口服降血糖药物
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参考资料：
目前国内常用的口服降血糖药物有哪几种?
目前国内糖尿病口服降血糖药可分为4种。
(1)磺脲类口服降血糖药物。常用的有甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、优降糖、吡磺环己脲、甲磺吡脲(达美康)、克糖利、糖适平。其中甲磺丁脲及氯磺丙脲为第一代的磺脲类口服降糖药，其余的均为第二代磺脲类口服降血糖药。
(2)双胍类降血糖药物。降糖灵、降糖片。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂。拜糖平。
(4)中草药。见中医防治部分。
磺脲类降血糖药的作用机理是什么?
(1)刺激β细胞释放胰岛素。证据为：①此类药物仅对Ⅱ型糖尿病与糖耐量异常病人具有β-细胞部分功能者有效，对Ⅰ型糖尿病人β细胞贮备功能很差甚而不受葡萄糖刺激而分泌胰岛素者，往往无疗效或疗效不明显。②对切除胰腺的动物亦无效。③口服磺脲类药物后血浆胰岛素升高。④服用磺脲类药物后β细胞中β颗粒明显减少，与胰岛素分泌量成正比。⑤磺脲类药物能刺激β细胞增生，但主要是刺激胰岛素从β细胞β颗粒中释放而非合成。与葡萄糖刺激作用不同。
(2)增强周围组织中胰岛素受体作用。研究表明，磺脲类口服降糖药可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，氯磺丙脲可使单核细胞胰岛素受体增多。
(3)减少肝糖输出。其特点为：①服磺脲类药物后肝糖元明显增加。②肝糖元异生受抑制。③在正常人或糖尿病人中进行肝导管研究证明，甲磺丁脲除能抑制肝糖释放外，并能抑制果糖转化为葡萄糖。
磺脲类口服降糖药的适应症是什么?
经过30余年的广泛临床应用，磺脲类口服降糖药的适应症已比较明确。主要有：
(1)中年以上起病的非胰岛素依赖型(Ⅱ型)糖尿病，经一度饮食治疗或再加运动治疗未能满意控制的高血糖患者。
(2)Ⅱ型糖尿病人每日仅需胰岛素40单位以下，若少于20U/日更有效，在病人不愿续用胰岛素时可试用磺脲类药物替代，剂量需视病情而定。
(3)40岁以上起病的Ⅱ型糖尿病患者，空腹血糖＞11.1mmol/L，病程5年以内，从未采用胰岛素治疗，体重正常或肥胖者也可选用磺脲类药物或与双胍类联合应用。
(4)近年试用与胰岛素联合治疗可增强疗效。
哪些糖尿病患者不适合服用磺脲类降糖药?
(1)凡小儿糖尿病患者或胰岛素依赖型(Ⅰ型)糖尿病患者，不宜应用磺脲类药物。
(2)有糖尿病酮症，尤其伴有代谢性酸中毒或酮症酸中毒、或高渗昏迷者禁用。
(3)有严重感染、高热、外科手术、妊娠、分娩，各种严重心、肾、肝、脑部等急慢性并发症者均不宜使用。
(4)有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏症及对磺脲类药物过敏或毒性反应者禁用。
(5)凡能用饮食控制或必须减肥的病人以饮食治疗与运动治疗联合为宜，仅在高血糖未能控制时才可试用，但仍须以控制饮食及运动为主，药物为辅。
磺脲类药物的毒副作用有哪些?
