脑出血
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
脑出血又称脑溢血，是指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有脑中风病人的10%～20%。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。
高血压形成脑出血的机理有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。由于长期高血压，导致脑动脉内膜损伤和粥样硬化，在脑内的穿透动脉可形成微型动脉瘤。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这个囊就破裂造成脑出血。
脑出血的原因除了高血压外，还有脑血管的畸形(年轻人脑出血的主要原因)、脑外伤、脑肿瘤和血液病。
(一)脑出血的易患因素：
(1)高血压，以收缩压升高尤为重要；
(2)脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；
(3)吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；
(4)过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。
(二)脑出血易发生的部位：
(1)大脑基底节，占70%，包括外囊和丘脑；
(2)桥脑出血，占10%；
(3)脑叶出血，占10%，额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发；
(4)小脑出血；
(5)脑室出血，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血。
脑CT应用于临床后，脑出血的诊断和分型很细致，是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的。
(三)脑出血的临床表现：
脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。常见到脑出血病人倒在路边、厕所里、床旁地上，意识不清，鼾声大作，呕吐胃内容物，有时为咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。脑出血量较小的病人述头痛较剧。眼底出血而视物不清。做CT检查有高密度出血阴影。
脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系。从一发病就出现意识不清，逐渐加重，说明出血部位不好，出血量大。
下面分别叙述常见部位的脑出血的表现。
1壳核内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。
2颞叶出血 出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语。
3脑室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧(40℃以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。
4桥脑出血 一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。
5小脑出血 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。
过去确诊脑出血靠腰穿取脑脊液检查，现在除边远地区和基层医院外，很少这样做了。目前最常用的是脑CT扫描检查，对直径大于1.5厘米以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，几乎无一遗漏。
(四)脑出血的急救原则：
(1)安静卧床，尽量减少搬动。呼叫急救车大夫出诊，待病情较为稳定后，立即送医院急救。
(2)脑出血的最初的5分钟内，对于生命是至关重要的。由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。在救护车到来之前，采取措施保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。
(3)调整血压，对血压较高的脑出血，可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射；神志清楚的给予口服心痛定。
(4)如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，要尽快设法移到宽敞的地方。具体做法因地制宜，原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。
(5)用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多。
(6)防治肺部感染和褥疮。尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬。
(7)外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。目的是提高生存率，降低残废率。
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。
其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。其发病机制，目前多认为与丘脑下部损伤有关。有学者指出，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。但也有学者认为，由于丘脑下部损伤后，使迷走神经兴奋，紧张，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，而引起溃疡及出血。
参考资料：
什么是脑出血?
所谓脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其常见原因是高因压。有资料表明，80%以上的脑出血病人有高血压病史，所以，过去常有人称为高血压性脑出血。
脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可以多发。但大多数高血压脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊，所以称之为内囊出血，出血多发生在豆纹动脉，因此，有人称豆纹动脉为“出血动脉”，其次为基底节，而外囊、桥脑、脑叶、小脑等部位出血相对较少。
脑出血发病多较突然，病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高。
脑出血的临床表现，大致分为两种：(1)全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现为头痛、呕吐 、嗜睡、昏迷等。(2)局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫，面瘫，失语及偏身感觉障碍等。
对脑出血病人发病后进行血、尿、大便三大常规检查，没有特异性帮助。脑电图、脑血流图也没有确诊价值。腰穿检查脑脊液，脑CT，核磁共振检查能帮助明确诊断。特别是脑CT扫描检查，对直径大于1 5厘米以上的血肿，均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，形状，是否有脑室受压，中线结构移位，脑水肿或脑积水的存在等。
脑出血的发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。凡是能致血压骤然升高的因素，均可成为脑出血的直接原因，如剧烈活动、情绪激动、用力排便等。脑出血往往还可以引起继发性脑室出血，脑疝，高热等严重后果，如果出现以上情况，其死亡率很高，所以，临床工作中治疗脑出血的目的，首先是抢救病人生命，其次是降低病残率。
什么叫脑出血?
