皮质醇增多症(Hypercortisolism)
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　　皮质醇增多症(柯兴综合征)
　　临床上常用的激素多是糖皮质激素，长期使用可导致柯兴综合征，主要临床表现：满月脸、高血脂、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。
　　为什么会出现柯兴综合征呢?这是因为糖皮质激素的主要成分皮质醇能促进蛋白质、脂肪分解及肝糖原增多，血糖增高；促进脂肪重新分布，且皮质醇对身体不同部位的脂肪组织和结构蛋白质作用不同，可减少周围四肢的脂肪组织，而腹部和肩胛间脂肪则积聚，形成向心性肥胖。若高剂量的皮质激素可使血中甘油三酯明显升高，血浆呈乳糜状。
　　柯兴综合征的皮肤表现：①皮肤变薄；②紫癜；③色素沉着；④毛发改变；⑤痤疮。
　　
　　皮质醇增多症(柯兴综合征)是由于肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要是皮质醇），导致人体代谢明显紊乱，从而出现一系列相应的临床表现。
　　病因可分为：
　　①下丘脑一垂体性皮质醇症，由于下丘脑一垂体释放促肾上腺皮质激素过多而引起肾上腺皮质增生所致，多数患者伴有垂体ACTH（促肾上腺皮质激素）微腺瘤，占本病的70%左右。
　　②肾上腺腺瘤，包括肾上腺皮质腺瘤和癌。
　　③异源促肾上腺皮质激素综合症，因垂体、肾上腺以外的肿瘤（如肺癌、胰腺癌等）产生具有促肾上腺皮质激素活性的物质，刺激肾上腺皮质增生所致。
　　至于医源性皮质醇症则是临床上应用此组激素过量的后果，与上述原因不同。
　　本病的典型表现是脸如满月，颈、胸、腹、背脂肪明显增厚，而四肢相对瘦小；皮肤菲薄、紫纹、瘀斑，创口不易愈合；骨胳脱钙、骨质疏松而感腰背酸痛；并可有佝偻、肋骨病理性骨折、脊柱压缩性骨折，儿童患者骨胎生长发育受限；易伴高血压，女性患者可有月经减少、不规则、闭经和不育；因水钠潴留可引起浮肿；部分患者还可有类固醇性糖尿病和精神异常。化验尿17羟皮质类固醇明显升高（＞20毫克/24小时），小剂量地塞米松试验不能抑制，24小时尿游离皮质醇明显高于正常，血浆皮质醇基数增高且正常的昼夜节律变化消失（即晚上浓度不明显低于清晨浓度）。X线检查可见脊柱、肋骨骨质疏松，或有病理性骨折，少部分增生型患者可见蝶鞍扩大。腹膜后充气造影或放射性碘化胆固醇肾上腺照相、CT可见双侧或单侧肾上腺增大。
　　治疗方法需视病理性质而定．对增生型患者，一般认为：①无垂体瘤者，考虑作肾上腺次全切除（一例全切，另一侧切除95%），术后加垂体放射治疗（以60钴为佳。②有垂体瘤者，一般对垂体微腺癌、蝶鞍内型或肿瘤侵入蝶窦，以采用经蝶窦手术为主。而鞍上瘤块较大，侵入第三脑室及前、中颅凹者，则选用经额手术为宜，术后3～6月皮质醇症不能缓解者，再考虑作肾上腺次全切除。对肾上腺肿瘤，手术切除可获根治。肾上腺癌肿，应尽早作手术根治，术后加用二氧苯二氯乙烷（0．P’－DDD）化疗，但此药毒性较大。对异位促肾上腺皮质激素综合症，应尽早根治原发肿瘤，毋须作肾上腺切除术。如有转移者，除对原发病灶给予根治外，对转移病灶应行放射治疗或化学药物治疗。
　　
　　引起的原因有哪些
　　现在的肥胖患者越业越多，但若仔细观察，会发现有些胖子和普通的胖子不一样，他（她）们肚子特别大，四肢反而显得瘦小，脸蛋特别园，两颊红而油腻，不该发”青春痘”的年纪却长了一脸的痘痘，头发特别浓密，发际很低，在额头上，鬓旁还长了些细细的毛发，往往还有手癣和足癣。这些人就可能是得了一种叫”皮质醇增多症”的疾病。
　　皮质醇增多症又称库欣综合症，是由于体内糖皮质激素过多所引起的，临床主要有向心性肥胖，满月脸，水牛背，多血质，多毛，痤疮等，除此之外，患者在腹部和大腿上还可发现大致纵行分布的宽菱形的紫红色条纹，称之为紫纹，月经紊乱，高血压，骨质疏松也不少见，少数可伴有雄激素，盐皮质激素，泌乳素，ACTH（一种促进糖四通质激素分泌的激素）过多分汔的表现，如男性化，电解质紊乱，溢乳，色素沉着等。
　　糖皮质激素是由肾上腺分泌的，肾上腺这一功能又受垂体调节，皮质醇增多症常由垂体腺瘤和肾上腺瘤（或癌）所引起。垂体长了腺瘤，ACTH分泌增多，使得肾上腺皮质增生，分泌过量的质激素。肾上腺皮质腺瘤和癌也会造成糖皮质激素增多。其他较少见的病因还有异位ACTH分汔综合症和长期服用大量皮质激素所引起的药物性库欣综合症。
　　
　　
　　
　　
　　参考资料：
　　本病又称Cushing综合征，系肾上腺糖皮质激素（以皮质醇为主）分泌过多的症候群。多见于中、青年人，女性多于男性。
　　病因及发病
　　一、原发性
　　（一）肾上腺皮质腺瘤约占15％，系功能自主性细胞的增生，不受促肾上腺皮质激素（ACTH）影响。多为单侧，以致除腺瘤外的肾上腺皮质呈萎缩状态。此腺瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。
　　（二）肾上腺皮质癌约占2~5％，有分泌功能，不受ACTH影响。
　　二、继发性
　　（一）垂体瘤或下丘脑－垂体功能紊乱 继发于下丘脑－垂体病者可引起肾上腺皮质增生，称增生型皮质醇增多症，或柯兴病，约占70％左右。在此组患者中有垂体前叶大腺瘤（直径＞10mm者），伴蝶鞍扩大者约占10％。近年经蝶窦的垂体显微手术的经验，证实蝶鞍不扩大者80％以上有垂体微腺瘤（直径＜10mm者）存在。相当一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再复发，说明后者的发病与下丘脑－垂体功能紊乱有关。
