感染性肾结石
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什么是感染性肾结石，其病因有哪些?
感染性肾结石由感染而成，是一种特殊类型的结石，约占肾结石的15%～20%。其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石，前者在正常人尿中饱和度很低，不能形成结石，后者一般以羟磷灰石的形式存在。感染性肾结石治疗困难，复发率高，如不妥善处理，则会使肾盂肾炎变成慢性，甚至可导致肾功能衰竭。
尿路感染对结石形成有明显的影响。细菌及其引起的脓块、坏死组织，可作为结石的核心；炎症产生的有机物可能扰乱了尿中胶体和晶体的平衡，不稳定胶体的沉积也可成为结石的核心。肾盂肾炎时能产生尿素酶的细菌，将尿素分解为氨和二氧化碳，尿素具有保护性胶体作用，尿素经细菌分解后，其含量减少，因而，降低了保护性胶体作用。更重要的是，尿素分解出来的氨与水化合成氢氧化铵，大大增加了尿的pH值，此时铵与尿中镁和磷酸根结合成的磷酸镁铵呈高度过饱和而析出；在碱性条件下，尿中的钙和磷酸根相结合形成磷灰石。Wichha m认为：生成的尿氨和碱性环境，促使尿粘蛋白形成了基质网架。Neerhat和Griffith认为，这种条件可使正常尿路粘膜表现的粘多糖保护层破坏，更有利于细菌的附着和侵入。另外，尿路梗阻(如肾盂输尿管连接处狭窄)，与长期卧床者易引起尿淤积，促使尿中晶体易于沉淀而导致结石的形成。结石对粘膜的机械性刺激和损害，可加重尿路梗阻和尿液淤滞，又增加了感染的机会，如此恶性循环，最后引起严重的上尿路积水，肾实质破坏，加速了肾功能的减退和丧失。
产生尿素酶的细菌主要为各型变形杆菌、某些肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙雷氏菌属、肠产气菌、葡萄球菌、普罗菲斯菌以及尿素支原体。
感染性肾结石有什么临床表现?
肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的肾结石。较小结石活动性大，小结石进入肾盂输尿管连接处或输尿管时，则引起剧烈的蠕动，以促进结石的排出，于是出现绞痛和血尿。
肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。绝大多数病人，约40%～50%都有腰部和上腹部间歇发作的疼痛史。疼痛通常位于脊肋角、腰部或腹部，多数为阵发性，亦可为持续性疼痛。疼痛轻时，可能仅表现为腰部酸胀或不适，劳动可使疼痛发作或加重。肾结石绞痛是严重刀割样痛，常突然发作。疼痛常放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧，女性放射至阴唇部位。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，缩B25F在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已，发作常持续几小时，但也可几分钟即缓解。肾绞痛严重时，患者面色苍白，冷汗淋漓，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时，恶心呕吐，腹胀便秘等，可误诊为急腹症。在绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，尿有增多现象。肾绞痛对症治疗后缓解，也可自行停止，但缓解后数日，仍感虚弱无力，腰部酸胀隐痛。
血尿是肾结石另一主要症状。疼痛时，常伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量的肉眼血尿在肾结石是少见的，体力活动后，血尿可加重，肾结石偶可因无痛血尿就医。
肾结石患者可有尿中排出砂石史，特别在疼痛和血尿发作时，尿内可混有砂粒或小结石，结石通过尿道时，有堵塞或疼痛感，对有疼痛和镜下血尿疑为肾结石，X片未见钙化影时，应密切观察有无砂石排出，如收集到结石，需作分析，为今后防治作参考。
感染性结石除有通常肾结石的表现外，还有它自身的特点。感染性结石生长快，常呈大鹿角状，X线平片上显影，常伴有持续的或反复发作变形杆菌等致病菌的尿路感染史。1970年Fair报道，在结石裂隙内，甚至在结石核心，都藏有致病菌，抗菌药物不易达到该处而难以消灭它们，停止抗菌药物治疗后，这些幸存的细菌又死灰复燃，引起复发。如手术取石后仍有残余碎石遗留，则很快又长成鹿角状结石，因结石不易取净，尿路感染不能消除，以致这种结石复发率较高，终因结石并发梗阻和感染导致肾功能受损，还可继发肾出血，甚至因此行急症肾切除术。此类病人尿呈强碱性，镜下常有脓细胞及红细胞，尿培养有细菌生长。
感染性肾结石如何进行诊断?
肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的X线照片、化验检查，多数病例可以确诊。但不能满足于诊断出肾结石，同时，应了解结石的大小、数目、形态部位，有无梗阻和感染，肾功能情况，结石的成分及肾结石的潜在病因。诊断错误多由于没有进行系统全面的泌尿系X线检查造成的，而不进行结石的分析或放弃结石病因的检查，则是当前较常见的错误。
仔细询问病史常可获得很有价值的资料，例如，腹痛的性质、位置和放射部位，及腹痛后尿化验有无红细胞。肾结石的典型症状是肾绞痛和显微镜下血尿。还要询问过去有无类似的发作史，过去有无排出结石或砂粒史。
肾绞痛未发作时，除患侧脊肋角有轻度叩击痛外，大致正常。在绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，难以进行检查。一般在脊肋角有压痛及局部肌紧张，腹肌放松时有时可摸到肿大而有压痛的肾脏。多数没有梗阻的肾结石患者，体检可完全正常，尿检查：尿pH＞7，尿细菌培养阳性。显微镜下常可见到白细胞、红细胞，蛋白微量或阴性。有时尿中可见到各种结晶和结晶团块。
X线检查是肾结石最主要的诊断方法，可以了解肾脏外形，结石大小、数目、形态、部位，肾盂形状及肾功能等。磷酸铵镁结石是薄板状或鹿角形多层的不透X线的结石，有时其外层包有磷酸钙或草酸钙的结晶，故X线腹部平片检查可发现结石阴影。但是，结石在平片上显影程度受诸多因素的影响，如结石小、肠气多、肥胖者，显影常不满意。另外，排泄性尿路造影可了解肾解剖及功能状态，如肾盂属肾内型或肾外型，引起结石的局部病因，肾盂输尿管连接部狭窄，结石是否已引起肾积水等。阴性结石在显影的肾盂内表现为透明区，类似占位性病变。在肾功能较差，显影欠佳时，可用大剂量造影剂的造影术。断层造影显影亦较好。必要时可作逆行性尿路造影。不过，膀胱镜检有一定痛苦并偶可带进感染，不作为常规检查，它适用于用以上X线检查法仍然诊断不明者。
此外，化验室检查对肾结石的诊断极为重要，它包括血清检查、尿检查、结石分析、代谢检查等项目，临床上以资区别是否伴有甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、尿路梗阻等情况。
需要指出的是，右侧肾绞痛必须与急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等急腹症相鉴别，而任何一侧肾绞痛在女性还须与卵巢囊肿扭转、宫外孕鉴别，一般急腹症可在系统检查血、尿常规后得到确诊，其它结合X线平片亦可鉴别，对不典型的病例，在急诊观察期间能了解到，腹腔内的急腹症病变常逐渐加重，很少缓解；而肾结石呈间歇发作，间歇时症状减轻，再结合血尿的化验，不难鉴别。
感染性肾结石如何进行内科治疗?
内科治疗包括一般疗法、对症治疗、抗菌(抑菌)治疗以及中药治疗、食饵疗法。
(1)一般治疗：大量饮水，尽可能使每日尿量维持在2000～3000mL以上。在结石多发地区，每日尿量少于1200mL时，结石生长的危险性显著增大，为了保持夜间尿量，睡前饮水，睡眠中起床排尿后再饮水。大量饮水配合利尿解痉药，可促使小的结石排出。稀释尿可能延缓结石增长速度和手术后结石的再发。特别是对于感染性肾结石，多饮水、勤排尿可促进细菌的排出，有利于感染的控制。在肾绞痛时，多饮水有时虽可加剧绞痛，但如配合针灸和解痉药物，可帮助结石排出。
(2)对症治疗：在肾绞痛时，可采用肌肉注射杜冷丁50mg或与异丙嗪25mg并用，症状无好转时，每4小时可注射一次。吗啡10mg和阿托品0.5mg合用也可解痉止痛。针刺疗法强刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。肾区局部热敷可减轻疼痛。恶心呕吐严重时，应静点葡萄糖和生理盐水以补充液体和电解质，酸中毒时，予5%碳酸氢钠。
(3)抗(抑)菌疗法：肾结石直径在0.7～1cm以下，表面光滑，有时用内科治疗有效，目前尚无满意的溶石药物。通常需使用对细菌敏感的药物，其次酸化尿液，可使用氯化铵3～9g/ d，分3次口服，孟德立胺1g，每日4次，既可酸化尿液，又可杀灭或抑制感染细菌，两药常并用。
选用适当的抗菌药，对控制存在的尿路感染、外科取石的术前尿路消毒及术后根治细菌尿、防止结石的重新形成，都有重要意义。引起感染性结石的常见致病菌是奇异变形杆菌，故宜首先选用氨苄青霉素，其次，可选用氨基甙类抗菌药。对顽固的病例，亦可考虑用氨基甙类加四环素类、广谱青霉素类或头孢菌素类。在充分注意到抗菌药毒性的前提下，抗菌药的剂量应尽可能大，这样才能肃清结石内的细菌。若频繁复发或经整个疗程的抗菌治疗仍未能肃清尿中细菌时，宜作一个时期的长疗程法。此外，手术后亦应用6～12个月的抑菌疗法以增加治愈率。
乙酰氧肟酸(AHA)为尿素酶抑制剂，能抑制细菌的尿毒酶分解尿素，因而，可以降低尿氨和重碳酸盐浓度，降低尿pH值，从而防止磷酸铵镁和磷灰石结晶及沉淀。动物模型证实，抑制氨生成时，变形杆菌的毒力大为减弱，尿液酸化，有利于溶解结石或减慢结石的形成。用量一般为0.75g/d，分3次服，结合抗生素可提高疗效，但血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)者禁用。
治疗感染性肾结石有哪些食疗方法?
