液分泌、散瞳及中枢神经系统的副作用较小，为阿托品的1／20～1／10。起效时间快，持续时间较短，给药以吸入为主，常用量每次5～10毫克，每日4～6次；口服量 每次10毫克，每日3次。
支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma）是由于过敏反应或其他因素引起支气管弥漫性痉挛，出现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难等典型症状的一种慢性疾病，也可视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。
病因和发病机制
本病的病因较复杂，发病机制还未完全明了。目前一般认为，本病是在支气管反应性增高的基础上由于变应原或其他因素激发介质释放，引起支气管平滑肌痉挛性收缩所致。至于支气管反应性增高，则可能是与遗传有关的支气管β-肾上腺素受体封闭或敏感性降低所致。β-肾上腺素受体（腺苷环化酶）受刺激时，腺苷环化酶被激活，使细胞内ATP形成CAMP，从而抑制介质的形成和释放，使支气管舒张。当β-肾上腺素受体封闭或敏感性丧失时，支气管受刺激后易发生支气管痉挛。关于发病机制，目前公认的是本病属Ⅰ型变态反应。激发Ⅰ型变态反应性哮喘的变应原较多，如花粉、屋尘、尘螨、动物皮屑、霉菌、某些食品、药物、某些工业粉尘及气体等。当抗原进入机体后，诱发B细胞产生较多的IgE，并结合到靶细胞（气道粘膜内的肥大细胞）上，当再次接触同种抗原时，抗原与IgE发生桥联反应，催化肥大细胞膜上的花生四稀酸代谢过程，通过环氧化酶途径生成前列腺素和血栓素A2(TxA2)；通过脂质氧化酶途径生成白细胞三稀（LTs），肥大细胞脱颗粒后还能释放组胺、5-羟色胺及嗜酸性粒细胞趋化肽等介质，引起弥漫性支气管平滑肌痉挛，粘液分泌增多以及管壁上嗜酸性粒细胞浸润。其他因素，如呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体和精神因素等亦可诱发哮喘发作。
病理变化
肉眼观，肺过度膨胀，柔软疏松而有弹性，支气管管腔内含有粘稠痰液和粘液栓，偶尔可有支气管扩张。镜下，可见粘膜上皮层中杯状细胞增多，粘液腺增生，粘膜的基底膜增厚并发生玻璃样变，管壁平滑肌肥大，粘膜下及肥厚的肌层内有嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。管腔内有粘液栓填塞。粘液栓中往往可见尖棱状Charcot-eyden结晶（嗜酸性粒细胞膜蛋白成分）及Curschmann螺旋，此乃崩解的细胞和粘液成分一起构成的螺旋状粘丝。
支气管哮喘病人的家庭护理 三九健康网 2004.02.27
1、居室内禁放花、草、地毯等。
2、忌食诱发哮喘的食物，如鱼虾等
3、避免接触刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。戒烟。
4、避免精神紧张和剧烈运动。
5、避免受凉和上呼吸道感染。
6、寻找过敏原，避免接触过敏原。
7、加强体育锻炼及深呼吸锻炼。