创伤性面瘫
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创伤性面瘫发病情况如何?
尽管创伤在面瘫发病因素中属第二位，但耳外科、医源性后遗症、肿瘤以及其他疾病所致的创伤性面瘫正处于上升趋势。其发病率在不断提高。
De-Vriese通过对4149例面瘫患者的研究，创伤性面瘫的发病率为18.83％，May等报道为17％（1575），Labella的统计结果为32％（147例），其中包括了医源性因素及肿瘤所致面瘫。在诸多创伤因素中，颌面部外伤及医源性创伤是主要致病因素。Conley报道腮腺区肿瘤及手术造成的面瘫发生率为30％，其中暂时性面瘫为20％，故在涎腺外科中，创伤性面瘫是最重要的并发症之一。
造成创伤性面瘫的病因有哪些?
⑴机械性损伤 常见于颌面部所引起的损伤，其损伤形式有急慢性挤压伤、牵拉性损伤、压榨性损伤、撕裂伤、锐器切割伤及钝器摩擦伤等。
⑵物理性损伤,冷冻损伤、热损伤、电灼损伤、放射线损伤以及超声损伤和激光损伤。
⑶化学性损伤 指有毒物质对神经的损伤，包括长期接触有毒物，以及面神经分布区神经毒性药物的注射，如酒精、青霉素及溴化钙等药物。
⑷医源性损伤 是一种复合性损伤,几乎包括了以上各种损伤形式。
缺血在创伤性面瘫中是多种致病因素所致的一种结果，也是创伤性面瘫的发生机理之一，但非发病因素。
创伤性面瘫组织病理学有何改变?
目前认为:面神经损伤后,组织病理学改变与其它周围神经受损改变相似，可发生损伤远端的Wallerian变性，近中的逆行性变性，严重者可发生跨神经元变性，整个受损神经Schwann细胞及成纤维细胞反应，以及Wallori-an变性引起的轴突内化学物质，主要是酶的改变以及神经胶质细胞的活性降低等。
创伤性面神经损伤分几度?
目前临床常用的是Sunderland所提出的五度分类法：
Ⅰ度损伤：
为神经失用性损伤。主要表现为:神经损伤部出现暂时性功能障碍，但神经轴突与神经元及终末效应器之间仍保持其连续性，其远端不出现Wallerian变性，对电刺激的反应正常或略减弱。
Ⅱ度损伤：
即轴突中断。主要表现为:轴突在损伤部位发生区域性溃变，其远端可发生程度不同的Walle rian变性，神经内膜管保持完整，虽可出现神经暂时性传导功能障碍，但其功能可自行恢复，预后尚好，多于1～2月完全恢复。
Ⅲ度损伤：
不仅有轴突中断以及损伤远端的Wallerian变性，而且神经内膜管的连续性遭到破坏，因此, 又称神经中断。
Ⅳ度损伤：
指神经束遭到破坏而广泛断裂。神经外膜亦遭到破坏，但尚未完全断裂，神经干仍藉此保持其连续性。
Ⅴ度损伤：为最严重损伤。指整个神经干完全断裂，两断端分离或产生间隙，增生的纤维结缔组织可出现瘢痕条索相连，神经功能完全丧失。
耳手术的医源性面神经损伤与哪些因素有关?
英House耳科诊所1963～1990年22例耳手术后面神经损伤的病人，最常见于乳突切除术和／无鼓室成型术（57％）。大多数乳突手术采用切除耳道壁开放乳突腔或乳突根治术，其中部分病人有乳突手术史，2例乳突切除为耳内径路,1例曾作面神经移植9个月仍未恢复，3 例（14％）经耳道切除外生骨疣，3例（14％）鼓室成型术时损伤面神经;8例存在胆脂瘤，妨碍面神经暴露;2例胆脂瘤广泛累及上鼓室和乳突，另1例胆脂瘤局限于中耳和上鼓室，4例发现出血性肉芽肿。确定损伤机理困难，1例用凿切除耳道外生骨疣时损伤面神经下乳突段，另3例损伤由骨钻引起。79％病人在术时,手术者未能发现面神经损伤。发现面神经经过异常2例，面神经鼓室段部位裂开4例。所有病人的面神经麻痹是完全性的，86％立即发生，3例延缓发生。