除氯磺丙脲有较大毒副作用外，磺脲类药物毒副作用很小，但所有磺脲类药物如用药不当易发生低血糖。磺脲类药物常见的副作用有：
(1)胃肠道反应。食欲减退、恶心、呕吐、腹泻及腹痛等，药物减量后可以消退。
(2)皮肤反应。如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。偶见严重的剥脱性皮炎，应立即停止使用此类药物。
(3)血液系统反应。有白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再生不良性贫血及全血细胞减少等。
(4)磺脲类药物可引起中毒性肝炎，但少见，治疗中可有谷草转氨酶及碱性磷酸酶增高。
(5)氯磺丙脲有刺激抗利尿激素释放导致水潴留作用，糖尿病人原有的肾损害水潴留者，服药后加重。氯磺丙脲对部分病人可引起由酒精诱发的(在饮酒后10分钟内)严重皮肤潮红，大剂量时可引起胆管性黄疸等副作用。
各种磺脲类药物的特点是什么?
(1)甲磺丁脲(D860)由胃肠道迅速吸收，在肝内代谢成无活性的代谢产物，从肾排出。口服后2～4小时出现明显的降血糖作用，4～6小时作用最强。12小时后作用消失。肾功能不全(肾小球滤过率低于60mL/min)者慎用此药。每片0.5g，常用量0.5～1.5g/日，分2～3次服，最大量3g/日。
(2)优降糖。降糖作用很强，5mg优降糖与1gD860的作用相似。服后迅速吸收并发生降血糖作用，持续24小时左右。其代谢产物50%从肾排出，另50%从胆道排出。肾小球滤过率低于60mL/min者禁用。每片2.5mg，常用量2.5～15mg/日，小于10mg/日，可早饭时一次服用，大于10mg时分早、晚两次服，最大量20mg/日，使用时从小量开始，要注意低血糖反应。优降糖可引起致命的低血糖症，尤其是老年糖尿病人，必须慎用。
(3)吡磺环己脲。国内已试用，效果良好。降血糖作用强度与优降糖相似。服后迅速吸收发挥降血糖作用，持续10～24小时。代谢产物无降糖作用，主要从肾排出。肾小球滤过率低于 60mL/min时禁用。每片5mg，常用量15～20mg/日，最大量40mg/日，饭前30分钟服用效果最好。
(4)达美康。降糖作用比优降糖低，有抑制血小板聚集、粘附，增强纤维蛋白溶解而防治血凝与血栓形成，对防治微血管病变有效，可用以治疗有视网膜病变、肾脏病变的糖尿病患者。服后迅速发挥降血糖作用，持续10～20小时。在肝中分解为无活性的代谢产物，主要从肾排出。肾小球滤过率低于60mL/min时慎用。每片80mg，常用量80～240mg/日，可高达3 20mg/日，大于80mg分次服用。
(5)糖适平。降血糖作用介于优降糖及D860之间，30mg糖适平与2.5mg优降糖、0.5gD860相当。服后迅速吸收，在肝中代谢，其中有一种产物有很弱的降血糖作用，量很少。它是第二代磺脲类药中唯一几乎不经肾脏排泄的药。95%从胆道排出，5%从肾排出。故在肾功能不全，即使肾小球滤过率低于60mL/min亦可使用此药。但肾小球滤过率低于30mL/min时不宜使用此药。其降血糖强度与剂量大小成比例。剂量大时也不容易产生低血糖反应，适用于老年糖尿病人。每片30mg，常用量60～90mg/日，剂量范围15～120mg/ 日，可高达180mg/日，分2～3次服。
(6)克糖利。25mg克糖利与1gD860的降血糖作用相当。服后迅速吸收，代谢产物无降血糖作用。半寿期长，早晨一次服药即可。每片12.5mg及25mg两种。常用量25～50mg/日，最大量75mg/日，可分2次服用，每增加半片到一片需间隔3～7天。
第二代与第一代磺脲类降糖药有何不同?
