毒性甲状腺肿（toxic goiter）
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毒性甲状腺肿
毒性甲状腺肿（toxic goiter）是具有甲状腺毒症的甲状腺肿。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征，其原因：①90％为甲状腺功能亢进，即甲状腺素的合成及分泌增多，如毒性甲状腺肿、毒性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿；②甲状腺素释放增多，如某些类型的甲状腺炎；③极少数情况见于垂体促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑促甲状腺释放激素的增多，引起继发性甲状腺功能亢进。
毒性甲状腺肿患者年龄常在30～40岁，女性发病比男性高4倍或更高。临床主要表现为甲状腺肿大，甲状腺功能亢进引起的代谢增高、心悸、多汗、多食、消瘦等症状，约有1/3伴有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿（exophthalmic goiter）。
病因和发病机制
病因虽不太清楚，但已有以下证据说明本病为自身免疫性疾病：①与桥本甲状腺炎有许多相似之处，如血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺抗体；常与其他自身免疫性疾病如重症肌无力、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等合并发生；②在诸多的抗各种甲状腺成分的抗体中，最重要的是能与TSH受体结合的自身抗体。因为具有类似TSH的作用，其中可分两种，一种是能促进甲状腺素分泌的甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulins，TSI），另一种是促进滤泡上皮生长的甲状腺生长刺激免疫球蛋白（thyroid growth-stimulating immunoglobulins，TGI）；③本病有家族性素质，在西方已证明在患者及其亲属中HLA-DR3分布频率高，提示有遗传基因素质。有人推测HLA-DR3人群中抑制性T细胞功能是有基因缺陷的，因而辅助性T细胞增强，使自身免疫抗体生成增多。
病变
肉眼观，甲状腺对称性弥漫肿大，一般为正常的2～4倍，质较软，切面灰红，胶质含量少。镜下，以滤泡增生为主要特征，滤泡大小不等，以小型滤泡为主。小型滤泡上皮呈立方形，大型滤泡上皮多为高柱状，常向腔内形成乳头状突起。滤泡腔内胶质少而稀薄，胶质的周边部即靠近上皮处出现大小不等的空泡，有的滤泡内甚至不见胶质。间质中血管丰富，显著充血，有多量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。经碘治疗的病例，由于碘能阻断含甲状腺素胶质的分解和促进胶质的储存，故胶质增多变浓，上皮增生受抑制，间质充血减轻，淋巴细胞也减少。与此相反，经硫脲嘧啶等阻断甲状腺素合成的药物治疗者，由于血中TSH代偿性增加，故滤泡增生更明显，上皮呈高柱状，胶质更稀少甚至消失。
除甲状腺病变外，全身淋巴组织增生，胸腺肥大和脾肿大；心脏肥大、扩大，心肌可有灶状坏死及纤维化；肝细胞脂肪变性，空泡变性，甚至可有坏死和纤维增生。部份病例有眼球突出，其原因是眼球外肌水肿及淋巴细胞浸润；球后脂肪纤维组织增生，淋巴细胞浸润及大量氨基多糖积聚而形成的粘液水肿，目前认为系自家免疫反应所引起。
什么是毒性多结节性甲状腺肿?
本病又称多结节性甲状腺肿伴甲亢，为单纯性甲状腺肿久病后的常见结果，病因不明。多见于40～50岁以上的女性，起病缓慢，病情较轻，神经兴奋症状不明显，突眼罕见，常突出于某一器官症状，尤其是心血管系统，如心律失常、心力衰竭，多伴消瘦、乏力、厌食，状如无力型甲亢。甲状腺肿大，可触及多个结节，结节大小不一；无震颤和血管杂音。甲状腺放射性核素显像为弥漫性显影，但分布不均匀，有多个局灶性浓集。TT3增高，TT4正常或升高，可表现为T3型甲亢。
怎样治疗毒性多结节性甲状腺肿?
本病又称多结节性甲状腺肿伴甲亢、Plu毫米er病。多见于年龄在40～50岁以上的女性。对于本病首选放射性碘治疗，131碘的剂量由于患者摄碘率较低可适当加大，约为20～30m Ci；放射性碘治疗前应先用抗甲状腺药物准备至甲状腺功能正常状态。心得安常用于131碘治疗前后。一般不使用抗甲状腺药物作为本病的决定性治疗。如出现压迫症状或疑癌变时，可考虑手术治疗。放射性碘易致甲低，须予警惕。
毒性弥漫性甲状腺肿的诊断依据是什么?
