神经系统疾病
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　　参考资料：
　　什么是放射痛?
　　放射痛是指某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛。神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉传导受到肿瘤、炎症、骨刺及椎间盘突出等造成的刺激或压迫可使疼痛沿着神经向末梢方向传导，以致在远离病变的受累神经分布区内出现疼痛。很多腰部疾病中都会出现放射痛。放射痛呈过电样的窜麻感，由腰及臀而腿直至足部。病变久了，还会出现皮肤麻木和肌腱反射减退等变化。
　　
　　什么是牵涉性痛?
　　牵涉性痛在临床非常多见。是由于内脏病变刺激内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支进入后根和脊髓，又将刺激扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤、筋膜等组织，并产生疼痛、压痛和感觉过敏。如肝胆疾病可引起右肩痛，心绞痛引起右臂内侧痛，肾结石引起腰痛，盆腔疾病引起腰骶痛等。
　　
　　什么是反射痛?
　　反射痛也称为扩散痛，是相对于局灶痛而言。局灶痛即是指病变局部的疼痛，当局部肌肉、韧带、关节囊等组织受到损害在病变局部引起疼痛。反射痛是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外，还可累及该神经的其他分支支配区而产生疼痛。
　　腰神经从椎间孔发出后分为前后两个分支，前支形成股神经和坐骨神经，后支则支配腰背部肌肉筋膜和皮肤。当腰背部肌肉、筋膜出现病变时，也会影响到腰神经的前支而出现前支支配区腿部的疼痛。此时的腿痛并非是腿部疾病造成的，而是由腰背病变引起的反射痛。治疗应以腰背为主，才会获效。因此在此提醒病人，腿部出现症状时，切勿忘记进行相应的腰部检查，以免误诊误治。
　　
　　神经系统疾病
　　由于神经系统解剖生理学上的某些特殊性，故在病理方面具有和其它实质性器官（如肝、肾）不同的一些特殊规律：①病变定位和功能障碍之间的关系密切，例如一侧大脑额叶前中央回病变可导致对侧肢体偏瘫；②相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的综合征及后果，如额叶前皮质区（联络区）的小梗死灶可不产生任何症状，而如发生在延髓则可导致严重后果，甚至致命；③对各种致病因子的病理反应较为刻板，同一种病变可出现在许多不同的疾病中，例如炎症渗出过程往往表现为血管套的形成；④某些解剖生理特征具有双重影响，如颅骨虽具保护作用，但又是引起颅内高压和脑疝的重要因素。
　　第一节 神经系统对损伤的基本反应
　　一、神经元与胶质细胞反应
　　（一）神经元
　　神经元是中枢神经系统的基本结构和功能单位，由细胞体和胞突（树突、轴突）构成。其数目估计在百亿以上。神经元常见的病变为：
　　1．中央性Nissl小体溶解（central chromatolysis） 这是一种可逆性变化，病因一旦去除，就可恢复正常，如病变继续发展，则可导致细胞的萎缩和死亡。常见的病因有病毒感染（如脊髓灰质炎病毒）、维生素B属缺乏、坏血病和神经元与轴突断离。病变表现为神经细胞肿胀，丧失典型的多极形状而变为圆形，胞核偏位，胞浆中央的Nissl小体崩溃成为细尘状颗粒，进而完全溶解消失，或仅在细胞周边部有少量残余。胞浆着色浅而呈苍白均质状（图16-1）。
　　
　　图16-1 中央Nissl小体溶解
　　神经细胞肿胀，胞核偏位，Nissl小体仅见于细胞周边部
　　切断实验动物的轴突后，相关的神经细胞即发生典型的中央性Nissl小体溶解，此现象又称轴突反应。此时神经细胞粗面内质网的核蛋白体解聚，成为游离核蛋白体，蛋白质合成加快，因此认为其与轴突再生有关。
　　2．神经元急性坏死 缺血、缺氧、严重急性中毒或感染可引起神经元的死亡。表现为神经细胞核固缩，胞体缩小变形，胞浆Nissl小体消失，呈深伊红色，称为红色神经细胞。如细胞坏死后的酶性分解过程继续发展，则可导致细胞溶解和消失。隐约可见轮廓的死亡细胞称为鬼影细胞（ghost cell）。因缺血引起的神经细胞坏死最常见于大脑皮质的锥体细胞和小脑蒲肯野（Purkinje）细胞（图16-2）。
　　
　　图16-2 神经细胞缺血性变化
　　细胞缩小呈三角形，Nissl小体消失，胞核浓缩深染
　　3．神经元的慢性病变 为一组特殊的病变，如单纯性萎缩、神经元纤维的缠结、神经细胞胞浆中出现特殊的包含体（如Lewy小体）等。
