肾移植
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
参考资料：
哪些患者适合肾移植?
一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。Scr＞1326μmol/L(15mg/dL)，Ccr＜5mL/min是肾移植的基本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，但以在15～55岁的青壮年为好。
哪些患者不能做肾移植?
有下列疾病的患者不宜做肾移植：精神分裂症、转移性肿瘤、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、有过播散性结核病、顽固性心衰、凝血机制缺陷病、结节性多动脉炎、球孢子菌病、获得性免疫缺陷病、Fabry's病、原发性草酸盐尿症。
肾移植前应注意患者哪些方面的健康情况?
在选择移植肾受者时要注意到患者以下几方面的健康状况：
(1)消化性溃疡：对受肾者必须详细了解有无消化性溃疡病史，做好消化道的检查，如发现有溃疡应予治愈。因为肾移植后，需运用糖皮质激素和其他免疫抑制剂，这些药物有可能引起消化道的溃疡出血，从而增加受肾者的死亡率。
(2)心血管状态：尿毒症病人往往有心血管系统的合并症，经透析治疗，其高血压、心衰等心血管合并症大多数可以被控制。但有5%左右的患者虽经足够的透析，仍不能纠正其高血压，可能是血浆内肾素增高的缘故，如果作肾移植，则必须在移植前摘除病肾。
(3)感染灶：有活动性感染灶者不可作肾移植。移植前必须详细检查患者呼吸道、泌尿道有无感染灶存在，如细菌培养阳性应用抗生素治愈；有结核病史者应证明已治愈，详细检查腹透管周围、动静脉瘘处是否感染，如存在感染，需采取措施治愈。
(4)肝炎病史：活动性肝炎患者不宜作肾移植。HBsAg阳性虽不列为肾移植禁忌症，但转为慢性活动性肝炎者相对较多，术后长期应用免疫抑制剂可促进HBV的复制，加重肝脏损害，因此，在选择有肝炎病史的受肾者应慎重，HBsAg转阴后和肝酶正常6个月以上方可作肾移植。
(5)下尿路解剖和功能异常：尿道狭窄、挛缩膀胱、神经源性膀胱等导致尿路梗阻，排尿不畅，如在肾移植前无法纠正，术后必然影响移植肾功能的恢复。
(6)恶性疾病：多数非转移肿瘤，治愈后2年无复发者可考虑作肾移植。
供移植的肾从哪儿来?
肾源短缺一直是肾移植中存在的重要问题，目前，许多国家的移植中心都应用尸体供肾，应用活体肾最多的是美国。活体肾包括亲属肾和非亲属肾。最好的亲属供肾者是同病人同卵双生的兄弟姐妹，但这种机会很少。HLA型相匹配的其他兄弟姐妹也可选择。其次是病人的父母或子女，较远的有血缘关系的亲戚，如果HLA相对匹配也可考虑，在尸体肾缺乏的情况下，非亲属供肾也应考虑，它有充分的时间作组织配型和有关检查。尸体肾是我国肾移植的主要肾来源，对于年龄在6～55岁，死于意外事故、脑损伤、脑血管意外、单个非转移性肿瘤的均可作为供肾者。但生前有肾脏病、严重高血压、全身性感染性疾病、恶性肿瘤(非转移性脑瘤和已治愈的皮肤癌除外)者不宜供肾。
活体供肾者应符合哪些条件?
选择供肾者时不应只考虑对病人的益处，还应考虑对供者身心健康的影响。从年龄上讲，以18～55岁较为适宜，尤以19～30岁为佳。年龄大，取肾术就有一定的危险性，而且随着年龄的增长，肾小球硬化增多，肾功能逐渐减退。从病史和家族史来讲，有高血压病史和家族史，Ⅰ型糖尿病家族史，或有肾结石、血尿、蛋白尿史，有泌尿系解剖学上异常、全身性慢性疾病、过度肥胖、HIV抗体阳性者等均不宜供肾。为排除有潜在疾病的供者，还应做实验室检查，首先应做心肝肾功能检查，同时要排除糖尿病和肾脏疾病，还有必要做梅毒血清学检查及 HBsAg、HIV抗体、胸片、肾动脉造影、肺功能(吸烟者)、HLA分型、细胞毒交叉试验等检查。
肾移植前应做哪些准备工作?