脑实质内血管破裂出血称为脑出血，又叫脑溢血。不包括外伤性脑出血，多发生于中老年人，男性多于女性。
脑出血的常见原因是高血压。有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。
脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底节，其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。
脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁。并可有头痛和血压升高。
脑出血的临床表现大致分为两种：(1)全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。(2)局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。
由于出血量和出血部位不同，临床预后也不同。如果出血量较大，出血波及到脑室，形成脑疝，或并发中枢性高烧、应激性消化道出血时，后果严重，死亡率较高。所以，遇到上述情况要高度重视，积极进行抢救治疗，以降低病死率和致残率。
脑出血时引起头痛吗
脑出血是指非外伤因素引起的脑实质内出血，是发病率和死亡率极高的疾病。高血压、动脉硬化同时并存，是脑出血最常见的病因，其他少见的病因有：继发于脑梗塞的出血、先天性脑血管畸形形成动脉瘤、血液病、脑动脉炎、淀粉样血管病、肿瘤等，发病年龄常在50～70岁，寒冷季节发病较多，发病常突然而无预感，少数患者有头昏、头痛等前驱症状，可能与血压增高有关。头痛是脑出血患者急性期的主要表现，常常伴随头昏、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。头痛的性质有时帮助判断脑出血的部位，如后枕部头痛多为小脑出血的症状，但大多数情况下头痛是一种非特异性的症状，判断脑出血的部位、出血的体积大小要依靠其他症状及其他检查。目前的影像学检查如ＣＴ扫描或磁共振成像能够在发病后２小时后即能正确判断出患者脑内有无出血。头痛是脑出血患者颅内压增高的一种表现，当患者病情稳定颅内压恢复正常以后，患者头痛就会消失。当然如果遗留植物神经系统功能障碍，患者仍会遗留头痛、头晕、面红、汗出障碍等后遗症。脑出血的病死率和致残率都很高，所以应积极预防脑出血的发生。预防应从积极控制高血压着手,除正规服用降压药物外，应建立合理的生活作息制度，劳逸结合，避免长期过度紧张，戒烟，少量饮酒，避免重体力劳动及激烈的情绪波动。
高血压病人为什么容易发生脑出血?
脑出血是急性脑血管病人最严重的一种。据报道，脑出血病人中有长期高血压病史者占89%，平均年限为13年，且这些患者的收缩压一般都在21.3～31.0kPa(160～240mmHg)之间，舒张压在12.0～21.3kPa(90～160mmHg)之间，是老年高血压最严重的并发症。
高血压病人容易发生脑出血的原因：(1)高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。(2)由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。
脑出血可有多种因素引起，但长期高血压是导致脑出血的最重要因素，因此，有效地控制高血压，对预防脑出血十分重要。
脑出血和脑梗塞如何鉴别?
脑出血和脑梗塞性质不同，治疗方法也不同，因此，需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下，可按以下几条鉴别：(1)脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。(2)脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，脑梗塞多在安静休息时发病。(3)脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗塞进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。(4)脑出血病人发病后常有头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗塞发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。(5)脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗塞病人脑脊液压力不高，清晰无血。(6)脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏视、浮动。脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏视、浮动。
当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗塞相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗塞病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗塞表现为低密度阴影，两者截然不同。
脑出血和蛛网膜下腔出血怎样鉴别?
脑出血: 中老年人多见常见
病因: 高血压，脑动脉硬化，颅脑外伤
CT表现: 可见块状高密度影周围可有水肿
脑血管造影: 可见血管受压移位，小血管可见出血破坏或受压不显影
死亡率: 高
蛛网膜下腔出血: 青壮年多见常见
病因: 先天性动脉瘤，动静脉畸形，血液病
CT表现: 通常无块状高密度影
脑血管造影: 脑血管造影可见动脉瘤，动静脉畸形等
死亡率:再出血死亡率高
为什么高血压易患脑出血?
高血压病人致脑出血的发病率，国内尚缺乏统计资料。但我国有资料表明，70%脑血管病人，有高血压病史。而绝大多数脑出血是高血压引起的。说明高血压病与脑血管病有十分密切的关系，它是脑出血的首要危险因素。所以，把脑出血称为高血性脑出血。
那么，高血压为什么易患脑出血呢?