　　4．轴索和髓鞘的变化——Waller变性 是指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。与此同时，受累神经元的胞体发生中央性Nissl小体溶解。除了机械性损伤外，任何其他原因只要能造成神经元胞体与轴索断离者（如循环障碍所致的大脑皮质梗死）均可发生Waller变性，其整个过程包括：①轴索变性，表现为远端轴索肿胀、断裂、崩解、被吞噬细胞吞噬消化；近端的轴索则随后再生并向远端延伸；②髓鞘脱失，髓鞘崩解所形成的脂质和中性脂肪，可被苏丹Ⅲ染成红色。③细胞反应，表现为吞噬细胞反应性增生，吸收崩解产物。周围神经断端远侧Schwann细胞（许旺细胞）反应性增生；而在中枢神经系统则为少突胶质细胞增生，两者均参与再生轴突的重新髓鞘化过程（图16-3）。
　　
　　图16-3 Waller变性模式图 （采自Escourolle）
　　（二）神经胶质细胞
　　神经胶质细胞包括星形胶质细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞，其总数是神经元的5倍，其基本病变概括如下：
　　1．星形胶质细胞
　　（1）星形胶质细胞增生：常见的致病原因如缺氧、低血糖、感染、中毒等均能引起脑组织的损伤而导致星形胶质细胞增生。反应性星形胶质细胞增生是脑组织损伤的修补愈合反应，主要表现为纤维型星形胶质细胞增生，最后成为胶质瘢痕，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）染色呈强阳性（图16-4）。胶质瘢痕与纤维瘢痕不同之处在于星形胶质细胞并不产生胶原纤维及相应间质蛋白。胶持瘢痕是由星形胶质细胞突起构成，其机械强度不如胶原瘢痕。
　　
　　图16-4 反应性星形胶质细胞增生（GFAP染色）
　　左上角为脑毁损病灶
　　（2）星形胶质细胞肥大：表现为细胞体积增大，胞浆丰富，呈伊红着色，胞核偏位。电镜下可见胞浆中充满线粒体、内质网、空泡、高尔基器、溶酶体和胶质纤维。肥胖星形胶质细胞（gemistocytic astrocyte）多发生在脑的局部缺氧、水肿、梗死、脓肿或肿瘤周围。
　　2．少突胶质细胞 少突胶质细胞的病变常表现为髓鞘的改变，白质营养不良（髓鞘形成障碍）和脱髓鞘疾病如多发性硬化为其代表。此类胶质细胞对各种损害（缺氧、中毒等）所表现的急性肿胀、核周空晕，目前认为可能是一种自溶性变化。此外神经元胞体周围被5个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象（satellitosis），与神经元损害的程度和时间并无明显的关系，其意义尚不清楚。
　　3．室管膜细胞 室管膜细胞覆盖在脑室系统内面，各种致病因素均可引起局部室管膜细胞丢失，随之室管膜下的星形胶质细胞增生，充填缺损，并形成多数小颗粒向脑室突出，称为颗粒性室管膜炎（图16-5）。巨细胞病毒感染时，室管膜细胞中往往可有病毒包含体出现 。
　　
　　图16-5 颗粒性室管膜炎
　　局部室管膜细胞丢失，增生的胶质细胞隆起，形成小颗粒
　　（三）小胶质细胞
　　小胶质细胞属单核吞噬细胞系统，其对损害之反应表现为：①激活形成巨噬细胞，包围、浸润和吞噬坏死神经元，称为噬神经细胞现象（neuronophagia），吞噬后胞浆中常出现大量小脂滴，常规石蜡切片，HE染色呈空泡状，又称格子细胞或泡沫细胞，苏丹染色呈阳性反应；②局灶性增生形成胶质结节，常见于各种炎症，特别是病毒性脑炎；③杆状细胞形成，见于慢性进行性损害（如脑晚期梅毒），表现为细胞增生、胞体变窄、胞突减少并呈双极杆状。
　　二、常见的并发症
　　中枢神经系统疾病最常见而重要的并发症为颅内压升高、脑水肿和脑积水，其中脑水肿和脑积水可引起或加重颅内压升高，三者可合并发生，互为因果，后果严重可导致死亡。
　　（一）颅内压升高及脑疝形成
　　侧卧位的脑脊液压超过2kPa（正常为0.6～0.8kPa）即为颅内压增高，这是由于颅内容物的容积增加，超过了颅腔所能代偿的极限所致。颅内压增高的主要原因是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。常见的占位性病变为脑出血和血肿形成（如创伤、高血压脑出血等），脑梗死，肿瘤，炎症（如脑膜脑炎、脑脓肿等），脑膜出血等。其后果与病变的大小及其增大的速度有关。脑水肿可加重病变的占位性。颅内压升高可区别为3个不同的时期：
　　1．代偿期 通过反应性血管收缩以及脑脊液吸收增加和形成减少，使血容量和脑脊液容量相应减少，颅内空间相对增加，以代偿占位性病变引起的脑容积增加。
