慢性肾盂肾炎
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参考资料：
慢性肾孟肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成疤痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。平时病人可能仅有腰酸和(或)低热，可没有明显的尿路感染的尿痛、尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。
【处方】
1．慢性肾盂肾炎急性发作期应卧床休息，恢复期可逐步增加活动。
2．及时排尿。尤其在性生活后，女病人应及时排尿，以冲去进入尿道与膀胱内的细菌。
3．多饮水。
4．注意性生活卫生。
5．遵医嘱坚持服药是治疗慢性肾盂肾炎至关重要的事。
（上海医科大学 吴兆龙教授）
慢性肾盂肾炎会不会引发尿毒症?
慢性肾盂肾炎若长期不愈、反复发作，最后将会导致慢性肾功能衰竭，即尿毒症；反过来，得了尿毒症的病人，如继发肾感染，又成为加剧尿毒症的因素。临床上往往见到这样的情况，一旦肾感染得到控制，尿毒症症状往往可减轻，称之为可逆因素。尿毒症合并肾感染，治疗上相当棘手，原因是：①尿毒症病人，肾脏血流量减少，抗菌药在肾组织内达到有效浓度所需的时间长，故细菌易于产生耐药性。②尿毒症并发肾感染的致病菌常常是在住院期间得病，因而抗药菌株多。③在使用抗菌药物时矛盾多，譬如：尿毒症时，为了避免全身药物中毒，常常减量使用抗菌药物，但减量以后，抗菌药在肾脏内浓度又不易达到灭菌水平，故疗效差。④尿毒症时，有许多具有肾毒性抗菌药需慎用或禁用，例如：多粘菌素、粘菌素、卡那霉素、链菌素、万古霉素等肾毒性较强应慎用。四环素类药会加重氮质血症，呋喃口旦啶在肾功能衰竭时使用易引起神经炎等毒性症状，故在尿毒症时不宜使用。⑤尿毒症病人因患者药物排泄功能减退，如果疗程长，易蓄积中毒。有些人治愈心切，长期不间断地服药，这样不但达不到目的，而且导致耐药性细菌的侵入，甚至引起2 种以上细菌混合感染，反而给治疗上带来更大的困难。
近年来，由于新型抗菌药物不断问世、治疗方案的不断更新，慢性肾盂肾炎的临床治愈率有所增加。国内几组综合报告，经过6周正规抗菌治疗后，能消灭菌尿者达31%～42%。同时，慢性肾盂肾炎伴有畸形、梗阻、膀胱输尿管返流者手术成功率也在提高，一组147例慢性肾盂肾炎病例中，有49例病史超过13年以上者，目前尚未进入尿毒症期。总之，慢性肾盂肾炎反复发作，长期不愈，最后是要引发尿毒症的。但是，经过正规抗菌治疗，并及时纠正尿路畸形、梗阻等因素者，是可以获得临床治愈的。
值得一提的是，在慢性肾功能衰竭患者中，约有20%是从慢性肾盂肾炎发展而来的，因此，对慢性肾盂肾炎应引起高度的重视。但除慢性肾盂肾炎外，一般尿路感染是不会发展成慢性肾功能衰竭的。即使是肾盂肾炎、膀胱炎反复发作，若没有尿路异常，如尿路梗阻、膀胱输尿管返流等存在，发展成慢性肾衰的可能性也极小。
慢性肾盂肾炎的主要临床表现是什么?
过去认为，大多数慢性肾盂肾炎由急性肾盂肾炎治疗不彻底反复发作而致。近年来，对于二者之间的关系有了新认识，认为两者之间关系并不象以前所说的那样重要，对于慢性肾盂肾炎的诊断标准已有所修正。据文献报告，本病占全部肾盂肾炎的7%～20%，仅半数病人有急性肾盂肾炎的发作史。本病临床表现复杂，症状多端。其主要表现是真性细菌尿，尿中仅有少量白细胞和蛋白，细菌尿可为持续或间歇性。患者多有反复发作的尿路刺激症状。部分病人既无全身症状，又无明显尿路刺激症状。有些病人有低热、腰痛、乏力、尿频或反复检查出现脓尿等。有时仅有面色萎黄、倦怠、食欲不振，小儿表现为厌食、精神萎靡、贫血、发育不良、生长迟缓或遗尿、尿失禁等。
另一部分病人，由于体内存在易感因素如尿路结石、尿路畸形等，此类病人常反复发作久治不愈，并有不同程度的肾功能损害。慢性肾盂肾炎临床表现虽较急性肾盂肾炎轻，尿液改变也不如急性肾盂肾炎明显，但仔细检查仍有肾区叩击痛、肋腰点压痛等阳性体征。当炎症侵犯肾实质时，可出现高血压、水肿、肾功能障碍。由于慢性肾盂肾炎病变主要在肾髓质和乳头部，故肾小管的功能常先受累，早期主要表现为肾小管功能减退，如尿路浓缩功能不良而出现多尿症状，酚红排泄率降低，偶可引起失钠失钾性肾病或肾小管性酸中毒。病情继续发展，在晚期可有贫血及血尿素氮升高，最后出现尿毒症。有一些单纯性慢性肾盂肾炎患者，可以肾功能衰竭为其第一个临床表现。