第二代磺脲类降糖药(优降糖、吡磺环己脲、甲磺吡脲、糖肾平、克糖利)与第一代磺脲类降糖药(甲磺丁脲、氯磺丙脲)的区别在于：①第二代磺脲类降糖药较第一代副作用轻，发生率低；罕见有骨髓抑制、溶血性贫血和阻塞性黄疸及酒精后潮红征群。②降糖作用比第一代强，第二代磺脲类降糖药以mg计算，其降血糖效力为第一代的数十倍至数百倍。③失效率比第一代低，第一代失效者换用第二代常有效。④受其他类药物影响比第一代少。⑤低血糖反应在服用优降糖和氯磺丙脲时多见。前者更多，但若使用得当，优降糖是目前最好的降血糖药物，不仅降糖作用强，持续时间长，且可避免低血糖发生。近年有人研究发现优降糖也有改善血小板功能的作用。
磺脲类降血糖药物失效有哪两种?
磺脲类降血糖药物有原发性失效和继发性失效两种。原发失效系指在严格饮食控制情况下，服用最大量的磺脲类降血糖药，治疗已1个月，仍未见效。此时可加服双胍类降糖药如降糖灵或降糖片，若仍无效，则需改用胰岛素治疗。继发性失效系指开始治疗1个月或更长时间有效，之后治疗效果减弱，最后失效。对继发性失效病人来说，一般对胰岛素反应良好，且有的病人改用或加用胰岛素治疗一段时间后，又对磺脲类药反应良好。糖尿病长期控制不好，本身就可以使胰岛素功能逐渐衰退，最后导致口服药物失效，需用胰岛素治疗。
有哪些药物影响磺脲类药的降血糖作用?
(1)加强磺脲类降血糖作用的药物。常见的有：①水杨酸类、保泰松、消炎痛、磺胺类、青霉素、丙磺舒、双香豆素等抗凝血药、氨甲蝶呤等药物，能在磺脲类降糖与血浆蛋白结合部位发生竞争置换，使血浆游离的磺脲类降血糖药的浓度增高，即增强其降血糖作用。尤其是第一代药中D860、氯磺丙脲带负电荷与血浆白蛋白上阳电荷结合而被水杨酸盐与保泰松等竞争置换，但第二代磺脲类降血糖药不受上述诸药加强其降血糖作用。②氯霉素、多种单胺氧化酶抑制剂等可抑制与磺脲类降血糖药在体内灭活有关的酶系统，而加强其降血糖作用。③ 阿司匹林阻碍氯磺丙脲从尿排出，从而使血中氯磺丙脲水平增高，若大量应用阿司匹林，每日大于4g时，可加强氯磺丙脲的降血糖作用。小剂量的阿司匹林对其影响不大。④胍乙啶、心得安能抑制儿茶酚胺、胰升糖素促进肝糖元分解与糖异生，可加强磺脲类药的降血糖作用。尤其在进食少、肝糖元贮备不足、糖尿病未妥善控制、剧烈运动、酗酒、慢性营养不良病人中，心得安可导致磺脲类降血糖药加剧，且可掩盖部分由于低血糖刺激交感神经释放儿茶酚胺过多引起的症候群，因此在应用磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病人必须慎用心得安。⑤ 大量饮酒。酒精能耗竭肝糖元贮备，抑制糖异生而加重磺脲类降血糖作用。⑥其他药物如雄性类固醇激素、安妥明、双异丙吡胺、磺胺嘧啶、磺胺甲噻二唑、磺胺二甲氧嘧啶、磺胺二甲嘧啶、吗啡、异烟肼、对氨水杨酸钠、安塔唑啉、吡苯苄明、增效磺胺甲基异恶唑等也有增强磺脲类降血糖作用。
(2)对抗磺脲类降血糖作用的药物。常见的有：①糖皮质激素、女性避孕药，能抑制胰岛素受体敏感性，对抗磺脲类降血糖作用。大剂量应用糖皮质激素可使糖耐量减低或促使有糖尿病遗传基础而糖耐量正常者发生糖尿病。②噻嗪类利尿剂(双氢克尿噻等)、苯妥英钠、氯苯甲噻嗪、消炎痛等，能抑制B细胞释放胰岛素而对抗磺脲类降血糖作用。③肾上腺素、烟酸、胰升糖素、甲状腺激素等，能对抗胰岛素的降低血糖作用。
应用磺脲类降糖药物出现低血糖时怎么办?