　　2．失代偿期 占位性病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，超过颅腔所能容纳的程度，可引起头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成。
　　3．血管运动麻痹期 颅内压严重升高使脑组织灌流压降低，致脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管运动麻痹，加重脑水肿，引起昏迷及并发症，后果严重，可导致死亡。
　　升高的颅内压可引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔（大脑镰，小脑天幕）和颅骨孔道（如枕骨大孔等）导致脑疝形成（herniation）。常见的脑疝有以下类型。
　　1．扣带回疝 又称大脑镰下疝，是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出，形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血或坏死。此外，大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死。大脑冠状切面上可见对侧的侧脑室抬高，第三脑室变形，状如新月。
　　1．扣带回疝；2．海马钩回疝；3．小脑扁桃体疝；4．硬膜外血肿
　　2．小脑天幕疝 又称海马钩回疝。位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血、梗死等病变引起脑组织体积肿大，导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。海马钩回疝可导致以下后果：①同侧动眼神经在穿过小脑天幕裂孔处受压，引起同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定，及同侧眼上视和内视障碍。②中脑及脑干受压后移，可导致意识丧失；导水管变狭，脑脊液循环受阻加剧颅内压的升高；血管牵伸过度，引起中脑和桥脑上部出血梗死，可导致昏迷死亡。③中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上，形成Kernohan切迹。严重时该处脑组织（含锥体索）出血坏死，导致与天幕上原发病变同侧的肢体瘫痪，引起假定位症。④压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死。
　　3．小脑扁桃体疝 又称枕骨大孔疝。主要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝。疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓成圆锥形，其腹侧出现枕骨大孔压迹，由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，严重时可引起呼吸变慢甚至骤停，接着心脏停搏而猝死。
　　
　　感染性疾病
　　中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。病原体可通过下列途径入侵中枢神经系统：①血源性感染——脓毒血症，感染性栓子等。②局部扩散——颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染，创伤或医源性（腰椎穿刺等）感染；④经神经感染，某些病毒发狂犬病病毒可沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经入侵中枢神经而引起感染。神经系统的免疫部署特点在于：①血脑屏障和血管周围间隙（Virchow-Robin space，V-R间隙）不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展；②无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均须由周围血液输入。
　　细菌性疾病：脑膜炎||脑脓肿
　　病毒性疾病
　　引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类繁多，病变可累及软脑膜、脑、脊髓，其中脑脊髓疾病常伴有脑膜反应，故脑脊液中亦可有多少不等的炎性细胞。中枢神经系统病毒性疾病发病前，临床上可有原发感染的前驱症状，如脊髓灰质炎时的非特异性胃肠炎；有的前驱症状不明显，如多灶性白质脑病。