作肾移植手术必须选择最适当的时机，以求在经受外科损伤和并发症、高剂量皮质激素，以及免疫抑制治疗等不利条件后，获得每一次存活的机会。因此，受肾者在手术前作适当的准备是十分必要的。首先，应进行充分的血液透析或腹膜透析治疗，以有效地清除过多的水分和尿毒症毒素，纠正水电解质紊乱和酸中毒，明显地减轻尿毒症症状。能减轻或消除心、肺、肝等重要脏器的合并症，使病人恢复正常活动，这对于病人能够耐受肾移植手术及免疫抑制剂的治疗有很大帮助。其次，应注意纠正贫血。透析不能纠正病人的贫血状态，严重的贫血可影响肾移植的准备，输血可以暂时纠正贫血状态。近年来认为术前给受者输全血可以提高移植肾的存活率，但输血也有缺点：一是同时输入毒性抗体，二是感染肝炎的机会增多，近年人类基因重组促红细胞生成素应用于临床，可较好地纠正贫血，使移植前输血的患者大大减少。第三，应加强饮食治疗，给予富含营养易于消化的食物，积极治疗高血压，改善心功能状态，清除感染病灶等，但术前半年内禁服人参。第四，必要时，行病肾摘除术。
肾移植前都要摘除病肾吗?
双侧肾摘除的适应证已大为缩小，一般肾移植前不作病肾摘除，但必要时也须行病肾摘除术，其绝对指征有：①经血透及药物治疗难以控制的严重高血压；②反复发作肾盂肾炎或伴有梗阻、反流、结石者；③抗基底膜抗体阳性的肾小球肾炎。相对指征有：①双侧肾静脉血栓形成；②严重肾病综合征；③成人溶血尿毒症综合征。
哪些因素可影响移植肾的存活?
影响移植肾存活的因素有许多，外科技术已不是主要问题，有两种因素起决定性作用即组织相容性和免疫抑制剂。组织相容包括血型相容和HLA配型匹配。器官移植的供、受者血型不一定要相同，但必须相容，否则不可避免地发生超急性排异反应。HLA抗原为人类白细胞抗原，它只有个体特异性，没有器官和组织的特异性，也被称为组织相容性抗原。HLA匹配程度可影响移植肾的存活率。供、受者HLA完全匹配者，移植肾5年存活率比HLA不完全匹配者高30%。免疫抑制剂的应用对于移植肾的存活亦有重要意义，即使供、受者HLA系统一致，也需要免疫抑制，因为有一些未经鉴定的非HLA、非ABO抗原，对于同种异体的排异反应有较弱而具重要意义的影响。
什么是排异反应，有哪些类型?
排异反应是异体组织进入有免疫活性宿主的不可避免的结果，这是一免疫过程。根据临床及生物学特点，肾移植排异反应一般分为超急性、加速性、急性和慢性四种。超急排异常发生在血管接通后24小时内，多数见于手术台上，开放血管数分钟到1小时，移植肾由坚实、粉红色迅速变软和紫绀。术后24～48小时内发生的这种排异反应表现为血尿、少尿后突然无尿，移植肾区剧痛，血压升高，血肌酐持续升高并伴有高热、寒战等全身反应，一旦发生超急排异，应立即切除移植肾。加速排异多数发生于术后2～5天，这是一种严重的排异反应，常使移植肾功能迅速丧失。表现为术后一段时间移植肾功能和血肌酐趋于恢复，尔后出现尿量迅速减少和血肌酐上升，可伴有腹胀、移植肾胀痛和压痛。处理上如不出现感染，抗排异治疗必须加强加快，大剂量甲基强的松龙0.5～1g静脉滴注，连用3天。如用药后移植肾肿胀减退、功能恢复，而患者又年轻者则可逐日减量继续应用2～3天，然后改用强的松口服，并逐渐减量。如症状未见好转，可用抗淋巴细胞球蛋白抗排异治疗。发生加速排异后移植肾能挽回者仅占1/3，能长期维持肾功能者则更少，因此治疗无效者必须摘除移植肾，不要冒着发生感染的危险，寄于过多的希望。急性排异一般发生在移植术后6～60天内，也可后期发生延迟性(术后10年)急性排异，这种排异临床上最常见。主要表现为低热(38℃以下)，尿量逐渐减少，体重增加，局部胀痛，腹胀，移植肾增大，血肌酐上升，蛋白尿，血压上升等，处理首选甲基强的松龙，每日0.5～1.0g，连续静脉滴注3～5天，然后根据病情逐日减量维持至1周。对甲基强的松龙无效的改用单克隆抗体OKT3，90%以上有效，剂量为5mg/d，静脉滴注10～14天，可使难治性排异逆转率达84.2%，1年肾存活率提高6.5%。慢性排异一般在移植术60天以后发生。首先出现的症状是水、钠潴留引起的血压上升，体重增加，蛋白尿，血肌酐渐升。目前任何药物均不能逆转慢性排异，进行性慢性排异导致1年内50%移植物丧失。临床上根据患者应用药物的个体差异选用药物来延长移植肾的功能如硫唑嘌呤或抗凝药物等。
肾移植的主要并发症有哪些?