(1)高血压可促进脑动脉硬化和形成微小动脉瘤。
血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉在长期高血压的作用下，常有微小动脉瘤形成，主要分布于基底节和桥脑。微小动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤破裂产生脑出血。
(2)由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性。当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高时，就易于引发脑出血。
脑出血可有多种因素引起，但长期高血压是导致脑出血的最重要因素，因此，有效地控制高血压，对预防脑出血十分重要。
如何诊断脑出血?
脑出血是急性脑血管病中一种较常见的和严重的疾病。它的病死率和致残率都较其他急性脑血管病高。因此，在诊断时要详细询问病史，全面体格检查，细致周到地进行分析，力争尽早明确诊断，积极有效地进行治疗。
首先，要掌握脑出血所具有的急性脑血管病一般性特征。其次，还要掌握脑出血自身的特征。急性脑血管病一般性特征，起病急，病程进展快，常在数分钟、数小时或数日内达到高峰。同时，还有明确定位体征。发病后常在短时间内出现因脑机能损害的局灶性定位体征。其三有显著的急性脑循环障碍。发病后急剧发生弥漫性、全脑性症状，如意识障碍，颅内高压，内脏功能受损等。
根据这些一般性特征，可初步考虑为急性脑血管病。进而，再根据高血压脑出血的具体特征即可确诊。
中华医学会第二次全国脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准是：①常于体力活动或情绪激动时发病。②发病时常有反复呕吐、头痛和血压升高。③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。④多有高血压病史。⑤腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。⑥脑超声波检查多有中线波移位。⑦鉴别诊断有困难时，若有条件，可作CT检查。
原发性桥脑出血的临床表现是什么?
在脑出血中，原发性桥脑出血约占2%～10%，主要是由基底动脉的分支旁正中动脉破裂所致。常见病因是高血压和动脉硬化。少数病人可因桥脑内血管畸形、血液病或肿瘤引起。中老年人多见，多因情绪激动和用力而诱发。
本病临床表现多种多样。一般起病突然，迅速进入深昏迷，很快死亡，未能充分暴露神经系统定位体证，而难以诊断。但也有部分病人表现突然头痛(以枕部明显)，头晕，呕吐，眼花，复视，构音障碍，吞咽困难，一侧面部麻木和对侧肢体瘫痪等症状，两眼球向肢体瘫痪侧凝视，或自发性垂直性眼球浮动，眼球向两侧运动不能。当出血波及两侧时，出现两侧面瘫和四肢弛缓性瘫痪。少数为痉挛性瘫痪或呈去脑强直状态，双侧锥体束征阳性。约有1/3的病人，由于脑内交感神经受累，出现双侧瞳孔缩小，呈针尖样瞳孔，此为桥脑出血的特有症状。多数病人体温明显升高，常在40℃以上，此为病变累及桥脑外侧部的下行体温调节纤维所致。由于桥脑被盖中内的呼吸中枢受损，所以，80%以上的病人有中枢性呼吸障碍，表现呼吸增快，呼吸减慢，呼吸不规则，陈—施氏呼吸或喘息等。多数病人心率增快，常在120次/分以上。少数病人心率减慢，可慢于60次/分。若体温突然下降，瞳孔散大，则提示生命垂危。当病变位于腹侧且广泛时，病人可出现四肢瘫痪，意识清楚，面无表情，默不作声，以眼球随意上下动作和眼睑睁闭来传递意思等闭锁综合征的表现。
桥脑出血的诊断常较困难，但若出现典型的瞳孔缩小、交叉性瘫痪或四肢瘫痪等桥脑定位特征时，较易诊断。
桥脑出血预后很差，多数病人在发病后24小时或12小时内死亡，少数病人可存活数天。
丘脑出血有何特点?