12例损伤发生在面神经下鼓室段（55％），7例发生在下降的乳突段（32％）。4例乳突切除术病人中面神经多处受损，1例从茎乳孔到上鼓室近膝状神经节处发生严重损伤，1例从茎乳孔到面神经下鼓室段损伤，2例为上、下鼓室段均受损。本组病人均作神经探查术，从损伤到手术探查平均间隔38.1天（1～244天）。切除外生骨疣的病人损伤仅发生在下乳突段，3例鼓室成型术中2例面神经下鼓室段损伤，1例怀疑为颞骨外损伤。1例镫骨手术病人在面神经下鼓室段穿过鼓胛处受损。在乳突切除术病人中损伤部位更分散，但以面神经下鼓室段最为常见。本组还发现医源性外半规管损伤5例，均伴有面神经下鼓室损伤，在面神经探查时均发现残存胆脂瘤。10例（45％）面神经损伤为100％，8例（36％）为25％，1例为75％，1例为50％，1例少于25％。
本组男性占73％是未能预料的，在解剖上男性和女性的面神经无异，可能与女性手术时医生更仔细有关。损伤常见于下鼓室段也出乎预料之外。本组中,因切除外生骨疣而损伤面神经,可能和面神经下乳突段极大的变异性和因外生骨疣致骨性外耳道歪曲而增加面神经损伤有关，经耳道判断面神经是极困难的，经耳后径路先切除前方骨组织，这对面神经不构成危险。在术后立即发生完全性面瘫，如医生确认术时面神经完整，予以观察和神经电生理检查，如不能确定面神经状态，应迅速探查。医源性面神经损伤并非必然是医生粗心大意所致，特别在修正手术或存在胆脂瘤和肉芽组织妨碍判断面神经时，在经耳道用钻时由于面神经未能很好暴露而易受损。对颞骨解剖熟悉不够,易发生面神经损伤，本组79％病人术时未识别面神经损伤的事实支持这个论点。5例损伤外半规管和5例发现残存胆脂瘤,同样说明无经验在面神经损伤发生中的作用。熟悉颞骨内面神经解剖对耳科医生来说是必要的，不断地进行颞骨解剖,在避免面神经损伤的重要性不是夸张的;同时,术时面神经监护也可减少损伤的发生。
手术引起面神经损伤的因素有哪些?
⑴手术外伤史，可能因面神经解剖异常，炎症引起的骨衣水肿、修复性的骨质增生、病变破坏等造成解剖标志不清，或使用电钻时冲洗不够造成热伤。
⑵急性发作期,手术容易损伤面神经或引起术后面神经炎性传导阻滞。
⑶面神经损伤，可能是切断、撕脱、鞘膜损伤及骨片压迫等。损伤部位按发生频率如下：
①鼓室段，特别是当骨管有裂缺，神经下垂入卵圆窗龛，行镫骨手术时损伤；
②锥体段，在硬化型乳突，天盖低，寻找鼓窦时损伤；
③垂直段，多要清除面神经后气房时损伤；
④迷路段，在行中颅窝径路到达内听道时,或行半月神经节手术时损伤。
⑷行听神经瘤手术时损伤面神经。
⑸在神经外科行三叉神经手术后发生的面神经麻痹，乃因岩部骨管缺损造成面神经或膝状神经节损伤。
医源性面神经损伤常见于哪些手术?
面神经医源性损伤，常见的高危病例为:先天性中耳畸形手术、听神经瘤切除手术、面神经改道术；中危病例有:修正乳突切除术、外耳道骨疣整修术、前庭神经切断术、严重的炎症；低危病例有:镫骨切除术、鼓室成形术、首次乳突切除术。在进行这些手术时,面神经需要监护。
手术中,面神经监护是将同侧面肌肌电图活动放大，并在手术室内通过扬声器表现出来。通常有二种肌电活动：单一肌电活动和重复肌力活动，当面神经受到单个机械的或电刺激时，可出现单个肌应答电活动，这是与暂时的刺激有紧密关系的活动。而重复肌力活动是在神经受到刺激后几秒钟到几分钟后才出现，是神经相对延长的去极化的结果,它并不出现在受刺激的当时。因此,只有单个肌电活动能用于手术中面神经监护，所显示的肌电活动需结合手术操作进行分析，如转动的电钻在接近面神经部位转动时，可引起一个明显高峰的肌电活动，而没有继发性损伤。而面神经亦可能仅产生一个弱的反应。
怎样进行面神经监护?