(1)感染：移植受者容易发生感染的原因有：①患者承受了一个较大的血管及泌尿系手术，抵抗力暂时下降；②尿毒症患者本身存在着的免疫力下降；③免疫抑制药物的应用，常见感染部位有：肺部感染、尿路感染、切口感染等。
(2)心血管并发症：肾移植后心血管并发症是导致死亡的第二原因。包括高血压、心力衰竭、高脂血症等。
(3)消化系统并发症：包括肝功能异常、上消化道出血及急性胰腺炎。
(4)内分泌和代谢异常：包括高钙血症、低磷血症、肾小管功能异常、糖尿病、高尿酸血症、骨病、性功能异常。
(5)血液系统并发症：红细胞增多症、血液流变学的变化(术后有不同程度全血粘度增高和血浆粘度增高)、骨髓抑制。
(6)肿瘤：肾移植后病人肿瘤的发生率约2%～25%，肿瘤的来源有3种：①来自供肾(肾细胞癌、转移至肾的肿瘤)，较罕见；②受者术前已存在的肿瘤复发；③新发生的肿瘤。后者很常见。
(7)肾病的复发：肾移植后移植肾发生的肾病，亦有三种来源：①供肾早已存在的疾病，多为IgA肾病，此种情况较罕见；②与原发病不同的新发生的肾病，如感染后肾小球疾病、膜性肾病、局灶性节段性肾病等；③原发疾病复发，较常见。
女病人肾移植后可以妊娠吗?
肾移植成功后的女性病人，随着肾功能的恢复，6个月内恢复排卵、月经和性欲，符合下列条件者可妊娠：①移植后18个月肾功能稳定，身体一般状况良好；②血肌酐在177μmol/L(2mg/dl)以下；③无高血压和蛋白尿；④低维持量免疫抑制剂；⑤移植肾肾盏肾盂无积水或扩张。
许多学者主张，欲妊娠者最好选在肾移植后2～5年之间。因术后2年内急性排异并丧失移植肾的机会多，而术后5年，慢性排异逐渐明显增多，可伴有高血压。即使在此期间怀孕，也有42%在妊娠期第10周需终止妊娠，或自发流产，或治疗性流产。终止妊娠的原因可为肾功能不稳定或恶化，高血压，精神状态不佳或非计划受孕。另外，异位妊娠亦可发生，但发生率低。妊娠第30周移植肾的肾小球滤过率可暂时性下降，40%孕妇有蛋白尿，但分娩后多数会消失。妊娠高血压综合征的发生率为27%～30%，临床上有时很难同原发病复发相鉴别，需要做肾活检来判断。对孕妇的移植肾做穿刺活检并非禁忌。
妊娠期急性排异的发生率约9%，与非妊娠者无差异。但若发生排异反应可使移植肾功能恶化，需要终止妊娠。若孕妇的肝肾功能良好且无其他问题存在，免疫抑制剂无需减量。若第10周以后无重要并发症，大部分可顺利分娩。尽管移植肾位于髂窝，但通常不影响正常的产道。动物实验证实环孢素A和硫唑嘌呤对动物胎儿有毒性作用，但对人胎儿的影响未被证实。不宜母乳哺育，因乳汁中可能有环孢素 A 、硫唑嘌呤和激素。
需要避孕者可用低剂量的雌激素——黄体酮口服避孕，但可致高血压和血栓栓塞。宫内避孕器不宜用，因易引起感染。最好配偶使用避孕套。
对肾移植病人如何进行护理?