丘脑位于间脑的背侧，为一对卵圆形的灰质块。身体各种感觉传导束都从这里经过，所以，丘脑是皮层以下管感觉的“司令部”。当一侧丘脑受刺激时，对侧半身会产生过敏或疼痛。如果一侧丘脑被破坏，则对侧半身深浅感觉障碍。
丘脑出血主要因脑膝状体动脉或穿通支破裂引起。若出血量少，病人常常神志清楚或仅有轻度意识障碍。病灶对侧感觉异常，疼痛或感觉丧失，但没有偏瘫。如果出血直接侵及内囊，往往出现偏瘫。大量丘脑出血，则颅内压升高，患者常有头痛、呕吐及昏迷等症状。血肿破入脑室后，腰穿脑脊液为血性。
丘脑出血的眼球运动障碍具有特征。主要为上视障碍，病人双侧眼球向内下方凝视，似乎老看着自己的鼻尖，犹如“落日状”。瞳孔常常缩小，对光反射减弱或消失。血液破入第三脑室后，病人双眼则向偏瘫一侧凝视，这种眼球位置异常和运动障碍是诊断丘脑出血的可靠依据。少数病人因锥体系统受影响，可有病灶对侧不随意运动。
丘脑出血的预后与出血灶的大小有关。若出血灶较大，血液穿破到脑室，引起脑干损伤，颅内压升高，发生脑疝时，预后不佳。丘脑出血的死亡率约占50%。
丘脑出血单纯依靠临床表现，诊断较困难。头颅CT扫描，诊断准确率较高。
脑叶出血有何特点?
脑叶出血即大脑皮质下白质内出血，多由动静脉畸形破裂引起。半数以上病例有高血压病史。出血可发生于额、顶、颞、枕、岛叶的任何部位，但以顶、颞叶出血者较多。
脑叶出血后，主要表现头痛、呕吐、抽搐、失语、视野缺失、偏身感觉及运动障碍等。但由于各个脑叶都有自己的特殊神经功能，所以临床表现及其程度，主要取决于出血的部位。
额叶出血以精神障碍为主，并常伴有轻微锥体束损害的症状和体征。主侧半球受损可有运动性失语。颞叶出血起病时，主要表现病灶侧剧烈头痛、恶心、呕吐。出血破入蛛网膜下腔后，可出现全头痛，颈项强直，克尼格氏征阳性，临床上很像蛛网膜下腔出血。顶叶出血主要表现为不均等偏瘫，多为下肢重于上肢及面部，或上下肢瘫重于面部，半身感觉障碍以及体像障碍、失用症等。枕叶出血以视野改变为主。主要为同向偏盲。血肿大时，可出现海马回疝，表现意识障碍，去大脑强直，双眼下视，瞳孔散大，对光反射消失等脑干受损的症状和体征。
总之，相比起来，脑叶出血有以下特点：
(1) 由于脑叶出血不像内囊出血容易累及运动传导束，偏瘫发生率低。
(2)血肿部位距脑室较远，造成颅内高压和脑干受压机会较少，昏迷发生率低。
(3)脑叶出血容易早期破入蛛网膜下腔，脑膜刺激征多。
(4)脑叶出血经过及时治疗，预后较好。
如何诊断小量脑出血?
小量脑出血是指出血量小于10毫升的大脑半球出血，临床也较常见。据报道约占同期住院脑出血病人的24%，但由于出血量少，临床症状轻，表现不典型，所以极易误诊。
小量脑出血尚无统一诊断标准，以下几点可作为参考依据：①中老年人，在剧烈活动或情绪激动时突然发生头痛者。②高血压病人，突然血压升高，伴有头痛；病情好转后，血压又很快恢复正常者。③既往无卒中史，常为首次发病。突然出现轻微面瘫、偏瘫、感觉障碍等局灶性神经症状者。④无意识障碍，呕吐，颈项强直及双侧巴氏征阳性。
腰椎穿刺作脑脊液检查，对诊断小量脑出血会有帮助。但腰穿正常者，亦不能完全排除。因为有10%以上的病人，由于血液未破入脑室及蛛网膜下腔，腰穿脑脊液检查为阴性。
CT检查是确诊小量脑出血安全可靠的方法。它不仅可显示出血的部位、出血量及是否破入脑室或蛛网膜下腔，而且还可显示中线是否移位，脑室受压情况等。
小量脑出血一般预后较好。但若出血部位靠近脑中线结构，或者病程中再次出血，同样可危及生命。因此，应严密观察病情，积极进行治疗，防止继续出血或再出血。
脑出血时应用脱水剂的原则是什么?
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
常用的脱水剂有哪几种?