　　基本病变
　　中枢神经系统病毒性疾病有以下几种基本变化：
　　（1）炎性细胞浸润：以淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞为主，常环绕血管形成血管套。
　　（2）胶质结节形成：这是病毒性脑炎的特征性病变之一。由小胶质细胞和（或）星形胶质细胞增生所致。
　　（3）包含体形成：多位于神经细胞核中，呈圆形，嗜酸性染色，周围有空晕，核仁被挤向一侧（如单纯疱疹病毒包含体）；有的位于胞浆中（如狂犬病Negri小体）。在各种包含体中只有Negri小体具有确诊意义。除神经元外，有些病毒（如进行性多灶性白质脑病的乳多泡病毒）可在少突胶质细胞核中形成包含体。
　　（4）病变的定位：某种病毒对特定的神经元有一定的亲和性，故病变的定位在中枢神经系统病毒性疾病中是一种较突出的现象，如脊髓灰质炎病毒之与脊髓前角神经元，狂犬病病毒之与海马回神经元，单纯疱疹病毒之与颞叶神经元等。定位的机制不明，可能与细胞表面受体有关。
　　中枢神经系统病毒感染可借血和（或）脑脊液中抗体、病变组织中病毒颗粒（电镜观察）、特异性病毒抗原（免疫组化法）以及病毒核酸片断（原位分子杂交及多聚酶链反应等）的检出予以确诊。
　　在中枢神经系统病毒性疾病中最主要的举例如下：
　　（一）疱疹病毒感染
　　此病毒为DNA病毒，其中能经起中枢神经系统感染者至少有四种：①单纯疱疹病毒（HSV），②带状疱疹病毒，③EB病毒，④巨细胞病毒，其中以单纯疱疹病毒感染最为多见。
　　单纯疱疹病毒脑炎 是欧美常见的散发性脑炎，可见于新生儿（HSVⅡ型）或见于儿童和青年（HSVⅠ型）。发生在成人中的急性坏死性脑炎病情凶险，死亡率为30％～70％。病变多累及一侧或双侧颞叶或额叶下部，早期病变以坏死性脉管炎和局限性坏死较为突出。进而坏死、出血严重，邻近的脑膜和脑组织炎症反应明显，分别表现为弥漫性淋巴细胞性脑膜炎和血管套形成，胞核中包含体见于神经元及胶质细胞（少突胶质细胞、星形胶质细胞）。存活患者因颞叶损害常引起明显的记忆力丧失，导致严重的痴呆。
　　（二）肠原病毒感染
　　最重要的肠原病毒为脊髓灰质炎病毒，柯萨奇（Coxackie）病毒及ECHO病毒，它们都是小型RNA病毒，可引起淋巴细胞性脑膜炎及瘫痪性疾病。后者如脊髓前角灰质炎，多为脊髓灰质炎病毒所致，也可由其他病毒引起。近年来由于积极开展脊髓灰质炎病毒免疫预防，柯萨奇病毒成为此病之常见病因。
　　脊髓灰质炎（poliomyelitis）又称脊髓前角灰质炎，临床上常伴有肢体瘫痪，故又有小儿麻痹症之称。本病是脊髓灰质炎病毒所引起的散发性或流行性传染病，患者多为儿童。
　　病因及传染途径
　　脊髓灰质炎病毒有3种亚型，3型间并无交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊髓灰质炎常见病因。此病毒存在于患者的粪便和鼻咽分泌物中，主要经消化道传染，少数也可借飞沫经呼吸道传染。
　　病毒由消化道侵入机体后，在粘膜上皮内繁殖，然后入血产生暂时性的病毒血症。在机体免疫功能低下时，病毒可侵入中枢神经系统，最后到达靶细胞（运动神经元，特别是脊髓前角运动细胞）。人体感染后，绝大多数表现为隐性感染，少数显性感染病例按其受侵及病变程度之不同，可有3种表现：①轻型：暂时性病毒血症阶段，中枢神经系统未受累，临床上仅有头痛，发热及咽部和肠道症状；②非麻痹型：病毒到达中枢神经系统但仅引起轻微病变，如颈背部肌肉强直，脑脊液中细胞及蛋白质增加（反应性脑脊膜炎），无瘫痪征象；③麻痹型：病毒损害运动性神经元，以脊髓前角运动神经元受损最严重，引起下运动神经元的瘫痪。以上3型中以麻痹型最少见，仅占显性感染的0.1％～1％。
　　病理变化
　　1．病变的定位分布 脊髓运动神经元受累最重，以脊髓颈、腰膨大为甚，其次为大脑前中央回的锥体细胞。除脊髓外，依次而上，病变愈上愈轻：延髓、脑桥、中脑、小脑、下视丘、视丘和苍白球的运动神经元。大脑皮质除前中央回外，很少受累，脊髓后角感觉神经元偶尔也可被累及，但病变轻微。
　　2．组织变化 脊膜显示广泛的充血和炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，有时也可见中性粒细胞；脊髓前角充血、水肿明显，运动神经元有不同程度的变性和坏死（中央性Nissl小体溶解，核浓缩、溶解，鬼影细胞出现，大量神经元脱失）伴淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞浸润和小胶质细胞增生。病变晚期噬神经细胞现象突出，并有多量泡沫细胞形成和星形胶质细胞增生，形成胶质瘢痕（图16-15）。
