淋证（中医）
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中医淋证的分类如何?
中医对淋证的分类，历代医家各有见解。《中藏经》分冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论》则把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》又具体指明五淋的内容：“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。综合上述两种分法，并结合临床实际，以分为气淋、血淋、热淋、石淋、膏淋、劳淋六种为宜。
各类淋证的区别有哪些?
小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急或痛引腰腹，为诸淋证所共有。但各种淋证又有其独特的症状，兹分述如下：
(1)气淋：发病多与情志抑郁有关。少腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。
(2)血淋：溺血而痛。
(3)热淋：以小便灼热刺痛为主症，可伴有发热、头痛、小便黄赤不利。
(4)石淋：以小便排出砂石为主症，可伴有脐腹拘急或腰、腹部一侧阵发性疼痛，排尿不畅或中断。
(5)劳淋：小便淋沥不已，体倦腰酸，小腹坠胀，遇劳即发，缠绵难愈。
(6)膏淋：淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。
中医所称的“血淋”是什么，如何认识血淋的发病机理?
中医所谓血淋的表现特点为小便短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹，小便红赤，或夹有血块，甚者可尿出纯血。临床上，以尿血而兼小便滴沥涩痛者，称为血淋。
血淋系“五淋”之一，属淋证范畴。血淋病位主要在膀胱和肾，且与肝脾亦有关。其主要发病机理为湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。病久则可由实转虚，而见虚实夹杂证。其发病机理主要有以下两方面：
(1)膀胱湿热：多因阴部不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，热盛伤络，迫血妄行，故小便涩痛有血，而成血淋。
(2)脾肾亏虚：久淋不愈，耗伤正气，或房事不节，皆可导致脾肾两虚，肾阴不足，虚火灼络，血不循经，故尿中夹血，而致血淋。
血淋因湿热下注，热伤血络者属实；阴虚火旺，扰动阴血者属虚。
淋证与其他小便异常的病证如何鉴别?
一般来说，易与淋证相混淆的病证有癃闭、尿血、尿浊等，现分别鉴别如下：
(1)癃闭：癃闭以排尿困难、小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量小、排尿困难似淋证，但淋证尿频而痛，且每日排尿总量基本正常，而癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常甚至无尿排出。
(2)尿血：血淋与尿血均以小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血为共有症状，但尿血多无痛感，虽亦间有轻微胀痛或热痛，但终不及血淋之疼痛难忍。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
(3)尿浊：尿浊虽小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时无疼痛滞涩感，与淋证不同。
历代古籍对淋证是如何论述的?
历代医家对淋证的论述，是我们今天认识和治疗尿路感染的基础。
(1)汉代以前
淋证之名，首见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》有“热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡……血溢血泄，淋门必之病生矣”“阳明司天，初之气，小便黄赤，甚则淋”的记载，意即阳热郁于内，则小便常为黄赤，严重时可成为小便淋漓不畅。此外，《内经》中尚有淋溲、淋满、淋秘等名称。
后汉张仲景在《金匮要略》中设有淋证专篇，《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》谓：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”云小便如粟状者，其意有二：尿道中如有粟粒阻塞，引起涩痛难忍；尿中排出砂石，状如粟粒。张仲景将淋证病机责之“热在下焦”，并提出“淋家不可发汗”。汉代名医华佗已认识到淋证是属于一种全身性的病证，他在《中藏经·论诸淋及小便不利》中说：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失，致起斯矣。”根据临床表现，提出淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，开淋证临床分类之先河。其中，关于热淋、气淋、膏淋、砂淋临床特征的描述，能够突出重点；对砂淋的成因、发病及预后也有一定认识。如“热淋者，小便涩而色赤如血也；气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也；劳淋者，小便淋沥不绝，如水滴漏而不断绝也；膏淋者，小便中出物如脂膏也”。