磺脲类降血糖药引起的低血糖不象胰岛素引起的低血糖容易被人们认识，其特点是反应持久，难予纠正，死亡率高。因此对老年、体弱、营养不良、进食量减少、活动量增多，内分泌功能低下及有肾功能障碍者，应注意发生低血糖反应。对低血糖昏迷者应立即静注50%葡萄糖40mL，严重者应皮下注射肾上腺素0.5～1mg，或静注氢化可的松100mg，然后以200mg 氢化可的松溶于10%葡萄糖溶液500mL滴注维持。必要时可皮下、肌肉或静脉注射胰高糖素1mg。在病人清醒后应每1～4小时给一次糖类食物，并且要密切观察病情数日，充分注意低血糖被纠正后，可能再次或多次重复发生。
双胍类降血糖药物的特点是什么?
双胍类降血糖药有降糖灵、降糖片两种，其降糖作用缓和，单独应用不发生低血糖反应。
(1)降糖灵(苯乙双胍)。口服后易吸收，2～3小时达高峰，作用维持约6～7小时。服后约50% 从胃肠吸收，1/3在肝内苯环羟基化，后经尿排出，其余以原形经尿排出。每片25mg，一般剂量75～100mg/日，分2～4次服用。有肝肾疾病患者降血糖作用并不明显，但易导致乳酸性酸中毒，故不宜采用。
(2)降糖片(二甲双呱)。作用与降糖灵相同，但它对胃肠刺激较小，故胃肠道副反应较轻，且不像降糖灵那样容易发生乳酸中毒。每片0.25g，一般剂量为0.75～1.5g/日，分三次服。
双胍类药物降血糖的机理是什么?
双胍类药物降血糖的机理，至今未完全阐明，根据动物实验及临床观察大致有以下几种可能性。
(1)抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。
(2)增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用。
(3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。
哪些糖尿病患者适合用双胍类降糖药?
(1)中年以上起病的Ⅱ型糖尿病患者，特别是偏肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者。
(2)已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者。
(3)对Ⅰ型糖尿病者波动较大，可试用双胍类而减少胰岛素剂量，减少血糖波动性。
(4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人，希采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。
(5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。
(6)对Ⅱ型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用，以减轻体重。
哪些糖尿病患者不能用双胍类降糖药?
(1)凡Ⅱ型糖尿病轻症可用饮食控制的不用此类药；凡Ⅱ型中重症或Ⅰ型糖尿病人须用胰岛素治疗，不用此类药治疗。
(2)有酮症酸中毒及高渗昏迷、重度感染、创伤、高热、手术、妊娠、分娩、慢性胃肠病、肝肾病、心力衰竭、心肌梗塞、失血失水、慢性营养不良、消瘦、黄疸、慢性酸中毒、酒精中毒等患者不宜采用此类药治疗。
(3)使用胰岛素每日大于20U不宜用此类药。
(4)严重的糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、脑部并发症、周围动脉闭塞伴坏疽者，亦不宜使用。
双胍类降糖药的副作用有哪些?
双胍类降糖药的副作用主要表现为胃肠道反应，如纳少、恶心、腹胀、腹泻、上腹不适等，若饭后服药或同服胃舒平，氢氧化铝等药物可减少上述反应。另外，大剂量双胍类降糖药( 降糖灵每日大于6片)可使尿中出现酮体，严重时出现乳酸中毒。有严重肝肾功能损害、休克、充血性心力衰竭、慢性或急性病伴有缺氧者，及各种疾病引起尿糖增多并同时有酮尿时，应禁用此药。欧洲各国已停止生产降糖灵。
α-葡糖苷酶抑制剂降低血糖的机理是什么?