南通医学院钱桐荪教授曾将慢性肾盂肾炎的临床表现归纳为五种类型，即：
(1)反复发作型 此型为典型慢性肾盂肾炎，病人经常反复发生尿路刺激症状，伴有菌尿。常有低热或中等热度，肾区钝痛。诊断多无困难。
(2)长期低热型 患者无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏无力、体重减轻及食欲减退等一般症状，易误诊为神经性低热、结核病或其它慢性感染性疾病。
(3)血尿型 少数病人以反复发作性血尿为特征，尿色暗红而混浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状。血尿可自行缓解。
(4)无症状性菌尿 患者既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量的细菌、少量白细胞，偶见管型。此型多见于妊娠妇女及女孩。
(5)高血压型 病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏为特征的高血压症状，或偶尔检查发现有高血压，而无尿路刺激症状，可有间歇性菌尿或无菌尿。因此，极易误诊为特发性高血压病。本病是急进型高血压病的基础疾病之一，遇到青壮年妇女患高血压者，应考虑到慢性肾盂肾炎的可能。患者可伴有蛋白尿和贫血，肾小球滤过率降低。
慢性肾盂肾炎如何进行诊断?
对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查，以明确：①致病菌；②单侧或双侧感染；③原发病灶；④肾实质损害范围及肾功能减损程度；⑤有无尿路梗阻。首先应行尿液细菌和抗生素敏感试验，菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。慢性肾盂肾炎病人往往有贫血，除非急性发作时血液中白细胞数可升高外，一般正常。腹部平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小，同时发现有无尿路结石存在。静脉尿路造影可见肾盏扩张，肾实质变薄，有时显影较差，输尿管扩张。逆行肾盂造影能显示上述变化。如行膀胱排尿造影，部分病人中可显示膀胱输尿管返流。膀胱镜检查可能发现在患侧输尿管口有炎症变化，输尿管导管受阻，静脉注射靛胭脂证实患肾功能减弱。放射性核素扫描可测定患肾的功能损害，显示患肾较正常小，动态扫描还可查出膀胱输尿管返流。
慢性肾盂肾炎是从急性肾盂肾炎发展而来的吗?
很长时间以来，人们一直认为，慢性肾盂肾炎是从急性肾盂肾炎反复发作转化而来的，直到目前，有部分基层医务工作者仍未改变这种观点。近年来的研究证明，慢性肾盂肾炎并非都是由急性肾盂肾炎演变而来的，急性肾盂肾炎发展成慢性肾盂肾炎的比例很低。那种以病程长短(多以是否超过1年)来划分急、慢性肾盂肾炎的观点是不准确的。
目前认为，大多数慢性肾盂肾炎，其细菌性感染是在尿路解剖异常的基础上发生的，尿路无复杂情况，极少发生慢性肾盂肾炎。肾间质的慢性炎症和纤维化，肾盏肾盂的受累、损伤，是细菌感染发挥作用的前提条件。大多数学者认为，慢性肾盂肾炎可分为三种：①伴有返流的慢性肾盂肾炎(即返流性肾病)。②伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎(慢性梗阻性肾盂肾炎)。③为数极少的特发性慢性肾盂肾炎(即发病原因不明确者)。
慢性肾盂肾炎一定是由急性肾盂肾炎发展而来的吗?
不一定。过去认为大多数慢性肾盂肾炎由急性肾盂肾炎治疗不彻底、反复发作而致。近年来对两者之间的关系有了新认识，认为两者关系并不那样密切。对于慢性肾盂肾炎的诊断标准已有所修正。据文献报告，慢性肾盂肾炎占全部肾盂肾炎的7%～20%，仅半数病人有急性肾盂肾炎的发作史。
慢性肾盂肾炎如何与高血压病相鉴别?
有些隐匿性慢性肾盂肾炎可无明显泌尿系统症状，却以高血压为主要表现，故需与高血压病作鉴别。详细询问过去病史和现在临床症状，尤其注意泌尿系统症状、体征，仔细地作有关检查(包括眼底检查)，反复检查尿常规及细菌培养，常能作出鉴别。值得注意的是，在临床上，遇到高血压的患者，不要太仓促下原发性高血压的诊断，必须先排除各种继发性高血压，其中包括慢性肾盂肾炎，才可拟诊为原发性高血压。对高血压病人常规作细菌定量培养，以排除肾盂肾炎是很有必要的。
如何治疗慢性肾盂肾炎?