长期疾病给病人带来了巨大的精神痛苦和肉体折磨，手术又一次给病人创伤，再加上经济上的负担、生活中的困难、活动范围的狭小等，致使病人个性变异，心理负担加重，此时病人需要亲切的关怀和周到的生理护理。
(1)心理护理：CRF病程长，病人产生了抑郁、失望、自卑、依赖等不良心理，同时还存在对手术的担忧，以及对可能发生的排斥反应紧张等，情绪不稳定，这时心理护理是非常必要的，要向病人介绍移植肾的现状，并进行分析，嘱其家人尽量多与病人谈心，了解其心理活动，使病人尽快从不良情绪中解脱出来，使病情早日康复。
(2)饮食护理：尿毒症病人，营养欠佳，机体能量主要是依靠糖分来维持，蛋白质、脂肪及无机盐进食减少，又因长期应用激素使机体代谢受影响；血糖升高，蛋白质分解快而合成少；脂肪分解也增多，造成各种营养物质的缺乏。随着肾移植的成功，肾功能逐渐恢复，应适当增加蛋白质的含量，多吃动物蛋白，少吃植物蛋白，每日蛋白摄入量可达40g以上，保证必需氨基酸的摄入，同时多吃含维生素及热量高的食物，以保证机体热量的供给，防止蛋白质分解为热能引起肌酐增加而加重肾脏的负担。尿量增加时应多吃含钾食物如杏干、橘汁等，多吃含钙食物如牛奶、排骨汤等。切忌暴饮暴食，以定时定量为佳。
(3)坚持用药，定期复查：肾移植易发生排斥反应，须长期用药来维持，应严格根据医嘱用药，不能擅自停药、用药等，病人每月复查一次，以便尽早发现并发症。
(4)适当锻炼：肾移植后死亡病人的最大原因是并发症，如感染、骨质疏松等，鼓励病人每天进行户外活动早晚各一次，逐渐延长活动时间，可采取散步、打太极拳等，在病情允许情况下，可适当做些轻度劳动，但不可过度劳累而致相反的效果。
生命的延续：目击姐妹间的肾移植 http://www.sina.com.cn 2000年08月25日 河南报业网
这是一次爱的传递，这是一次生命的延续。在郑州市第三人民医院，当一颗鲜红的肾脏移植到许昌市女工王霞体内时，一个即将枯萎的生命顿时得到了滋润。
昨天上午11时，为姐姐献出肾脏后从手术室回到病房的王淑霞恬静地说：“我们姐妹从小关系亲密，现在姐姐遇到了难处，我要全力以赴帮助她，这算是对姐姐的安慰吧。”
接受妹妹捐肾的王霞是许昌市供水总公司的一名普通女工，今年47岁。一年前，陪她在许多地方就诊的家人突然发现她患的是可怕的尿毒症，且病情日益加重，如不进行肾脏移植，随时都有生命危险。消息传开后，家人惊呆了，亲戚朋友惊呆了，正参加高考的女儿因精神极度悲伤，以一分之差名落孙山。正当一家人陷入绝望的边缘时，密切关注姐姐病情的妹妹突然做出了一个惊人的决定：为姐姐捐献自己的一个肾脏，挽救姐姐的生命。
妹妹王淑霞的举动赢得周围人的赞赏，也引起一些人的担心，但浓浓的亲情终于战胜了胆怯，于是，一个捐献妹妹肾脏、挽救姐姐生命的方案迅速形成了。
昨天上午8时，一个传递生命的时刻来到了。心情平静的王淑霞向姐姐招招手，走向洁净的手术室。
消毒，麻醉。
郑州市三院组成的以业务副院长王志余为首的精干手术小组迅速进入战斗状况。
9时05分，手术开始了，一层层的皮肉被切开，鲜红的肾脏显露出来，锋利的手术刀如姑娘绣花，小心翼翼，又十分贴切。
经过近40分钟的小心剥离，9时44分，一个带着体温的热乎乎的肾脏被取了出来。
以副主任医师魏高文、葛永超为首的肾脏修复小组，立即对刚取下的肾脏进行灌注。