脑血管病人往往伴有脑水肿，尤其是脑出血者更为明显，若不及时治疗可使病情加重，甚至发生脑疝，而危及生命。因此，为了消除脑水肿，可根据病情选择脱水剂。脱水剂按其药理作用不同，临床上分为三大类。
(1)高渗脱水剂该类药物输入人体后，可提高渗透压，使之高于脑组织，造成血浆与脑组织之间的渗压梯度，水就逆渗压梯度移动，从脑组织移入血浆，使脑组织脱水，颅内压降低。这类药物主要包括20%甘露醇，30%山梨醇，尿素，高渗葡萄糖等。临床上以20%甘露醇和5 0%葡萄糖较常用。但由于甘露醇在体内的代谢产物，可转化为葡萄糖，所以，对于糖尿病合并脑血管病的患者，应慎重使用。
(2)利尿剂 主要是通过利尿作用使机体脱水，从而间接地使脑组织脱水。同时，还可抑制N a+进入正常和损伤的脑组织与脑脊液，降低脑脊液的形成速率，减轻脑水肿。利尿剂包括速尿，利尿酸钠，双氢克尿噻，氨苯喋啶，醋氮酰胺等，以速尿和双氢克尿噻较为常用。
(3)类固醇药物具有良好的抗利尿作用，且作用温和而持久。尤其适应于全身应激功能低下或伴有休克现象的患者。常用药物有地塞米松和氢化考的松。但由于地塞米松可引起血糖增高和消化道出血，所以，对脑血管病合并糖尿病者，也应慎用。
脑出血合并上消化道出血原因何在?
脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。其发病机制，目前多认为与丘脑下部损伤有关。有学者指出，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。但也有学者认为，由于丘脑下部损伤后，使迷走神经兴奋，紧张，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，而引起溃疡及出血。
如何治疗脑出血合并的上消化道出血?
对消化道出血的防治，首先是提高警惕，定期检查血红蛋白及红细胞，注意观察出血先兆。如突然发生面色苍白、出汗、脉速、血压骤降等现象时，应首先考虑有消化道出血。如果发现呕血、便血、大便潜血阳性或从胃管中抽出咖啡色内容物时，即可确诊，应立即采取措施。(1)应暂禁食或进流质饮食，避免进刺激性食物。(2)针对脑出血的病情和主要矛盾，用20 %甘露醇静脉推注，尽快减轻和消除脑水肿，从根本上消除胃肠道出血的激发因素。(3)停用激素，使用各种止血剂，如安络血、6氨基已酸、立止血等。(4)放置鼻饲管，经管把胃内容物抽空，注入云南白药或白及粉0 3～0 6克，每日3～4次。亦可与氢氧化铝交替应用。并可通过胃管注入安特诺新10～40毫克，每2小时1次，或甲氰咪呱200毫克，每日3次。必要时注入肾上腺素40毫克加冰盐水500毫升，反复冲洗，每日2～3次。(5)出血量大或贫血现象明显者，应给予输血治疗。(6)当出血危及生命时，可考虑手术止血。
脑出血病人合并呼吸道感染怎么办?
由于脑出血多发生于老年人，加之病人往往有不同程度的意识障碍，痰不易咯出来，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而死亡。据报道，脑出血合并呼吸道感染死亡者占20 4%，故应加强呼吸道感染的防治。若患者在数日后发生不同程度的发烧，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症状时，应考虑可能合并有呼吸道感染，并应进一步作血液及胸片等检查。一旦确诊应立即治疗。治疗原则：(1 )作好口腔护理。(2)口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯痰。(3)保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞，通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强术后护理。(4)给予足量有效的抗生素，以控制感染。可首选青霉素、红霉素或卡那霉素等药物治疗。也可选用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素等。若疗效不显著，可作细菌培养，待找到致病菌后，参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。(5)机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治疗。另外，病房也应保持清洁，每日用紫外线、煤酚皂溶液消毒，对控制呼吸道感染也是十分有益的。
脑出血病人是否可以手术治疗?