　　(二）异位ACTH样肿瘤如肺癌（约占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌类ACTH样活性物质，病理呈双侧肾上腺皮质增生。由于原发的癌肿分化差，生存期较短，肾上腺皮质激素增多的临床表现多不典型。
　　（三）医源性糖皮质激素增多症 长期大剂量的皮质激素治疗。如类风湿关节炎、播散性红斑狼疮、支气管哮喘等可引起类似柯兴病的症状，均伴有肾上腺皮质萎缩和分泌功能减低，以及血ACTH浓度减低。
　　病理
　　一、皮质增生 双侧肾上腺腺体增大，切面见皮质增厚，呈黄褐色，显微镜下可见肾上腺皮质束状带增宽，细胞增生、肥大。少数病全有束状带和网状带同时增生，球状带受压，萎缩，甚至消失。
　　二、皮质腺瘤腺瘤多呈圆形或椭园形，直径多为2~5cm之间，包膜完整，有时呈分叶状。显微镜下见腺瘤含透明细胞和颗粒细胞，部分细胞核异型及深染。多数以颗粒细胞为主。
　　三、皮质腺癌 生长快、体积较大，切面常见出血，坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，浸润或穿过包膜。晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。
　　四、其他 骨质疏松、肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可能出现钙盐沉着，尿路结石，肝脂肪浸润等。
　　临床表现
　　发病多缓慢，个别病例可能在数周内出现典型的临床体征。
　　一、外貌 脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点，毛细血管脆性试验多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的体征，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。
　　二、高血压约80％患者收缩压和舒张压升高，通过合理的治疗后，血压可以下降或恢复正常。
　　三、肌肉骨骼系统 由于负氮平衡，肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。有骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如脊柱，骨盆可能发生病理性骨折。病人多自觉腰背痛，四肢乏力，伤口愈合困难。经恰当治疗后症状可有不同程度的改善。
　　四、性腺及生殖系统 女性患者多有月经减少或闭经，乳腺萎缩，阴蒂增大。如有明显男性化者多系肾上腺癌。男性患者有阳萎，睾丸萎缩。
　　五、精神症状 情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可出现幻觉、幻想。经治疗后，一般精神症状可以很快消失，而抑郁症状则可持续数月至两年，个别患者可能持续更久。
　　六、糖代射紊乱约70％患者可有糖代谢紊乱，呈固醇性糖尿病，对胰岛素不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，胰岛β细胞变性，则将导致永久性糖尿病。
　　七、电解质 血钠正常或偏高，血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。血钙，磷多在正常范围，可以有轻度碱中毒。
　　八、皮肤色素沉着异位ACTH综合征病人多有明显色素沉着，有诊断意义。重症肾上腺皮质增生型病人皮肤色素也较深。
　　实验室及其他检查
　　一、一般检查 红细胞计数和血红蛋白含量偏高。白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少。
　　二、尿17羟皮质类固醇24小时含量明显升高超过38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男）和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女）。 17酮类固醇合量也经常超过40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男）和37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女）。
　　三、血皮质醇浓度升高午夜超过0.28μmol/L(10.1mg/dl)，晨8时安静状态超过0.69μmol/L(24.9mg/dl)。
　　四、血皮质醇昼夜规律消失即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现昼夜节律消失。
　　五、小剂量地塞米松抑制试验 皮质醇增多症不受抑制，其他反应性或机能性皮质醇增多症均可使血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基础值的50％，主要用于与单纯性肥胖症鉴别。方法：简化法；第一天晨8时测血皮质醇浓度作为基础值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8时复测血皮腩醇。正规法：第一天测晨8时血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量，次日开始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。
　　六、大剂量地塞米松抑制试验肾上腺皮质增生者多抑制超过50％，肾上腺腺瘤或腺癌则不受明显抑制。方法，试验前一天测血皮腩醇或尿17羟皮质类固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小时一次，共5天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。