治疗感染性肾结石有如下食疗方：
(1)补肾化石核桃肉
处方：核桃1000g，黄芪60g，石韦30g，鸡内金30g，金钱草250g，蜂蜜250g，白糖250g。
制法：①核桃去壳取肉，备用。②细盐或砂约500g，倒入铁锅内。先将盐炒热，再倒入核桃肉，要不断翻炒，至核桃肉皮呈嫩黄色，大约炒至10分钟时离火。离火后，也要翻炒，以防止烧焦；待稍凉后，用铁筛筛去细盐或砂；冷却后，再脱出一部分核桃衣，备用。③将黄芪、石韦、鸡内金、金钱草快速洗净，倒入大砂锅内，加冷水将药物浸没。中火煎40～60分钟，至药液浓煎成大半碗时，滤出头汁。再加水2大碗，至药液煎成大半碗时，滤出二汁，弃渣。 ④先将药汁、蜂蜜、白糖倒入大瓷盆内，然后倒入核桃肉，浸拌均匀，瓷盆加盖，用旺火隔水蒸3小时后，离火。以后，每隔两三天蒸1次，每次约蒸半小时，蒸的次数愈多愈好。
食法：每日1次，每次饮药汁1匙，吃核桃肉1匙，药汁用温开水送服，核桃肉要嚼至极细再咽下。
功效：此方补肾化石，扶正祛邪，能加强泌尿器官的代谢功能。对久病体弱及年老无力排石者尤为适宜，对久患肾结石及输尿管结石者也适用。
(2)向日葵茎心汤
处方：采集向日葵茎的内芯，鲜品50g或干品20g，滑石10g，蜂蜜1匙。
制法：①待葵花结籽成熟后，摘去籽盘，去除地下根，取茎，切成几段，洗净，剖开，取出茎心，切碎备用。②将向日葵茎心与滑石倒入小砂锅内，加冷水1大碗半，煎成半碗，滤出汁水后，冲入蜂蜜1匙。
食法：饭前饮服，分2次饮完或代茶常饮。
功效：这是民间治疗刚患泌尿系结石的验方，此方通淋利尿，对尿路结石及肾结石均有较好的治疗效果，且无副作用。尤其适用于广大农村患者，取材方便，制作简单。夏季饮服，还有祛暑之功。
(3)海金砂茶
处方：海金砂15g，绿茶2g，以陈者为佳。
制法：海金砂每次10～15g，绿茶2～3g，将两者放入杯中，用刚烧沸的开水冲泡大半杯，泡后立即加盖，5分钟后饮服。
食法：每日晨起，空腹先饮一杯，以后可随时饮服。每饮略留余汁，再泡再饮，直至冲淡为止。2个月为1疗程。
功效：此方具有清热渗湿、利尿通淋、降火解毒等功效，对肾结石、膀胱结石均有防治作用，适宜于舌苔黄腻，尿色黄赤，排尿不畅，小便热痛之湿热证。
感染性肾结石患者什么情况下可行手术治疗，如何进行手术治疗?
手术治疗是治疗感染性肾结石的重要措施，应劝病人尽早手术，但手术治疗是有其适应症的，它包括：①反复发作肾绞痛，估计不能排出或不能溶解的肾结石；小结石短期内未排出或直径0.8cm以下者，肾功能良好和无明显感染者，可采用中西医结合内科治疗，但对于肾结石直径超过1cm者，非手术治疗则较难排出。②合并严重梗阻，严重感染危及肾实质；尿路感染与梗阻互为因果，结石在梗阻和感染的情况下增大迅速，几周内便可形成一鹿角形大结石。上述情况均应尽早手术取出结石，纠正梗阻，控制感染，有手术指征而延缓手术，术后结石复发率高，甚至失去肾功能。手术适应症还包括急性梗阻性无尿或少尿、无功能的脓肾、结石引起的癌变等情况。
近10年来，由于手术术式改良，操作熟练，对大的肾结石和双侧鹿角形结石，更应该尽早手术，保存和改善肾功能。目前，绝大多数复杂性肾结石手术，均能够通过广泛剥离肾窦切开取石，手术损伤小。纵使个别需要做肾切开取石，术时阻断肾蒂血管，采用静脉注射肌苷(阻断肾蒂前10分钟、4～7分钟内静脉滴注肌苷2g，加入5%葡萄糖液40mL)或低温，可保护肾功能。加上改良了的无萎缩性肾切开取石术式的开展，效果良好。当然，个别双侧复杂性肾石，全身情况差，估计术后难以改善肾功能和维持生命，便不能贸然施行手术。
近年来，有人提倡体外肾切开取石术，我们认为：本术式的病例极罕见，在一个有感染的肾脏切开取石作肾自体移植术，血管吻合处容易发生感染，造成术后血管意外，肾脏功能丧失，故采用本术式应慎重。
复杂性多发性肾结石，术后残余结石高达20%。近年来，中山医科大学叶任高教授研制的牛凝血酶加牛血浆凝固性肾盂切开取石术，大大降低了术后残余结石的发生率。