革兰氏阴性杆菌败血症
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什么是革兰氏阴性杆菌败血症，它有哪些临床表现?
革兰氏阴性杆菌败血症是尿路感染的主要并发症之一，多发生于急性症状性尿路感染，特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后(长期留置导尿管者更易发生)。严重的复杂性肾盂肾炎，特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰氏阴性杆菌败血症。偶可见于严重的非复杂性的肾盂肾炎。多种原因引起的尿路粘膜的损伤，革兰氏阴性杆菌侵入血流，均可引起败血症。据Tunn和Thieme统计，在革兰氏阴性杆菌败血症中，由尿路感染引起者占55%。其死亡率较高，无休克者死亡率为15%～47%，伴有休克者为37%～82%。尿路感染是革兰氏阴性杆菌侵入血流的最主要途径之一。
革兰氏阴性杆菌败血症在起病时，大多数病人有寒战、高热(呈高度弛张热)、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热(呈稽留热型)，起病缓慢，稍后，病势可变得凶险，病人血压很快下降，甚至可发生明显的休克。伴有重要器官(心、脑、肾)缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续3～6天，严重者可因此而死亡。
在起病时，血白细胞可减少，随即白细胞数可中等度增加并有核左移现象。于少尿出现之前，常有轻度的蛋白尿。病人可有代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，有些病人可发生弥散性血管内凝血(DIC)。
革兰氏阴性杆菌败血症如何进行诊断?
患者有下述情况并伴有不明原因的高热或休克，应想到本病的可能，宜作血培养，以求早期诊断。①较重的肾盂肾炎，特别是伴有结石等梗阻情况者；②较重的肾盂肾炎，伴有糖尿病，特别是有坏死性乳头炎者；③尿路感染伴有恶性肿瘤、白血病或尿毒症等身体免疫功能差的疾患，特别是在使用抗癌药物或放射治疗时，或因故长期使用激素或抗生素时；④尿路感染病人在使用尿路器械检查之后。本病的确诊有赖于血细菌培养的阳性，故在使用抗菌药之前，宜抽血作细菌培养和药物敏感试验，并在病程中反复培养。
由于本病病势凶险，极有可能发生明显的休克，因此，对确诊为本病者，要密切注意其随时可能发生的休克。休克常见于发病之初，但亦有可能见于病程中的任何一天，血压轻度降低常为休克的前奏，但感染的临床表现往往掩盖了休克症状，部分病人虽血压轻度下降，但仍可表情活跃，舌色潮红，四肢灼热，如果不及时积极治疗，可迅速发展为典型的休克，因此，对可疑患者要勤测血压，防患于未然。
革兰氏阴性杆菌败血症应如何治疗?
据统计，革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%～40%，其中，尤以绿脓杆菌、变形杆菌所致最高。如果并发休克，其病死率可高达50%以上。降低死亡率的关键在于早期诊断，并立即给予适当的处理，因此，医生对尿路感染患者要时刻警惕本病的发生。如果病人出现本病的可疑情况时，应立即抽血作细菌培养，并寻找感染源(如留置导尿管、使用尿路器械检查等)。除去感染源是处理败血症休克的重要措施，同时，应立即采取下列治疗措施。
(1)抗感染：在怀疑革兰氏阴性杆菌败血症时，应迅速地使用强有力的抗菌药治疗，在未有药敏结果之前，可根据临床工作经验，结合病人情况和当时当地的流行病学材料及抗生素的药理作用来决定。通常，一个没有合并症的败血症，如果药物有效，可在用药后48～96小时出现体温下降，治疗可持续14～21天。如果无效，此时药敏结果已出，可根据药敏结果调整用药。Bergan对6633个菌尿标本进行分析，认为庆大霉素、头孢噻肟、头孢西丁及头孢呋肟最为敏感。Gillen Water复习文献指出：氨基甙类抗生素，或先锋霉素类加广谱青霉素是治疗败血症久经考验的方案。由于氨基甙类，尤其是与先锋霉类合用会加重肾毒性，在休克时易导致急性肾功能衰竭，故列为禁忌。采取新合成的对肾无毒性的抗生素，此两种抗生素联合治疗为佳。
(2)注意水、电解质和酸碱平衡：要点是静脉补充血浆容量物质，如血浆、右旋糖酐、电解质溶液等，以维持身体重要器官的血液灌注；补碱以纠正酸中毒；为防止输入液体过多，应同时做中心静脉压的测定。在采取上述措施时，要密切注意避免发生肺水肿。另外，使用异丙肾上腺素(静脉滴注，每分钟2～3μg)，或小剂量多巴胺(静脉滴注，75～100μg/分钟)，可增加心搏出量，扩张肠系膜和肾血管，增加肾血流量和尿量，防止急性肾功能衰竭的发生。
(3)使用大剂量皮质类固醇激素：此可以减轻毒血症状。激素应早用，在组织细胞严重损害之前使用效果尤佳。有人主张可静脉一次推注地塞米松20～30mg，或静脉滴入氢化可的松200～300mg，以后每4～6小时重复一次，用药24小时后停药。
(4)试用肝素预防和治疗DIC：DIC为败血症的严重并发症，死亡率极高，因此，本病一旦确立，应在抗感染、改善微循环基础上及早给予肝素治疗。用法：0.5～1.0mg/kg(首次一般用1.0mg/kg)，4～6小时静注或静滴一次，使凝血时间(试管法)维持在正常的2～3倍，待DIC 完全控制后方可停药(常需3～7天)。
(5)通畅尿路：Tunn和Thime对32例革兰氏阴性杆菌败血症采取综合措施及氧哌嗪青霉素治疗，结果有梗阻者7例中2例死亡，而无梗阻者25例中仅1例死亡，所以，通畅尿路是治疗本病非常重要的一个环节。