α-葡糖苷酶抑制剂是一类新型降糖药物，目前国内出售的α-葡糖苷酶抑制剂，是由德国拜耳公司生产，化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平，剂量为每片50mg。
西方人饮食中碳水化合物的主要成分是淀粉和蔗糖，而我国的饮食中碳水化合物主要成分是淀粉。淀粉和蔗糖(双糖)均不能直接被肠壁细胞吸收，需要在小肠绒毛上的多种α-葡糖苷酶的作用下生成单糖(葡萄糖及果糖)后才能被吸收。α-葡糖苷酶有多种，包括：①蔗糖酶，促使蔗糖水解生成果糖及葡萄糖；②葡萄糖淀粉酶，麦芽糖酶及糊精酶，促使从淀粉水解生成的寡糖水解生成葡萄糖。α-葡糖苷酶上具有与寡糖及双糖相结合的位点，拜糖平能与这个位点结合，能可逆性地抑制小肠绒毛上的多种α-葡糖苷酶的活性，按其抑制能力的强弱，分别为葡萄糖淀粉酶＞蔗糖酶＞麦芽糖酶＞异构麦芽糖酶，对海藻糖酶及乳糖酶的抑制作用则很弱。拜糖平与蔗糖酶的亲合力较蔗糖大15000倍，故能竞争性抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。由于这种抑制作用是可逆的，所以向葡萄糖的转化仅仅是推迟，而不是完全阻断。通过使小肠内糖消化减缓和对结肠内糖吸收的调节，使患者一天内血糖浓度平稳。
哪些患者适合用α-葡糖苷酶抑制剂?
(1)单纯饮食治疗不能满意控制血糖的病人，尤其是肥胖者更为适宜。
(2)葡萄糖耐量减低(IGT)患者。拜糖平能使IGT者的餐后高血糖及高胰岛素水平降低，可以减少发生大血管并发症的危险性。
(3)Ⅱ型糖尿病人应用磺脲类口服降糖药或双胍类口服降糖药治疗疗效不满意，尤其是餐后血糖控制不佳时，应加用α-糖苷酶抑制剂。
(4)Ⅰ型糖尿病人可作为胰岛素的辅助治疗药物，但不能单用α-葡糖苷酶抑制剂控制血糖。
拜糖平服药时间非常重要，应与第一口饭同嚼碎服下。开始剂量要小，后根据血糖逐渐增加剂量，一般最大剂量为300mg/日。
α-葡糖苷酶抑制剂的副作用有哪些?
α-葡糖苷酶抑制剂量最常见的不良作用是胃肠道副作用，如腹部不适、胀气、排气、腹泻等。一般随治疗的延长，副作用会渐渐消失；如副作用较为严重，可适当加用胃动力药，如吗叮啉或普瑞博思。
有明显胃肠功能紊乱或严重疝气者，以及孕期和哺乳期妇女不宜使用。
单用α-葡糖苷酶抑制剂不会出现低血糖，但在和磺脲类口服降糖药或胰岛素合用时也会出现低血糖，由于肠道内α-葡糖苷酶已被抑制，蔗糖等双糖及淀粉等不能迅速吸收，因此，出现低血糖时应口服或静脉注射葡萄糖。
如何合理使用口服降血糖药物?