　　
　　图16-15 脊髓灰质炎
　　脊髓前角内运动神经细胞变性坏死及消失，胶质细胞增生，并有粒细胞浸润
　　3．肉眼观 脊髓充血明显，脊髓前角充血，病变严重者可显示出血和坏死。晚期，前角萎缩，前根（运动神经根）萎缩、变细。瘫痪的肌肉明显萎缩，肌纤维小，其间为脂肪组织和结缔组织所填充。
　　临床病理联系
　　由于病变部位和严重程度的不同，临床表现各异。神经元损害须达到一定程度才会出现瘫痪症状，本病以脊髓腰膨大的病变最为严重，瘫痪常发生在下肢；其次为颈膨大，引起上肢瘫痪。脑干的运动神经核受累，可引起颅神经麻痹，如面神经麻痹（Ⅶ，对），软腭瘫痪（Ⅸ，对），声音嘶哑（Ⅹ，对），吞咽困难（Ⅻ，对）等。延髓网状结构受累可引起呼吸、血管运动中枢障碍，导致中枢性呼吸衰竭和循环衰竭而致死。
　　一般病例发病后1～2周即进入临床恢复期，瘫痪肢体开始有不同程度的恢复。未能完全恢复者，患者肌肉逐渐萎缩，成为后遗症。
　　（三）虫媒病毒感染
　　目前已知的虫媒病毒有数百种之多，均为RNA病毒，其中能引起较严重疾病者有十余种。在我国常见的是由蚊传播的乙型脑炎和蜱传播的森林脑炎。
　　流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）是乙型脑炎病毒感染所致的急性传染病，多在夏季流行，儿童发病率明显高于成人，尤以10岁以下儿童为多，约占乙型脑炎的50％～70％。乙型脑炎之称在于与冬季发生的昏睡性甲型脑炎相区别，后者自1925年后已无流行，仅有散发病例出现。
　　病因及传染途径
　　乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊（在我国主要为三节吻库蚊）和长期贮存宿主。在自然界，其循环规律为：动物－蚊－动物，在牛、马、猪等家畜中隐性感染率甚高，一般仅出现病毒血症，成为人类疾病的传染源和贮存宿主。带病毒的蚊叮人吸血时 ，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及全身单核吞噬细胞系统中繁殖，然后入血引起短暂性病毒血症。病毒能否进入中枢神经系统，取决于机体免疫反应和血脑屏障碍功能状态。凡免疫能力强，血脑屏障碍功能正常者，病毒不能进入脑组织致病，故成为隐性感染，多见于成人。在免疫功能低下，血脑屏障功能不健全者，病毒可侵入中枢神经系统而致病，由于受染细胞表面有膜抗原存在，从而激发体液免疫与细胞免疫，导致损伤和病变的发生。
　　病变
　　本病病变广泛累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。
　　肉眼观，脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟狭；切面上在皮质：深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的软化灶，其境界清楚，弥漫分布或聚集成群。
　　镜下，可出现以下病变：
　　1）血管变化和炎症反应 血管高度扩张充血，可发生明显的淤滞，血管周围间隙增宽，脑组织水肿，有时可见环状出血。灶性炎性细胞浸润多以变性和坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套（图16-13）。浸润的炎性细胞以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，仅在早期有为数不多的中性粒细胞。
　　2）神经细胞变性、坏死 病毒在神经细胞内增殖，导致细胞的损伤，表现为细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。病变严重者神经细胞可发生核浓缩、溶解、消失，为增生的少突胶质细胞所环绕，出现卫星现象。此外，噬神经细胞现象也很常见。
　　3）软化灶形成 灶性神经组织的坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断具有一定的特征性。病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚（图16-16），分布广泛，除大脑（顶叶、额叶、海马回）皮质灰、白质交界处外，丘脑、中脑等处也颇常见。关于软化灶发生的机制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反应对神经组织可能造成的损害外，病灶的局灶性分布提示，局部循环障碍（淤滞或小血管中透明血栓形成）可能也是造成软化灶的一个因素。
