真菌性尿路感染
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哪些真菌容易引起尿路感染，其感染途径及易感因素有哪些?
全身性真菌感染，常可经血流侵及尿路，这种情况颇为常见。但局限于尿路的真菌感染，则甚罕见，常为上行性感染的结果，其发病率约占尿路感染的0%～4.8%。1980年国内首先报道1例，近年来陆续有报道，随着抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，诊断方法的进步，以及新技术(如肾移植等)的不断开发，其发病率有逐渐上升趋势。Wise等观察到，念珠菌尿发病率在10年时间从1%升至8%，Hamory等证实，11%的医院内尿路感染由白色念珠菌引起。因此，真菌性尿路感染应引起临床医生，特别是泌尿科医生的重视。
许多真菌都可引起尿路感染，如隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、组织胞浆菌和白色念珠菌，其中，以白色念珠菌为最常见。白色念珠菌可侵入泌尿道任何部位，在非妊娠、非糖尿病、非导管插入患者尿中出现白色念珠菌，被认为是全身播散性念珠菌病的早期警告。新型隐球菌可引起肾乳头坏死综合征、肾盂肾炎和类似肾结核的脓尿。
本病感染途径为上行性和血源性，局限于尿路的真菌感染常为上行性，全身性真菌感染侵及尿路则为血源性。
真菌广泛存在于人类皮肤、口腔、胃肠道、肛门和阴道，是典型的条件致病菌。真菌性尿路感染多为继发性，患者常有基础疾病或医源性因素，临床上常见于下列原因：①应用抗生素治疗引起正常菌丛失调，尤其是长期大量使用广谱抗生素时；②激素、免疫抑制剂的使用以及肿瘤病人行放射治疗，使机体的防御功能减弱；③留置导尿管、尿路畸形等尿路局部抵抗力下降；④慢性严重疾病致使体质极度虚弱；⑤糖尿病病人，抗念珠菌的能力降低，当血糖＞8.34mmol/L(150mg/dl)时，白色念珠菌生长率提高；⑥尿pH：念珠菌生长的适宜pH值是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌的生长。
真菌性尿路感染的临床表现是什么?
上行感染者可无症状，而仅有脓尿，但多数有尿频、排尿不适等尿路刺激症状，尿路念珠菌感染在临床上常分为四种类型：
(1)肾盂肾炎型：临床表现与一般肾盂肾炎相同，可为急性或慢性，多发生于女性，常有上个问题中的易感因素。本型主要有两种形式：①多发性肾皮质脓肿，如为广泛性，则可导致肾功能受损，发生氮质血症；②集合管或乳头弥漫性霉菌浸润，可有乳头坏死，这两种形式常同时存在，多伴有霉菌球形成。
(2)膀胱炎型：常继发于细菌性膀胱炎治愈后，主要症状包括尿频、尿急、尿痛、排尿不适、尿液混浊或血尿，偶而出现气尿，气尿是因念珠菌对尿中糖的发酵作用所致，多见于糖尿病患者。
(3)输尿管梗阻型：梗阻常由霉菌球引起，霉菌球是由白色念珠菌的假菌丝与坏死脱落的肾乳头组织相互缠绕聚集形成，多为麦粒大小，也可长到直径达10cm的球形物。霉菌球若移至输尿管，能引起肾绞痛；若造成孤立肾或双侧输尿管完全梗阻，则出现无尿。
(4)肾乳头坏死型：临床表现与一般肾乳头坏死相同，由于肾乳头坏死脱落，静脉肾盂造影可见多个不规则的小空洞。
血源性感染者除泌尿道症状外，常同时有其他脏器如心、肺、肝等脏器感染的相应症状和体征。广泛性肾皮质脓肿形成者可有肾功能衰竭的表现。
真菌性尿路感染如何进行诊断?