面神经监护所用的电刺激参数为每秒100～250脉冲，电流约0.05mA～0.5mA。要注意:当刺激区域有脑脊液和组织液出现时可出现假阴性。事实上,所有显示面神经肌电活动反聩就是确定面神经解剖走向的依据。因此,面神经监护可快速限制解剖范围，从而缩短了解剖手术时间。面神经边界的紧急警告可允许使用锐性器械，这样避免了钝器拉伤面神经。战略上的使用电刺激可避免直接肉眼监视，并且保护了肿瘤切除时覆盖于面神经上的完整的蛛网膜；也可用于那些面神经保护相当困难的手术，如听神经瘤手术,从中颅底向侧颅底走向的面神经；还可用于颞下窝手术、茎乳孔部位的手术，使切口可更接近面神经。在面神经减压术中使用监护，效果是显而易见的。高速转动的钻石钻头是最合适的机械刺激。
面神经一旦损伤，神经的兴奋性就发生明显改变，所产生的峰值很小或几乎没有肌电活动。 (1)轻度神经损伤:刺激近心端面神经有肌电活动,这说明神经功能还连续。如果刺激阈提高或刺激近心端不同于远心端，表示术后功能减退;如果刺激阈为0.05mA,说明神经功能正常；(2)中度和重度神经损伤：如果神经的连续性中断，神经的传导都会中断。通过刺激阈值提高的水平也可预测术后神经功能的恢复程度，阈值提高,可出现在神经传导中断之前，预示即将发生神经损伤，而且,还能判断轴索断伤和神经断伤的比率。无论仪器设备多么高级复杂，受伤的程度最终还需要依靠肉眼判断以进行修复，面神经监护将有助于肉眼观察重度损伤神经远端的情况。术中,面神经的监护还需要进一步试验和探索。
手术损伤所致的面瘫应采用何种术式？
手术损伤，颞骨内医源性面瘫的神经移植有关问题：一是面瘫后神经移植的时间。一般认为，术后立即面瘫者应即时手术处理。Mecabe认为，神经移植的最佳时间为：①伤后3天内； ② 伤后20天，此时神经细胞蛋白质合成的能力最强。通常伤后４个月，神经损伤的组织病理改变已定型，随之而来的是肌肉纤维化和变性。但耳科神经修复手术是否让位于成形手术，应根据肌电图来决定。Salvery认为，只要肌肉纤颤还存在，神经损伤后２年仍可行神经移植术。二是感染术腔的影响。Bloch和May认为，化脓的手术腔可导致瘢痕形成，有碍神经再生；但Kettel和Miehle认为，感染术腔不构成神经移植的禁忌症。三是移植神经的选择多数作者倾向于耳大神经，但Shambaugh、Glasscock、Crover和Miehlke等作者则倾向于股皮神经，因为可避免颈部遗留瘢痕。国内多数医生取股内侧皮神经或耳大神经。四是移植神经的长短。Kettel移植神经长度介于4～50mm之间，手术结果都很好。Shambaugh和Miehlke认为,移植效果不取决于移植神经的长度。Glasscock等报告，神经移植后，面部运动恢复时间最短的４个月，最长的18个月，平均10个月。五是神经纤维损伤的程度。Smith主张，面神经纤维损伤50%以上者，应切除损伤处神经，并作神经移植。六是吻合处鞘膜处理。Millesi等证明，神经外膜的结缔组织可伸入吻合处，影响神经再生。Fisch主张，在神经断端各切除5mm的神经外膜;Smith研究证明，切除端头外膜的移植效果优于不切除者,但切除外膜时有损伤神经纤维的可能，应该注意。
近年来，对于神经缺失性损伤的病例，进行神经移植或改道吻合的手术仍有争论。有人认为,神经移植存在两个移植吻合面，神经纤维生长经过吻合面，可能长入不同的神经小管，易产生联带运动等副作用;而且,神经功能恢复的时间也较长，在改道过程中面神经鞘与其骨管壁分离,使原有血管均受损伤导致神经缺血，对神经创伤较大，神经离开原来的骨管，失去保护及固定的作用。一致认为，在软组织内改道吻合效果良好，因软组织可提供良好的血供。
创伤后面瘫如何治疗？
创伤后面瘫多由于颞骨骨折所致。早期患者因严重颅脑外伤多就诊于神经外科。因面瘫就医多在伤后2周以上,临床上,颞骨骨折以纵形骨折为多见，其中15%可并发面神经损伤，产生面瘫；横形颞骨骨折很少见，但其并发面神经损伤者可多达50%。
(1)纵形颞骨骨折：骨折线由颞鳞部始，经外耳道骨部后上，穿鼓室顶和迷路向内，终止于颈内动脉管和棘孔处，常并发脑脊液漏和传导性耳聋。有报导，此种骨折时面神经管损伤占 18%，其中,完全性面神经断离者占28.5%，神经内血肿占53.5%。1/3患者发生岩浅大神经撕伤。
此种创伤，即时性完全性面瘫应尽早手术治疗；迟发性或不完全性面瘫，应积极保守治疗，但发生神经变性时应立即手术治疗。
(2)横形骨折：骨折线由后向前横过迷路，经颈静脉孔，前庭抵内耳道，呈“丫”型骨折线，20%面神经损伤于迷路段近心端，其次位于鼓室内壁；面神经多是完全性断离，常合并血鼓室和感音性全聋。手术探查,除酌情进行神经吻合和移植外，还应考虑进行咽鼓管颞肌填塞和外耳道闭锁术，以杜绝颅内继发性感染。
近20年，许多新技术应用于面神经外科领域，神经移植术，血管化神经移植术，跨面神经移植术，血管化游离肌肉移植术及血管神经化游离肌肉移植术已广泛应用于面神经外科，并获得良好疗效。
非手术治疗,以药物及物理治疗为主。药物治疗除传统的神经营养药及激素类药物外，近十年神经生长因子（NGF)已广泛应用于临床。物理疗法中功能训练显得更为有效。中草药及针灸在我国应用也很广泛。
颅脑外伤后出现的面瘫应由神经外科及耳鼻咽喉科专科医生为主治疗，后遗症期可以针刺、中药等治疗和进行理疗康复。