(一)首次确诊的糖尿病人口服降糖药的选择
若病人首次确诊时有典型的多饮、多尿及体重减轻的症状，不必先试用单纯饮食治疗。若无酮尿，可立即开始使用口服SU类降糖药，同时配合饮食控制。
若病人首次确诊后，没有症状或症状很轻者，可先进行单纯饮食治疗一个月，此时医护人员对病人进行教育，使病人了解糖尿病的基本知识及饮食控制的重要性，能自觉地与医生配合。此段时间也可配合运动锻炼，尤其是肥胖病人更应以运动减轻体重。
(1)非肥胖型NIDDM病人于单纯饮食治疗一个月后，若空腹血糖仍＞11.1mmol/L(200mg/dl ) 者，可开始给予磺脲类药物治疗。初次剂量应根据有无症状及血糖情况确定。若无糖尿病症状空腹血糖＜11.1mmol/L(200mg/dl)者，初次剂量：D860 0.5g/日，或优降糖1.25mg/日，或达美康40mg/日，或吡磺环己脲2.5mg/日；若无糖尿病症状空腹血糖＞11.1mmol/L(200m g/dl)者，上述剂量加倍，即D860 1g/日或优降糖2.5mg/日、或达美康80mg/日，或吡磺环己脲5mg/日，治疗一周仍控制不满意应快速增加剂量；若有典型的糖尿病症状，一般血糖多＞13.9mmol/L(250mg/dl)，应选用降糖作用强的药物且剂量要增大，优降糖7.5～15mg/日，或吡磺环己脲30mg/日。
(2)肥胖型NIDDM病人：经饮食治疗1个月后，若空腹血糖＞11.1mmol/L者可开始服用双胍类药或拜糖平，经治2周空腹血糖仍＞11.1mmol/L者可加服磺脲类药；肥胖型NIDDM病人，经饮食治疗1个月后，若空腹血糖＞16.7mmol/L(300mg/dl)者，应开始服用磺脲类药治疗，用药 7～10天，若血糖下降不显著，则加服双胍类药或拜糖平。
(二)治疗过程中如何调整口服降糖药
(1)调整更换或联合应用口服降糖药的指标：实验已证明空腹血糖＜11.1mmol/L(200mg/dl) 时，基础胰岛素水平与正常人、糖耐量低减者没有明显区别；餐后胰岛素分泌虽有下降，但不低于正常人餐后胰岛素分泌的50%，说明此时胰岛素功能尚可，不易产生酮症，可饮食控制治疗，此时若不先单纯饮食控制，而立即加用SU类降糖药容易发生低血糖。空腹血糖＞11.1mmol/L(200mg/dl)时，餐后胰岛素水平明显下降；空腹血糖＞19.4mmol/L(350mg/dl)时，餐后胰岛素与其基础胰岛素水平没有明显区别，很容易产生酮症，或转入非酮性高渗昏迷，必须用胰岛素治疗。依据上述结果，一般认为调整更换或联合应用口服降糖药物的指标是： ①空腹血糖＜11.1mmol/L(200mg/dl)；②餐后2小时血糖＜11.1mmol/L(200mg/dl)。治疗过程中首先要求空腹血糖＜11.1mmol/L，当达到这个指标后，就设法达到第二个指标即餐后2 小时血糖＜11.1mmol/L。若单纯控制饮食一个月后仍达不到上述指标者，应加口服降糖药；若服用一种口服降糖药已达最大剂量且饮食严格控制仍未达到上述两个指标者，可两种口服降糖药联合应用。若达到上述两个指标后，要设法进一步调整药物、饮食及运动量使血糖降至正常或接近正常水平。
(2)无症状NIDDM降血糖药的调整：非肥胖型NIDDM和肥胖型NIDDM均应先使空腹血糖＜11.1mmol/L，再使餐后2小时血糖＜11.1mmol/L。当药物加至最大剂量而未达到以上两个指标时，则需加服或改用其他降糖药。若从最大量磺脲类药再需增加双胍类药或拜糖平时，则后者需从小量开始，逐渐增至最大量；反之若从最大量双胍类药再需增加磺脲类药或拜糖平时，也需从小量开始，逐渐增至最大量。若已联合用药，空腹血糖＜11.1mmol/L，但餐后2小时血糖未达到上述指标，一般先不考虑改用胰岛素治疗，可调整饮食及增加体力活动，进粗纤维食物及少食多餐等方法，使餐后血糖下降。当病情控制满意后，对采用二种药物可减少一种；采用一种药物者可以不用，根据病人情况进行反复调节。
(3)有严重症状无酮症NIDDM降血糖药的选择：对于以下情况：①体重明显减轻、消瘦；②无明显消瘦、不胖，用最大量磺脲类药治疗一周症状未好转；③空腹血糖＞19.4mmol/L(350mg/dl)时；④如体胖或不瘦，一般情况良好、胸透及血、尿常规阴性，可用SU类最大量的1/2开始，一周后无好转，速加药至最大量，一周后仍无好转者；⑤若服用最大剂量SU类药一周后，病情好转，再观察1～2周，若未见进一步好转，仍有显著症状者。以上均用胰岛素治疗。若症状好转，多饮多尿症状逐渐消失，而空腹血糖＞11.1mmol/L时，可加服双胍类药或拜糖平。再按无症状NIDDM处理。
老年糖尿病及糖尿病肾病患者如何选择降糖药?