提高真菌性尿路感染的诊断率在于对本病提高警惕性，凡存在真菌感染的易感因素，出现尿路感染症状或尿中轻、中度白细胞增多，而细菌培养阴性及镜检见有真菌者，均应注意真菌性尿路感染的存在。诊断主要依据详细的临床表现，以及反复血、尿标本培养。
正常人群中约60%能从口腔、粪便或阴道等处分离出白色念珠菌，念珠菌可在正常人的尿道或膀胱内作为腐生菌而存在，故尿内有念珠菌不能就诊断为真菌性尿路感染。通常判断尿路真菌感染的界限是：导尿作真菌定量培养≥104/mL菌落数，则常为真菌性尿路感染。因此，凡疑有本病者均应做真菌的定量培养；对未经沉淀的新鲜导尿标本镜检，10个视野平均有真菌1～3个/高倍视野者，则相当于菌落数≥104/mL，就有诊断意义，其正确率为80%。kozinn等认为菌落计数在102/mL以上者即有诊断价值，Schonebeck甚至认为：凡在导尿标本培养真菌阳性者均可认为是感染。真菌不像大肠杆菌，在室温时分裂繁殖很慢，其分裂期在 5小时以上，故尿标本可放置时间较长而不会增加菌数，若尿沉渣镜检发现有大量真菌，则很可能是真菌感染，应作真菌定量培养，以证实或排除此诊断。
另外，念珠菌以酵母菌和真菌丝两种形式存在于尿中，有人认为真菌丝存在即意味着入侵，但本说法仍有争议。
血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素、凝集素等)的测定有助于诊断，肾念珠菌感染的病人血清沉淀素的阳性率为83%，但有约10%的假阳性。
真菌性尿路感染如何进行治疗?
真菌性尿路感染如能早期诊断，及时治疗，则疗效较好。治疗和控制原发病并祛除医源性因素，停用抗生素，可促进真菌性尿路感染的痊愈，甚至部分病例可自愈。治疗包括一般治疗和使用抗真菌药物。
一般治疗应注意以下几点：
(1)祛除基础病因：积极治疗原发病，祛除易感因素，提高机体抵抗力很重要，特别是癌症患者，Brown指出很多癌症患者的死亡与霉菌感染有关。
(2)正确使用抗生素：滥用抗生素，特别是广谱抗生素，是近几年真菌感染增多的一个诱因，故强调正确使用抗生素。在使用广谱抗生素治疗期间发生真菌感染，应予停用。如尿路真菌感染合并其他器官的细菌感染，其治疗方针则根据其具体病例而定，有时需要联合用药。
(3)碱化尿液：念珠菌生长的适宜pH值为5.1～6.4，正常时尿液呈酸性有利于其生长，而在碱性尿液中受抑制，故碱化尿液治疗很重要。碱化尿液一般采用口服小苏打片或10%枸橼酸钾合剂，或用2%～3%碳酸氢钠溶液滴注膀胱。
可使用的抗真菌药物有二性霉素B、咪康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、大蒜注射液等，给药途径包括局部及全身应用，现具体介绍如下：
(1)二性霉素B：全身用药可每日用0.2～1mg/kg加入5%葡萄糖500mL中静脉滴注，局部可用50mg加入注射用生理盐水100mL作膀胱灌洗。本药可单独使用或与氟胞嘧啶或大蒜注射液合用，但由于本药有肾毒性，局部应用亦有不适感，甚至疼痛，目前已较少应用。
(2)咪康唑：为目前疗效较好、副作用较少的抗真菌药，全身用药每日用0.4～1.2g，加入 500mL葡萄糖或葡萄糖盐水静滴4～6周；局部应用可用20～200mg加入100～200mL生理盐水或 1∶5000呋喃西林液中膀胱内灌洗，每日2～4次；病情严重者可全身与局部同时用药。本药不宜与其他全身性抗真菌药同时应用，长期全身用药者要定期复查肝功。
(3)氟康唑：目前认为氟康唑为治疗尿路真菌感染较理想的药物。口服每次50～100mg，每日 2～3次。静脉滴注每日用100～400mg。
(4)氟胞嘧啶：每日50～150mg/kg，口服或静滴，疗效不及上三种药物。
(5)大蒜注射液：20%大蒜注射液200mL加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次，有一定疗效。