对于慢性肾盂肾炎的治疗，应采用综合措施：
(1)全身支持疗法：注意适当休息，增加营养，纠正贫血，静脉补充丙种球蛋白，中医中药调整等以促进全身情况的改善。每日需要保持足够液体的摄入。
(2)加强抗菌药物治疗：抗菌药物治疗对慢性肾盂肾炎有非常重要的意义。要达到彻底控制菌尿和反复发作的目的，应根据尿液细菌培养和抗生素的敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素，如复方新诺明、氨苄青霉素、呋喃口旦啶、先锋霉素IV等。疗程目前尚未定论，但至少应用2～3周，有时需小剂量维持几个月以上。治疗期间，需反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。如治疗无效，或虽当时见效但复发频繁，并经过两次积极治疗仍不成功者，宜采用长疗程低剂量抑菌治疗。其目的是抑制细菌的生长繁殖，防止症状型尿路感染的急性发作。有些病例在抑菌治疗后肾功能改善。长疗程低剂量抑菌治疗的方法是：每晚在临睡前排尿后口服 1次单剂量的抗菌素，剂量一般是每天剂量的1/3～1/2，治疗1周后复查尿培养，以后每月复查一次。长疗程抑菌法可用1年或更长的时间。有的学者认为，将抗菌药定期交替使用，对防止耐药性有好处。
(3)纠正尿路的复杂因素：在慢性肾盂肾炎患者中，有膀胱输尿管返流者占相当比例，对于有严重返流的小儿应尽早手术治疗，至于成年人膀胱尿管返流是否应行手术治疗，目前仍有争论。一般认为：50岁以下且伴有尿路症状者，宜选择外科治疗。对于有尿路梗阻者，如尿路结石、先天性尿路畸形、包茎、输尿管结核、前列腺肥大等也应尽早处理。
(4)对症治疗：控制和清除体内感染病灶，如前列腺炎，慢性妇科炎症等，对肾功能不全者要适当处理。注意维持体内水、电解质和酸碱平衡。高血压者要降压。
慢性肾盂肾炎大都是耐药细菌(如普通变性杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌)引起的感染，且多为复杂性尿路感染，故临床疗效不理想。
慢性肾盂肾炎的主要临床表现是什么?
慢性肾盂肾炎临床表现复杂，症状多端，多数病人有反复发作的尿路刺激症状，菌尿可为持续性或间歇性；部分病人既无全身症状，又无明显的尿路刺激症状；有些病人有低热、腰痛、乏力、尿频或反复检查出现脓尿等；小儿常表现为厌食、精神不振、贫血、发育不良、生长迟缓或遗尿、尿失禁等；若病人存在易感因素如尿路结石、尿路畸形等，则表现为反复发作久治不愈，并有不同程度的肾功能损害。慢性肾盂肾炎虽临床表现较轻，但仔细检查仍有肾区叩击痛、肋腰点压痛等阳性体征。反复作尿细菌学检查可有真性细菌尿。当炎症侵犯肾实质时可出现高血压、水肿、肾功能障碍。钱桐荪教授将其临床表现归纳为五种类型：①反复发作型：表现为反复发生尿路刺激症状伴有菌尿，常有低热或中等热度、肾区钝痛，为典型的慢性肾盂肾炎；②长期低热型：患者无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、乏力、体重减轻或食欲减退等一般症状；③ 血尿型：仅表现反复发作的血尿，尿暗红而浑浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状； ④无症状菌尿型：患者既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量细菌，少量白细胞，偶见管型；⑤高血压型：病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛、疲乏为主的高血压症状，可有间歇性菌尿或无菌尿，极易误诊为突发性高血压病。遇到青壮年妇女患高血压者，应考虑慢性肾盂肾炎的可能。患者常伴蛋白尿和贫血，GFR降低。
如何治疗慢性肾盂肾炎?
慢性肾盂肾炎的治疗，应采用综合措施：
(1)全身支持疗法：要注意适当休息，增加营养，纠正贫血，静脉补充丙种球蛋白，中医中药调整，以促进全身情况的改善，每日需要保持足够液体的摄入。
(2)抗菌药物的治疗：要达到控制菌尿和反复发作的目的，抗生素的选择应根据尿液细菌培养和抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素，如复方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃口旦啶、先锋霉素VI 等。疗程未有定论，但至少应用2～3周，有时需要小剂量维持几个月以上。治疗期间需反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。如治疗无效或虽当时见效但复发频繁，并经过两次积极治疗仍不成功者，宜采用长疗程低剂量抑菌治疗。其目的是抑制细菌的生长繁殖，防止症状性尿路感染的急性发作。
(3)对症治疗：控制和清除体内感染病灶，如前列腺炎、慢性妇科炎症等。对肾功能不全者要恰当处理，注意维持体内的水、电解质和酸碱平衡；高血压者要降压。
慢性肾盂肾炎大都是耐药细菌引起的感染，且为复杂性尿路感染，故临床疗效不理想。