(2)隋唐时期
隋·巢元方在其所著的《诸病源候论·淋病诸候》中明确提出了淋证的病位在肾与膀胱：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”巢元方对淋症病机以肾虚为本，膀胱热为标的分析，具有重大的理论和实践意义，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病机理论。巢氏在归纳淋证的病机共性的同时，对不同淋证的病机特征亦进行了探讨。如“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”；“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”。此外，《诸病源候论》中还有“宿病淋，今得热而发者”的记述，已认识到淋证有复发情况存在。
(3)金元时期
金·刘河间强调热邪在本病发病中的重要性。他本于《内经》气血贵乎流通的理论，认为，淋证的病机与气血郁结有关。盖因“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通，则痿痹而神无所用”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)。元·朱丹溪在《丹溪心法·淋》中说：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏、血、砂、石以小便道出焉。于是有欲出不出，淋沥不断之状，甚者窒塞其间，则令人闷绝矣。”这段话简单说明了淋证的主证、类型和发病机理。朱氏还重视心及小肠病变与淋证发生的关系，他说：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛。”他还简单地把血淋和尿血区别开来，“痛者，为血淋；不痛者，为血尿”，并提醒人们：“胞(膀胱)转证脐下急痛，小便不通，凡强忍小便，或尿急疾走，或饱食忍尿，饱食走马，忍尿入房，使水气上逆，气迫于胞，故屈戾而不得舒张也。”此段话很象因忍小便而导致膀胱输尿管逆流发生的机理。
(4)明清时期
明·王肯堂在《证治准绳·淋》中提出了淋证应随病本不同而异其治的主张，其理由是，“ 淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋”；另一方面“五脏六腑，十二经脉，气皆相通移”，故“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也。”张景岳《景岳全书·淋浊》认为，淋证与“积蕴热毒”有关，并把病程的长短作为辨证的一项重要内容，谓：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。”
清·尤在泾所著《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对，往往与病程有关的观点：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也”。在治法上，他认为“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏沙石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”。说明他已认识到各种淋证可以互相转化，或同时存在。
总之，古代医家认识到肾虚和热邪、热毒和湿热在淋证致病中的作用，提出了淋证的发生与心和小肠以及气血病变有关，在治疗上确立了辨证论治和治病求本的原则，从而形成了对淋证从病因到证治比较全面的认识。
淋证的辨证要点是什么?
临床上，辨明疾病证候虚实，审察标本缓急，对于明确病因病机，确立治则治法，指导立方遣药具有重要意义。淋证的辨证要点也不外此二方面：
(1)辨明证候虚实：一般说来，本病初起或在急性发作阶段多以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利等为主，属于实证。久病多虚，病在脾肾，以脾虚、肾虚、气阴两虚等脏气虚损为主。同一种淋证，由于受各种因素的影响，病机并非单纯划一。如同一气淋，既有实证，又有虚证，实证由于气滞不利，虚证缘于气虚下陷，一虚一实，迥然有别。又如同一血淋，由于湿热下注，热盛伤络者属实；由于阴虚火旺，虚火灼络者属虚。再如热淋经过治疗，有时湿热尚未去尽，又出现肾阴不足或气阴两伤等虚实挟杂的证候。故《证治汇补·淋病》说：“淋有虚实，不可不辨。”
辨明淋证虚实的主要依据有以下三点：一是病程，新病多实，膀胱湿热是也；久病多虚，肝脾肾亏虚属之。二是小便不利症状，其中，有无尿痛是鉴别虚实的重要指征。《慎斋遗书·淋》说：尿“痛者为实，不痛为虚。”《证治要诀·淋》说：“小便坚涩如淋，不痛而痒者”属虚。临床观察，尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰成平行关系，尿痛甚者湿热邪气亦甚，随着湿热邪气被清除，尿痛也逐渐减轻或消失。三是小便色泽，小便浑浊黄赤多为湿热邪毒壅盛，尿液清白多为邪退或正虚。