毒性弥漫性甲状腺肿是最常见的甲亢类型。其病因尚未完全阐明，目前认为它是一种自身免疫性疾病。患者的临床表现和病情轻重有很大差异，临床上以高代谢症候群、甲状腺肿大和眼征为主要特征。有的仅有高代谢方面的表现，则酷似神经官能症；有的患者可以某种特殊症状如突眼、恶病质或肌病等特殊病型为主要表现。男性尤其是老年和儿童患者的表现常不典型。典型病例常有下列表现。
(1)临床症状及体征
①甲状腺肿大(弥漫性，偶有一侧性)；
②眼球突出(双侧性，偶有一侧性)；
③由血中甲状腺素增高引起的有关症状及体征：精神过敏、多汗、怕热、心悸、疲乏、体重下降、胃纳亢进(偶减退)、心动过速、手震颤等。
(2)检查所见
①血甲状腺素增高：血清总T3及T4增高，血清FT3及FT4增高，T3吸收试验吸收率增高，FT4I升高，偶有T3型甲亢症。
②甲状腺摄131I率增高(使用99mTc也佳)。
③血清促甲状腺激素(TSH)减低，TRH试验为TSH不增高。
④T3抑制试验抑制率小。
⑤由甲状腺毒性引起的检查所见：基础代谢率增高，血清胆固醇降低，血清碱性磷酸酶增高等。
⑥甲状腺刺激物质的证明：LATS(长效甲状腺刺激素)，HTACS(人工甲状腺腺苷酸环化酶刺激物)等。
⑦抗甲状腺抗体阳性。
判断诊断：
确诊为本病者具备(1)的全部或部分项目，及必须具备(2)中①至⑤各项条件〔注：本病的老年患者，可无(2)中的①，而(1)中的③明显，易误诊〕。
(此标准录自《最新国内外疾病疹疗标准》 陈贵廷.学宛出版社 1991年)
毒性弥漫性甲状腺肿与单纯性弥漫性甲状腺肿有什么区别?
毒性弥漫性甲状腺肿，病因与发病机理尚未完全阐明。近代研究证明，本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫疾病。典型的表现有甲状腺激素分泌过多所致之高代谢症候群，弥漫性对称性甲状腺肿大和眼征，是甲亢中最常见的一种。
单纯性弥漫性甲状腺肿不是甲状腺自身免疫性疾病，是以缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，可呈地方性分布或散发性。一般不伴有甲状腺功能失常，腺体通常轻度肿大，呈弥漫性，质较软，晚期可有结节。
毒性弥漫性甲状腺肿病人有甲亢症状和体征，表现为心慌、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦等。甲状腺肿大常伴有血管杂音和震颤，并可出现血清T3、T4水平增高，甲状腺摄131I率增高，峰值前移，TRH兴奋试验水平很低，近于零。
单纯性弥漫性甲状腺肿病人没有甲亢症状和体征，也就是说没有心慌、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦等不适症状；甲状腺肿大不伴有血管杂音和震颤；检查血清T3、T4结果基本正常或稍低；基础代谢正常或少数偏低；甲状腺摄131I率往往高于正常，但高峰时间很少提前出现；T3抑制试验呈可抑制反应。
总之，无论从发病原因上，还是临床表现和实验室检查上，两者都是有明显区别的。
毒性弥漫性甲状腺肿与毒性结节性甲状腺肿有什么区别?
毒性弥漫性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿是两种不同类型的甲亢。前者是一种自身免疫性疾病，是由于产生刺激甲状腺的自身抗体导致甲状腺所生成的甲状腺激素增加，从而引起甲亢症状；毒性结节性甲状腺肿为单纯性甲状腺肿久病后的常见结果，其病因不明，但目前尚不知本病是在慢性非毒性多结节甲状腺肿基础上发生的自身免疫性甲亢，抑或是另一个独立的疾病，其发病是由于甲状腺结节形成或自主功能，导致甲状腺所生成的甲状腺激素增加，从而引起甲亢症状。