　　
　　图16-16 流行性乙型脑炎
　　脑组织内有多发性镂空软化灶
　　4）胶质细胞增生 小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节（图16-14），后者多位于小血管或坏死的神经细胞附近。少突胶质细胞的增生也很明显。星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成，在亚急性或慢性病例中较为多见。
　　临床病理联系
　　本病病变分布广泛，神经细胞广泛受累，患者常出现嗜睡、昏迷以及颅神经核受损所致的颅神经麻痹症状。由于脑内血管扩张充血，血流淤滞、血管内皮细胞受损，致血管通透性增高而引起脑水肿和颅内压升高，病人常出现头痛、呕吐。严重的颅内压增高可引起脑疝，其中小脑扁桃体疝可致延髓呼吸中枢受压而致死。由于脑膜有不同程度的反应性炎症，临床上有脑膜刺激症状和脑脊液中细胞数增多的现象。
　　本病患者经过治疗，大多数在急性期后可痊愈，脑部病变逐渐消失。病变较重者，可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪及颅神经麻痹引起的吞咽困难、中枢神经性面瘫、眼球运动障碍等，这此表现经数月之后多能恢复正常。少数病例病变不能完全恢复而留下后遗症。
　　（四）狂犬病
　　狂犬病（rabies）是狂犬病毒引起的传染病。狂犬病的流行于犬、猫等（狼、蝙蝠等亦可感染），成为狂犬病毒的贮存宿主。人被病犬（或病猫等）咬伤，唾液中的病毒经伤口侵入人体，沿周围神经（主要是感觉神经）至背根节经脊髓入脑而致病。
　　狂犬病的潜伏期随伤口的部位而异，如面部咬伤者潜伏期较下肢被咬伤者要短得多。本病临床表现为创口疼痛、头痛、发热、不安、怕风，饮水时反射性咽喉痉挛，故有恐水病之称。后期可出现昏迷、呼吸衰竭。
　　病理变化
　　脑和脊髓充血明显，病变一般在神经根节、脑干下端、下丘脑等部位最为显著。镜下，可见弥漫性急性脑脊髓炎变化，有不同程度的神经元损害，从变性到坏死及神经细胞被吞噬；血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，形成血管套。神经细胞内出现特征性的Negri小体具有病理诊断意义。该小体是神经细胞浆内的包含体，呈圆形或椭圆形，边界清楚，体积大，呈嗜酸性着色，多见于海马锥体细胞、小脑Purkinje细胞和大脑锥体细胞。每一神经细胞胞浆中小体的数目从一个到数个不等（图16-17）。炎症病变严重的部位，Negri小体数目往往不多。
　　
　　图16-17 狂犬病
　　神经细胞胞浆中Negri小体
　　Negri小体含有病毒核壳体（核酸与蛋白质外膜组成），可用免疫组化加以显示，但电镜下看不到病毒颗粒。由于中枢神经系统中的病毒可沿周围神经离心性播散而侵入其他组织，故用免疫组化染色法可从皮肤活检或角膜细胞中检出Negri小体。当患者疑为疯狗咬伤时，应保留该狗数天，处死后检查其脑部，寻找Negri小体以帮助确诊。
　　（五）人类免疫缺陷病毒感染
　　人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）除选择性地破坏CD4+T细胞外，中枢神经系统也是HIV的靶器官，约有70％AIDS患者出现中枢神经系统症状。与AIDS相关的神经系统病变有下列数种：
　　1．病毒性脑膜炎 本病变出现在HIV感染的早期，可无临床症状，或症状可自行缓解，表现为蛛网膜淋巴细胞和巨噬细胞浸润，脑脊液中单个核细胞数目增加，并出现HIV特异抗体。目前认为中枢神经系统的HIV感染是由受病毒感染的血源性巨噬细胞带入所致，因此感染早期的病毒性脑膜炎为HIV日后引起中枢神经系统病变创造了条件。
　　2．周围神经病变 病变主要表现为脱髓鞘，严重时可伴有轴索的破坏，导致感觉和（或）运动障碍。临床表现可为自限性Guillian-Barre综合征，颅神经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引起共济失调。约有90％处于潜伏期的HIV感染者可以周围神经损害为其唯一表现。
　　3．空泡性脊髓病（vacuolar myelopathy） 病变主要累及脊髓后索和侧索。可见局部髓鞘肿胀，出现空泡、脱髓鞘伴巨噬细胞浸润和反应性星形胶质细胞增生。偶见多核巨细胞。患者可呈现进行性下肢瘫痪，感觉性共济失调和大小便失禁。约有20％～30％的AIDS尸检病例可检出此病变。