脑出血手术的目的是清除血肿，解除脑组织受压，挽救生命和争取神经功能的恢复。然而脑出血能否进行手术治疗，主要取决于出血的部位、病情轻重和手术时机。
一般来说，出血部位发生在外囊、壳核和内囊附近，以及脑叶的浅表出血、小脑出血，是手术的主要适应症。而脑干和丘脑出血，因为是生命中枢，不能耐受手术创伤，故不宜手术治疗。
年龄较轻，收缩压低于24千帕(180毫米汞柱)，意识障碍不重，经药物治疗无效，病情趋向恶化时，应及时手术。如出现瞳孔不等大和颅内压增高症状时，提示有血肿形成，也应紧急进行手术。但年龄在70岁以上，伴有心、肺、肝、肾等器质性疾病，出血凶猛，出血量较大，超过60毫升，病情危重，意识障碍程度较深者，预后多不好，手术危险性较大，不宜手术。
所谓手术时机，目前有以下三种意见：一是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。二是早期手术，在出血1～5天内进行。三是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。而目前多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。
妊娠后期为什么要谨防脑出血?
女青年秀灵怀孕九个月了，心里喜滋滋的盼着当妈妈。近来虽然有些头痛，头晕，两下肢水肿，并未在意。一天却突然仆倒，不省人事。爱人小王赶快把她送往医院，医生检查确诊为脑出血。经全力抢救，母婴虽保持了生命，但秀灵却留下了偏瘫和失语等后遗症状。
小王焦急地问医生：“脑出血一般多见于老年人及高血压患者，为什么孕妇也患脑出血呢? ”
医生告诉他，孕妇患脑出血有几方面的原因：一是因妊娠中毒所致。在妊娠后期，有些妇女由于血管调节系统失常，全身小动脉持续性痉挛收缩，肾脏血流量减少，肾功能减退而发生高血压、水肿和蛋白尿。如果未能及时治疗，进而可引起脑组织缺氧、水肿、颅内压升高，并可导致血管破裂出血。二是在妊娠后期孕妇体内的血容量增加，约比平时增加35%～45%，这样血管的充盈度也随着增加。这时脑内的血管若有毛病，如血管畸形或动脉瘤等，即使血压不高，也容易发生破裂出血。
脑出血是临床上一种较凶险的病症，治疗不及时，常危及生命。故妊娠后期要谨防脑出血的发生。而预防的关键是定期进行产前检查。若发生血压升高或尿中有蛋白等异常现象时，应住院治疗。当出现剧烈头痛和呕吐等症状时，应想到可能会发生脑出血，要迅速就医检查。一旦确诊，要立即行剖腹产手术，并应积极治疗脑出血，以保母婴安全。
怎样判断脑出血的预后?
脑出血的早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的后遗症。脑出血的预后与出血部位，出血量，出血次数，全身情况和并发症等有关。轻症脑出血以及外囊出血、脑叶出血，预后较好，经治疗后偏瘫可明显恢复，通过功能锻炼，有的病人还可恢复工作。而内囊、脑室和桥脑部位的出血，预后较差，多于病后数小时或数天死于脑疝。昏迷1周以上者，多死于并发症或遗留后遗症。
判断脑出血预后的参考条件有：
(1)年龄越大，预后越差，60岁以下的病死率较低，约占30%左右，70岁以上的病死率可高达 70%以上。
(2)高血压病史越长，血压越高，预后越差。血压在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率为 30.07%。
(3)发病越急越重，起病时血压越高或血压下降，预后越差。
(4)昏迷越深，时间越长，预后越差。深昏迷者94%死亡。病后无意识障碍，或意识障碍逐渐好转者，预后较好。嗜睡时间越长，预后越差。
(5)病情进展越快，高颅压症状出现越早，表现越重，预后越差。有视乳头水肿者死亡率59% ，视乳头水肿出现越早死亡率越高。在发病后3小时内出现者，100%死亡。48小时出现者，50%死亡。腰穿压力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5%。
(6)出血量较大者，预后较差。有血肿形成，中线结构移位明显者，预后较差。腰穿脑脊液无色透明者，预后较好。
(7)神经体征与死亡率的关系：两侧瞳孔不等大者死亡率64%，瞳孔对光反应消失者死亡率88 %，角膜反射消失者死亡率92%。有眼球分离斜视或眼球浮动者，或去皮层强直，去大脑强直者，大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。
(8)生命指征与死亡率的关系：体温在38℃以上者死亡率71%，脉搏在100次／分以上者死亡率75%，呼吸在30次／分以上者死亡率76%。
(9)伴有癫痫发作者，预后较差。因可加重脑水肿或脑出血。
(10)伴有内脏功能紊乱者，预后较差。常见者为消化道出血，死亡率达80%。
(11)合并有代谢障碍者，如酸中毒、电解质紊乱者，预后较差。
(12)有丘脑下部损害症状，如周围白细胞增高，血中嗜酸性粒细胞显著减少，空腹血糖超过 200毫克者，预后较差。
(13)脑电图改变进行性加重者，预后较差。
(14)反复发作者，预后较差。
(15)脱水、降压等治疗效果越差，预后越差。
脑出血
颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下腔出血和脑出血。后者可分成脑内出血、蛛网膜下腔出血和混合性出血。
（一）脑内出血
高血压病是脑内出血（intracerebral hemorrhage）的最常见原因，其发生机制详见高血压病。此外此类出血也可见于血液病、血管瘤破裂等。