(2)审察标本缓急：本病可由实转虚，或因虚致实，或虚实挟杂。辨证要明标本，辨缓急。“标”和“本”是一个相对的概念，用来说明病变过程中各种矛盾的主次关系。从正邪关系看，正气为本，邪气为标；从因证关系看，病因为本，见证为标；从新旧关系看，旧病为本，新病为标。辨明标本有利于对复杂病情进行分析判断。以热淋为例，从上述关系辨其标本分别是：肾虚为本，膀胱热为标；肾虚膀胱热为本，小便频数短涩刺痛等临床表现为标；水肿、消渴等旧病为本，发生淋证为标。根据急则治标，缓则治本和治病求本的治疗原则，治疗热淋应以清热解毒、利湿通淋为急务，俟湿热已清，转为扶正。
在淋证并发其他疾患时，淋证与他证之间亦存在标本缓急。例如劳淋(慢性尿路感染)病程较长，病情常有反复，当外邪侵袭或宿疾复发时，常致病情错综复杂。此时，需抓主要矛盾，分清标本缓急，对病情影响不大的兼证，一般仍以治淋证为主，可对原方酌情加减，或守原方另用成药治兼证。若兼证转化为主要矛盾，则应以缓急更方；症状缓解后即转回对淋证的治疗。若主、兼证并重，则应标本兼顾，二证同治。
淋证的治疗法则是什么?
关于淋证的治法，古有忌汗忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗，发汗则便血。”《丹溪心法·淋》中指出：“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热。其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便自利，心平则血不妄行。最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛，水窦不行，加之谷道闭遏，未见其有能出者也。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有发热恶寒，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致。发汗解表，自非所宜，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒、发热，鼻塞流涕、咳嗽、咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，补则犯实实之戒。诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固等，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不必有所禁忌，盖虚则补之是也。早在明代《医宗粹言·淋闭》就对淋证忌补提出异议，认为：“淋证不可用补药……，此言一出，人皆以为治淋病者，不过渗湿、清热、利水而已。殊不知邪气蕴结膀胱者，固不可补，若气虚则渗泄之气不行，必须参、芪补气；血虚则不得滋润疏通，必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾，以四物汤加知柏，或煎下滋肾丸；若气虚于下而不通者，宜补而升之。”诚如徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》所云：“治淋之法，有通有塞，要当分别。”明·张介宾《景岳全书·淋浊》中提出了淋证的治疗原则为：“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”
综合历代医家的观点，并结合临床实际可以总结出：实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。具体地讲，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热伤血络为主者，治宜凉血止血；以肝胆湿热为主者，治宜清泻肝胆；以三焦湿热为主者，治宜清化湿热，宣利三焦。虚证以脾肾气虚为主者，治宜补益脾肾；以肝肾阴虚为主者，治宜滋补肝肾；以气阴两虚为主者，治宜益气养阴。
针灸如何辨证治疗淋证?
针灸治疗淋证，古已有记载，如《东垣十书》中取关元、气冲治疗热淋；《针灸大成》中治淋证取复溜、丹田，小便淋血不止、阴户痛，取照海、阴谷、涌泉、三阴交；《神应经》中治气淋取交信、涌泉、石门、阳陵泉等等。
根据现代对淋证的病因病机的认识，确立了治疗淋证以疏利膀胱气机，清热利尿定痛为基本法则。取三阴经穴与俞募为主。针用泻法，或补泻兼施，虚证酌用灸法。
处方：膀胱俞 中极 阴陵泉 行间 太溪
方义：淋证以膀胱病变为主，故取膀胱俞和中极俞募相配，以疏利膀胱气机，配脾经合穴阴陵泉以利小便，使气化复常，小便通利，取通则不痛之意。因肝脉络阴器，故取肝经荥穴行间，以泻肝胆经气火而定痛。太溪为肾经原穴，取之益肾水而清其源。
随证选穴：发热加合谷、外关、大椎；有泌尿系结石者加委阳、然谷；尿血加血海、三阴交；气虚排尿乏力者加灸气海、水道；小便混浊如膏加灸气海俞、百会。