　　4．亚急性脑炎 亚急性脑炎是AIDS的主要中枢神经系统病变，约有30％的AIDS尸检病例可检出此病变。病变主要累及大脑和小脑的白质，以及深部皮质。在程度不等的脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润，多核巨细胞形成（图16-18），在某些多核巨细胞胞浆中可检出HIV病毒颗粒或病毒蛋白（如P24）。淋巴细胞浸润程度较轻，主要在血管周围，且多为CD8+T细胞。此外还可有反应性星形胶质细胞增生，神经元也有一定程度的缺失。临床上可出现进行性精神和行为异常，精神淡漠，共济失调，震颤，终致出现AIDS痴呆综合征。然而痴呆的确切发病机制尚待阐明。
　　
　　图16-18 AIDS亚急性脑炎
　　示病灶内形成的不典型多核巨细胞
　　中枢神经系统的常见机会感染为：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒脑炎，进行性多灶性白质脑病，隐球菌和弓形虫感染等。
　　（六）慢病毒感染
　　大多数慢病毒感染疾病均发生在中枢神经系统，其临床特点为潜伏期长（数月至数十年不等），起病缓慢，呈进行性、致死性发展。这类疾病有十余种，发生在人类者有4种。
　　1．亚急性硬化性全脑炎 本病是中枢神经系统持续性麻疹病毒感染所致，患者多为儿童和青少年（4～20岁），有麻疹病史，临床表现为精神和运动障碍、肌阵挛、抽搐，最后出现痴呆和去皮质强直。
　　病理变化：肉眼观，脑质地较坚硬，部分区域呈颗粒状。镜下，神经细胞被吞噬，血管周围单核细胞浸润；星形胶质细胞增生，神经元和少突胶质细胞核内包含体形成；电镜下可见包含体内有类似麻疹病毒的颗粒。
　　脑组织中持续存在病毒颗粒可能与宿主T细胞抑制有关，也可能由于病毒本身M蛋白的缺乏，致病毒的装配、释放发生障碍，使感染持续存在。M蛋白缺乏的原因至今尚不明了。同于麻疹疫苗的广泛使用，因缺陷麻疹病毒引起的本病已极为少见。
　　2．进行性多灶性白质脑病 本病是一种乳多泡病毒所致之机会性中枢神经系统感染，见于晚期造血系统恶性肿瘤，应用免疫抑制剂、免疫缺陷病（AIDS）和慢性消耗性疾病（结核病、结节病、类风湿性关节炎）等患者。临床上，本病往往出现在上述各类疾病后数月或数年，患者多为中年人，但也可见于儿童。
　　本病病变的特点是脑白质中不对称分布的多发性不规则形灰色透明凹陷病灶，质地软，严重者病灶可融合，甚至呈囊性变。镜下可见大小不一的脱髓鞘病灶，其中有多少不一的泡沫细胞。特异性变化包括：①少突胶质细胞的异常是本病有诊断意义的变化，表现为核大而深染，其中有紫色或嗜伊红色包含体。电镜下可见核内有多量乳多泡病毒样颗粒，②星形胶质细胞大而奇异，多核浓染。与本病有关之乳多泡病毒为JC、BK和SV40病毒。由于约65％正常人血清中可检出其特异性抗体，本病的发生究竟是陈旧感染复燃，还是易感宿主被感染尚未阐明。
　　3．海绵状脑病 本病为一组疾病，其共同特点是脑灰质疏松呈海绵状，其中亚急性海绵状脑病和Kuru病可见于人类和灵长类。此类疾病的病原体为小分子量（60000）的糖蛋白称为Prion(Pr)。Pr是正常神经元的膜蛋白，本身并不致病。如其结构发生一个氨基酸的变异，形成Pr5C则不能被蛋白酶完全降解，形成Pr27-30。后者形成类淀粉蓄积于神经元胞体内，造成神经元死亡。Pr27-30感染（接种）于另一个体可起模板作用，进行大量复制，造成疾病蔓延。Kuru病仅发生在大洋洲巴布亚新几内亚，由于食人尸脑而传播。革除陋习后此病几乎已绝迹。
　　亚急性海绵状脑病 又名Creutsfield-Jacob disease（CJD）病，是少见的世界性散发疾病，表现为进行性痴呆。预后差，无有效治疗。在人类中其传播途径尚不清楚，经角膜移植所致之医源性感染的病例已有报道。本病最突出的病理变化是大脑各叶（以额叶、颞叶为甚）均有极明显的神经细胞脱失，伴星形细胞高度增生，而无炎症反应。脑皮质疏松呈海绵状，白质大多正常。有时纹状体、丘脑、小脑表层等处亦可发生类似变化。电镜下可见海棉空隙乃神经元和胶质细胞突起中的空泡形成。
　　
　　缺氧与脑血管病变
　　脑血管疾病的发病率和死亡率在国内、外均名列前茅。脑重量仅为体重的2％，但其耗氧量则占全身耗氧量的20％，其所需血供占心输出量的15％。加之脑组织不能储存能量，也不能进行糖的无氧酵解，因此其对氧和血供的要求特别高。缺血缺氧4分钟即可造成神经元的死亡。尽管机体存在一系列的代偿调节机制（如脑底动脉环的存在可使局部缺血区域得到一定程度的供血补偿；缺血缺氧时脑血管扩张，全身其它器官血管收缩以进行血液重新分配等），但这种调节机制仍有一定的限度，一旦超过此极限，即可造成神经元损伤。
　　一、缺血性脑病