大块型脑出血常急骤起病，患者突感剧烈头痛，随即频繁呕吐、意识模糊，进而昏迷，神经系统体征依出血的部位和出血范围而定。基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫，内侧型出血易破入侧脑室和丘脑，脑脊液常为血性，预后极差。脑桥出血以两侧瞳孔极度缩小呈针尖样为特征。小脑出血则出现出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐。脑内出血的直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝。
（二）蛛网膜下腔出血
自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）约占脑血管意外的10％～15％。临床表现为突发剧烈头痛，脑膜刺激症状和血性脑脊液，其常见的原因为先天性球性动脉瘤，好发于基底动脉环的前半部，并常呈多发性，因此有些患者可多次出现蛛网膜下腔出血。先天性球性动脉瘤常见于动脉分支处，由于该处平滑肌或弹力纤维的缺如，在动脉压的作用下膨大形成动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，则可引起整个蛛网膜下腔积血。大量出血可导致患者死亡，机化的蛛网膜下腔出血则可造成脑积水。
（三）混合性出血
常由动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVMs）引起，AVMs是指走向扭曲，管壁结构异常，介于动脉和静脉之间的一类血管，其管腔大小不一，可以成簇成堆出现。约90％AVMs分布于大脑半球浅表层，因此其破裂常导致脑内和蛛网膜下腔的混合性出血。患者除出现脑出血和蛛网膜下腔出血的表现外，常可有癫痫史。
不同部位脑出血的临床表现
脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出即为脑出血。该病是出血性中风中最常见者。脑出血后，血液在脑内形成凝血块，称为脑血肿。由于脑血肿的占位及压迫，影响脑血液循环而产生颅内压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同，其临床表现并非都是一样。
（1）壳核-内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。主侧半球病变常伴有失语，辅侧半球病变多出现体现障碍。
（2）丘脑出血：丘脑出血常出现病灶对侧的偏身浅感觉障碍与深感觉障碍；出血常波及中脑，发生一系列眼球症状，两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视，犹如“落日”状，瞳孔变小或不等大，对光反射迟钝或消失。血肿若压迫第三脑室移位可累及丘脑下部出现高热，脉搏增快及血压升高，预后不良。
（3）脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出现可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。
（4）脑桥出血：通常为突然起病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。早期表现病灶侧面瘫，对侧肢体瘫痪，称为交叉性瘫痪。脑桥出血两眼向病灶侧凝视。脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温持续增高。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸，可在早期出现呼吸困难。
（5）小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。
（6）脑室出血：一般分为原发性和继发性，原发性脑室内出血为脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1~2小时便陷入昏迷、高热、四肢瘫痪或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等。病情多为严重，预后不良。
脑出血病人的家庭护理 来源：三九健康网 2004.02.27
1、心理护理
病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。
2、预防并发症
（1）每日定时帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。
（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。
（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。
（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。
（5）每日行四肢向心性按摩，每次10~15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。
3、保持功能位
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
4、功能锻炼
功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。
（1）上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。
（2）下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。
5、日常生活动作锻炼
家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。
中风(急性脑血管病)