“亲属间供肾是肾移植中效果最好的。”参与这次手术的葛永超介绍，亲属间供肾，由于基因相似，引起排异的反应轻，移植后短期、长期存活率都优于非血缘供体。为预防排异，这次手术后，医院还将为这对姐妹做造血干细胞移植。
上午10时，一个重要的时刻来到了。妹妹王淑霞的肾脏终于安放在姐姐王霞的体内。
吻合静脉、吻合动脉、吻合输尿管，当闪亮的血管夹放开时，新鲜的血液终于像疏通的自来水一样，在管道中缓缓流动，刚才还狭小的肾脏顿时因血液的流动而变得饱满起来……
11时48分，王霞的腹腔顺利缝合，一起生命的传递的旅程圆满结束。
“我永远不会忘记我的妹妹，是她给了我第二次生命。”被推出手术室的王霞眼含热泪。(本报记者孙双俊实习生张广香通讯员陈锦屏)《大河报》
兄弟亲情战胜病魔 肾移植手术获成功 http://www.sina.com.cn 2000年08月31日 南方网
本报讯 (记者 苏冬 通讯员 蓝佩君 覃志义)本报昨日A2版报道的协力斗病魔的罗氏兄弟，于昨天上午10时走进了手术室，经过长达4个多小时的手术，下午2时40分，民航广州医院手术室传来好消息：肾移植手术成功了！兄弟俩身体情况一切稳定！
手术前一个小时，笔者来到罗丁的病房，只见罗丁的三哥罗林球鼻孔中插着一根胃管，静静地躺在病床上，弟弟罗丁就坐在哥哥的身旁。再过一个小时，哥哥就要先进手术室进行肾脏摘除手术，弟弟随后再进行肾移植手术。兄弟俩非常平静，他们双手紧握，彼此充满了信心。
“现在没什么紧张的，为了我弟弟，我什么都不怕。”罗林球平静地说。
昨天下午2时40分，关闭了4个多小时的手术室里终于传来令人欣喜的消息：手术成功了！
天津母亲捐肾救子 移植肾已发挥功能 http://www.sina.com.cn 2000年07月31日 今晚报
本报讯(记者曹永东通讯员李双印) 今天上午，捐肾救子的母亲段淑萍得到医生允许，已经能够坐在病床上，进食流质性食物。接受肾移植的韩炳龙术后已排出1.3万毫升尿液，母亲的肾在他体内发挥了正常功能。据医生介绍，母子俩健康头况良好，身体恢复很快。
前天上午，韩炳龙和母亲段淑萍在本市第二中心医院经历了5个多小时的手术，医生成功地将母亲体内健康的左侧肾脏移植到儿子体内。术后1小时，母子俩均已清醒，母子双双平安。
前天上午8时整，韩炳龙母子双双被推进手术室并开始麻醉诱导。8点30分，主刀医生龙刚首先为母亲摘除左侧健康的肾脏，10点55分，顺利地将肾脏摘除体外并实行低温灌注保护肾脏。与此同时，韩炳龙的手术于10时在硬膜外加静脉复合麻醉下开始。11时，医生为植入的肾进行血管和输尿管等吻合。12时10分，植入的肾脏血管输尿管吻合成功。用肉眼可以清晰地看到母亲的肾在儿子体内渐渐红润，开始发挥排尿功能。12时30分，手术顺利完成，比医生预计的时间大大缩短。13时许，母子先后清醒并可回答医生的问话，被医生推出了手术室。至此，本市第二例亲属活体肾移植手术宣告成功。
天津又一例活体肾移植成功 http://www.sina.com.cn 2000年07月31日14:31 每日新报
本报讯：继今年五月初本市第二中心医院成功地为一对父女进行活体肾移植手术后，前天，该院又成功地为一对母子进行了活体肾移植。到昨天下午记者发稿时为止，捐肾的母亲段淑萍和接受肾移植的儿子韩炳龙一切正常。
