肾乳头坏死(坏死性乳头炎、肾髓质坏死)
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什么是肾乳头坏死，其病因和临床表现如何?
肾乳头坏死，又称为坏死性乳头炎或肾髓质坏死。是肾盂肾炎严重的并发症之一。本病多见于40岁以上的老年人，其发生率根据地理分布不同而异。根据坏死发生的部位，肾乳头坏死主要分为两型：①髓质型：穹隆部和乳头部正常；②乳头型：穹隆部和整个乳头部均被破坏。
肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰氏阴性杆菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。其主要原因是血管病变和严重感染。肾大血管和微血管病变产生肾循环障碍，组织缺氧、坏死，糖尿病、尿路梗阻均易并发肾盂肾炎，感染引起组织水肿和炎症，进而产生肾乳头坏死。同样，肾盂肾炎可在坏死的基础上，或尿路梗阻以后发生，并造成恶性循环。在美国，糖尿病被认为是肾乳头坏死的最常见原因，约占其病因的50%～60%，此外，滥用止痛药可引起肾乳头坏死，如伴有肾盂肾炎，则更易发生。
肾乳头坏死的临床表现取决于坏死累及的部位、受累的乳头数及坏死发展的速度。严重者可表现为急性暴发性双侧病变，有严重感染的表现，如高热、寒战、肉眼血尿、少尿、腰痛、排尿困难和氮质血症，其预后多不良。如双肾有广泛性急性肾乳头坏死，可出现急性肾衰，但亦可全无症状，多由于其他原因做静脉肾盂造影意外地发现环形征而诊断。一般说来，病人常表现为轻度的急性发作症状，轻度发热，腰痛，血尿，肾功能恶化。如腐烂的肾乳头脱落阻塞输尿管，可引起肾绞痛和急性尿路梗阻，坏死的乳头组织从尿中排出，可伴有或不伴有血尿，其所引起的肾绞痛难于和其他原因所致的肾绞痛区别开来。
肾乳头坏死有哪些病理改变?
肾乳头坏死的病理改变一般是双侧性，可以几个或者全部肾小盏进行性受损。肾脏有轻度萎缩，在肾乳头附近的肾髓质部直血管，有不同程度的循环障碍，血流缓慢而瘀滞，造成乳头缺血性坏死。肾乳头坏死由乳头顶端开始直至皮质和髓质交界处。坏死乳头有时可脱落，随尿液排出体外。肾切面可见一个或几个肾乳头消失，有时在肾盂内可见到游离的脱落坏死乳头，表面钙化，肾乳头脱落处镜下可见有分叶核粒细胞、小圆形细胞和浆细胞浸润，有典型慢性肾盂肾炎的病变，肾锥体严重缺血。
肾乳头坏死如何进行诊断和治疗?
有糖尿病、尿路梗阻、肾盂肾炎、止痛药肾病等原发病的存在，结合临床表现，一般诊断并无太大困难。临床上，有下列情况者，应高度拟诊本病：①重症急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作，以肉眼血尿为主，对治疗反应差，肾功能日趋恶化者；②糖尿病并发严重的肾盂肾炎，对治疗效果不佳，肾功能进行性衰竭者；③尿路梗阻突发暴发型尿路感染者；④长期服用镇痛剂，病人出现发热、腰痛、血尿、肾功能恶化等临床表现者；⑤血尿及(或)肾绞痛，尿中有坏死组织排出者。确诊条件有二：一是尿中找到脱落的肾乳头坏死组织，病理检查属实；二是静脉肾盂造影发现环形征(即造影剂进入未完全脱落乳头的周围，和/或肾乳头区发现有杵状或斑状充盈点，造影剂进入乳头脱落后的空洞内)，和/或肾小盏边缘有虫蚀样改变，均有助于本病的诊断。肾乳头坏死应和肾实质囊性病，返流性肾病，急、慢性肾盂肾炎，尿石症引起的肾绞痛，肾结核及多种原因所致的急性肾衰相鉴别，在确诊本病时，尤应注意排除急性肾小管坏死所致的急性肾衰。
关于本病的治疗，主要包括针对原发病的治疗，由于滥用止痛剂所致者应立即停用止痛剂，外科要及时纠正阻塞因素等。其次是各种对症和支持治疗，应用有效抗生素控制全身或泌尿道感染。由于非类固醇药物抑制前列腺素合成，进一步减少肾血流量，应避免使用。高血压的控制亦非常重要，不仅减少高血压所致的各种并发症，而且有助于减缓肾脏病的发展。