(1)老年糖尿病人口服降糖药的选择
对于老年人糖尿病应用口服降糖药时最怕出现低血糖反应，因老年糖尿病人出现低血糖反应易引起心肌梗塞及脑血管意外。因此老年人在选择口服降糖药时应注意以下几点：①65岁以上的糖尿病人一般不用双胍类药，以免产生乳酸酸中毒；可服用拜糖平100～300mg/日。65岁以下病人，肝肾功能正常，无缺氧性心肺疾病者可用降糖片治疗，每日总量不超过0.75 ～1.0g，并密切观察有无酮尿，有条件者应定期检查血乳酸，若出现酮尿或血乳酸升高应立即停药。②老年人应用磺脲类药应从小量开始，国内多用D860，国外多采用第二代磺脲类药如糖适平、优降糖、达美康、吡磺环己脲等，其中优降糖、吡磺环己脲均有很强的降糖作用，尤其是优降糖，老年人应慎用，以免发生低血糖。糖适平降糖作用缓和，较大剂量时也不易出现低血糖反应，最适合老年人服用。③老年糖尿病人初次就诊时空腹血糖≥19.4mmol/L( 3.50mg/dl)，尿酮体阴性，而且无症状，重复一次检查仍是如此，应立即用胰岛素治疗，争取在短期治疗后改用口服降糖药。
(2)糖尿病肾病口服降糖药的选择
糖尿病肾病伴有肾功能不全者，双胍类降血糖药易诱发乳酸性酸中毒，故禁用；磺脲类降糖药如优降糖、吡磺环己脲、达美康、D860等可致低血糖，尤其优降糖更易引起低血糖反应若肾小球滤过率不低于60mL/min者，以上药物可慎用；糖适平为第二代磺脲类降糖药，其代谢产物95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出，是糖尿病肾病首选药物，即使肾小球滤过率＜60mL/min者亦可使用，但肾小球滤过率＜30mL/min者，应停止一切口服降糖药，改用胰岛素治疗轻型非胰岛素依赖型糖尿病人，原用胰岛素治疗，若想改用磺脲类口服降糖药时有两种方法：①第一天将胰岛素用量减半，加服磺脲类药，以后逐渐减少胰岛素直到停用为止，并调节磺脲类药剂量，必要时可加服双胍类药或拜糖平。②一开始即用较大剂量磺脲类药，并同时全部停止使用胰岛素，并调节磺脲类药剂量，必要时可加服双胍类药或拜糖平。磺脲类药最大剂量的降糖强度约等于30～40U胰岛素的作用。故每日需要胰岛素量＞40U者，一般不改用磺脲类药物治疗。
有的NIDDM病人使用最大剂量的磺脲类药治疗，病情仍未满意控制，需改用胰岛素治疗，则可停用磺脲类降糖药，胰岛素开始时剂量为20～30U/日，以后根据病情调整。原用磺脲及双胍类降糖药者，也可用同样的方法改用胰岛素治疗，若原用口服降糖药不是最大剂量时，则胰岛素应从小量开始，以免发生低血糖，以后根据血糖、病情再进行调整。