45岁的段淑萍是河北工业大学化学系教师，4年前，爱子韩炳龙患慢性肾炎，经多方医治无效，病情渐渐恶化，必须接受肾脏移植手术。段淑萍毅然决定：将自己的肾捐给孩子。29日上午经过近4个小时的手术,段淑萍母子活体肾移植手术圆满成功。
昨天下午，记者见到段淑萍，她上身能微微抬起，手臂能自由活动，可以自如地说话。她丈夫介绍说，当天一早家人买了《每日新报》回来，段淑萍一看就哭了，她在报上看到了孩子的照片，因为手术后母子尚未见面。隔壁病房，韩炳龙已经清醒，他说：“母亲给了我第二次生命，我一定好好报答她。”
医院移植外科刘兴强医生说，目前韩炳龙体内移植肾工作正常；手术前无尿、全身浮肿，至昨天早晨浮肿现象完全消失。段淑萍情况也十分稳定，目前母子二人已能进少量流质，估计两三天内可恢复正常饮食。实习生孙刚裴蕾
83岁老伯广州换肾 创造肾移植术最高年龄纪录http://www.sina.com.cn 2000年2月4日 16:03 南方都市报
本报讯：（记者张蜀梅通讯员许宁）昨日，记者在南方医院肾移植科见到换肾成功的83岁的香港居民钟老伯，他正准备回港过春节。据医学文献检索，此患者创造了肾移植术的世界最高年龄纪录。
在南方医院肾移植科，坐在轮椅上的钟老伯精神状态很好，他不停地对记者说“我恢复得很好！”原来，现年83岁的钟老伯一直在香港说书，1997年患了尿毒症，肾功能衰竭，每周要在医院接受3天治疗，不敢吃喝，只能进食面糊糊等流食。本着对生命的珍惜和提高生活质量，钟老伯在家人的陪伴下于去年底向南方医院肾移植科求助。但由于患者年龄大，血管硬化，血流量少，容易引起栓塞，器官处于衰竭状态，稍有排斥等反应就会感染导致死亡。最后在患者的强烈要求下，医院反复研究，于元月21日对钟老伯实施了手术。
肾移植科主任于立新教授对记者说，此例手术现已告成功，没有出现丝毫排斥，也没有肾衰竭，功能恢复正常。于主任说，手术时，针对血液透析者血管条件差，手术容易失败等问题，他们大胆采用动脉搭桥，进行动脉内瘘，同时制定出了动脉内瘘最理想的吻合口径，解决了血透患者的静脉内瘘的诸多技术难题，并率先在肾脏移植术前应用PRA、HLA组织配型新方法，减少甚至杜绝并预测了超急性和加速性排斥反应的发生。
异性亲属肾移植手术在上海获得成功 http://www.sina.com.cn 2000/01/21 11:16 科技日报
本报讯：妹妹献出自己健康的左肾，救治患有尿毒症而生命垂危的哥哥。据悉，这次成功的活体肾移植是我国首例异性亲属间肾移植手术。 来自安徽安庆天柱山地区的许林应今年50岁，4年前由肾炎发展为尿毒症，身体浮肿、贫血、血压高、血钾高，靠血透维持生命。由于供移植的肾来源严重不足，又无法承受高额的血透费用，许林应29岁的胞妹许柒零愿意捐出自己的一个肾。许柒零兄妹俩来到从70年代起就开始做活体肾移植手术的上海市第一人民医院，经过组织配型，HLA6位点配上了4个。今年1月5日，在肾移植透析中心主任唐孝达等人指挥下，进行了兄妹间的肾移植手术，患者小便当场涌出，次日化验肌酐指标正常，手 术后第三天，尿毒症的症状已基本消失。 据专家介绍：亲属间的活体肾移植是目前治疗尿毒症的最理想方法，缺血时间很短，HLA匹配位点概率大，排异小、用药少，可以挽救病人生命，彻底排毒，五年生存率在70%以上。