　　七、ACTH兴奋试验 正常人，单纯性肥胖症和肾上腺皮质增生症于注射ACTH后可使血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量升高2倍以上，肾上腺腺瘤或腺癌则无明显升高。方法：简化法，于晨8时抽血测皮质醇浓度后立即肌肉或静脉注射ACTH25mg，于8时半和9时分别抽血测皮质醇浓度。正规法。第1、2天留24小时尿测17羟皮质类固醇含量，第3、4天每天晨8时开始静脉滴注ACTH24mg（加5％葡萄糖液500ml内）持续8小时，同时每日测24小时尿17羟皮质类固醇含量。
　　八、影像学检查属于定位性检查，包括B型超声波检查，CT扫描，肾上腺血管造影，磁共振检查，静脉导管分段采血测定皮质醇等。有条件时也以进行131碘标记胆固醇的同位素扫描或γ照像以辅助诊断。
　　诊断及鉴别诊断
　　仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难。主要应与单纯性肥胖症、异位ACTH样肿瘤、糖尿病、其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别。各类皮质醇增多症的鉴别诊断见附表。
不同病因病理皮质醇增多症的实验室及X线等鉴别诊断
双侧肾上腺皮质增生（下丘脑－垂体功能紊乱） 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 异位ACTH综合征
尿17－羟（mg/24小时） 一般中度增多，30mg左右 同增生 明显增高，可达50mg以上 同癌
尿17－酮（mg/24小时） 中度增多，20mg左右 可为正常或增高 明显增高，可达50mg以上 明显增高，50mg以上
血质皮醇
（μg/dl)		 上午8时 30 35 35 50
下午4时 25 25~35 35 50
大剂量地塞米松抑制试验＋ 多数能被抑制，少数不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制，少数异位CRF者可被抑制
ACTH兴奋试验＋＋ 有反应，高于正常 约半数无反应，半数有反应 绝大多数无反应 有反应，少数异位ACTH分泌量特别大者无反应
甲吡酮试验＋＋＋ 有反应，常高于正常 一般无反应，少数有反应 无反应 部分有反应，部分无反应
低血钾性碱中毒 严重者可有 无 常有 常有
蝶鞍照片 小部分病人蝶鞍扩大 不扩大 不扩大 不扩大
腹膜后充气造影 肾上腺影两侧增大 一侧腺瘤影，直径一般为2~6cm 一侧癌瘤影，直径常大于6cm，但往往因有粘连，气体不能进入肾上腺区 肾上腺影两侧增大
放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相 两侧肾上腺显像，增大 瘤侧显像，增大 癌侧显像，或不显影 两侧显像，增大
肾上腺超声检查及CT扫描 两侧肾上腺增大 显示肿瘤 显示肿瘤 两侧肾上腺增大
血浆ACTH测定 清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降 降低 降低 明显增高

　　注：＋每次2mg，每6小时口服一次，连续2日，第2日尿17－羟降至对照值的50％以下，表示被抑制。
　　＋＋ ACTH25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，静脉滴注8小时，共2日，正常人滴注日的尿17－羟基础值增加2倍以上。
　　＋＋＋ 甲吡酮每日2~3g ，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17－羟或17－生酮类固醇较对照值增加一倍以上，表示有反应。
　　治疗
　　一、一般治疗 ①纠正低钾血症，每天口服氯化钾或构椽酸钾3－9g，必要时可加服安体舒通。②纠正糖代谢紊乱，可以注射胰岛素治疗，患者经常对胰岛素不敏感，故剂量需根据病情逐步加大。③纠正负氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙。
　　二、肾上腺皮质腺瘤或腺癌 经纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，保持血压正常和控制糖代谢紊乱后应施行手术切除肿瘤。术中给予皮质激素以维持应激能。术后应在激素替代治疗的同时，每日肌注长效ACTH60~80U以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢复功能。两周后逐渐减量，反应欠佳者需较长期使用可的松替代补充。大多数病人能于3个月至1年内逐渐停用替代治疗。
　　三、肾上腺皮质增生 以往多施行两侧肾上腺次全切除术，但术后缓解差，复发率高。有人主张两侧肾上腺全切除术，缓解较好，但需终生用皮质激素替代疗法，数年后部分病人（约10％）出现垂体分泌ACTH腺瘤，即Nelson综合征，需手术治疗。
　　肾上腺皮质增生 如经CT扫描和磁共振等项检查，能确诊垂体微型腺瘤者，可经蝶窦施行垂体腺瘤显微切除手术。术后也应给予替代疗法。
　　四、对不能手术治疗的肾上腺皮质增生或腺癌可以口服氨基导眠能0.4g 每天三次口服，副作用较小，主要为消化道反应、皮疹、嗜睡等。也可以作为手术前准备用药。也可试用甲吡酮每天2~6g，分次口服。也可试用O，P－DDD每天2~10g，分次口服，但副作用较大，中断治疗将影响疗效。有效者可以得到临床缓解，但不能根治。（童光焕）