　　缺血性脑病（ischemic encephalopathy）是指由于低血压、心脏骤停、失血、低血糖、窒息等原因引起的脑损伤。
　　影响病变的因素
　　脑的不同部位和不同的细胞对缺氧的敏感性不尽相同。不脑较脑干各级中枢更为敏感，大脑皮质较白质敏感。各类细胞对缺氧敏感性由高至低依次为：神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞、内皮细胞。神经元中以皮质第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ层细胞，海马锥体细胞和小脑蒲肯野细胞最为敏感，在缺血（氧）时首先受累。
　　脑损伤程度取决于缺血（氧）的程度和持续时间以及患者的存活时间。轻度损伤往往无明显病变，重度损伤患者仅存活数小时者尸检时也可无明显病变。只有中度损伤，存活时间在12小时以上者才出现典型病变。
　　此外，损伤的部位还和局部的血管分布和血管的状态有关。在发生缺血（氧）时，动脉血管的远心端供血区域最易发生灌流不足。大脑分别由来自颈内动脉的大脑前动脉、大脑中动脉和来自椎动脉的大脑后动脉供血。其中大脑前动脉供应大脑半球的内侧面和大脑凸面的额叶、顶叶近矢状缝宽约1～1.5cm的区域。大脑中动脉则供应基底核、纹状体、大脑凸面的大部区域。而大脑后动脉则供应颞叶的底部和枕叶。这样在3支血管的供应区之间存在一个C形分布的血供边缘带，该带位于大脑凸面，与矢状缝相平行，且旁开矢状缝1～1.5cm（图16-19）。一旦发生缺血性脑病，该区域则最易受累。然而并非每例缺血性脑病病灶都呈C型，病灶的形状还受局部血管管径的影响，如果某支血管管径相对较小，或局部动脉粥样硬化，则其供血区较易受累。
　　
　　图16-19 大脑前、中、后动脉供血区之间的C形边缘带示意图
　　病理变化
　　脑缺血的组织学变化在缺血12小时以后才较明显：神经元出现中央性Nissl小体溶解和坏死（红色神经元）；髓鞘和轴突崩解；星形胶质细胞肿胀。1～2天出现脑水肿，中性粒细胞和巨噬细胞浸润，并开始出现泡沫细胞。第4天星形胶质细胞明显增生，出现修复反应。大约30天左右形成蜂窝状胶质瘢痕。
　　缺血性脑病的常见类型：①层状坏死。大脑皮质第3、5、6层神经元坏死、脱失、胶质化，引起皮质神经细胞层的中断。②海马硬化。海马锥体细胞损伤、脱失、胶质化。③边缘带梗死（图16-20）。梗死的范围与血压下降的程度和持续的时间有关，如血压持续下降，则梗死区自远心端向次远心端扩大，称为向心性发展（cardiopetal development），即C形梗死区向其两侧扩大，并自大脑顶部向颅底发展。大脑缺血性脑病边缘带梗死的极端情况是全大脑的梗死，但脑干的各核团由于对缺血（氧）的敏感性较低仍可存活。患者靠呼吸器以维持生命，但意识丧失，成为植物人。如何处置这样的病人则成为目前医学伦理学和医疗实践的难题。一旦这种病人死亡，其大脑乃成为由脑膜包裹，秽暗无结构的坏死组织，称为呼吸器脑。
　　
　　图16-20 大脑缺血性脑病
　　大脑前、中、后动脉血供边缘带出血性梗死灶呈C形
　　综上所述，缺血性脑病的临床表现因缺血的严重程度和持续时间而异，轻者仅发现一过性精神错乱，或出现上肢肩带肌力和感觉减退，重者则可昏迷死亡。
　　二、脑梗死
　　脑梗死是由于血管阻塞引起局部血供中断所致。大动脉，如颈内动脉、椎动脉之间存在脑底动脉环，故其中一支阻塞时一般不致引起梗死。中等大动脉，如大脑前动脉、大脑中动脉等，其终末支之间仅有部分吻合，血管管腔阻塞可导致梗死，但梗死区小于该血管供应区。小动脉，如豆纹动脉、皮质穿支则少有吻合支，一旦发生阻塞，则梗死的范围和血管供应区基本一致。
　　引起脑梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓塞性阻塞。
　　（一）血栓性阻塞
　　发生在动脉粥样硬化的基础上，粥样硬化好发于颈内动脉与大脑前动脉、中动脉分支处，及后交通动脉、基底动脉等处。粥样斑块本身、斑块内出血、附壁血栓均可阻塞血管。这种阻塞发展较慢。在发生血管阻塞以前患者可有一过性的局部的神经系统症状或体征，称为一过性脑缺血症（transient ischemic attacks，TIAs）。血栓性阻塞所致脑梗死其症状常在数小时或数天内不断发展，表现为偏瘫、神态不清、失语等。
　　（二）栓塞性阻塞
　　栓子可来源于全身各处，但以心源性栓子居多。病变常累及大脑中动脉供应区。其发生往往比较突然，以致临床表现急骤，预后也较差。
　　病变
　　脑梗死有贫血性和出血性之分。由于局部动脉血供中断引起的梗死一般为贫血性。但如果其后梗死区血供又有部分恢复（如栓子碎裂并随再通血流运行）则再灌流的血液可经遭缺氧损害的血管壁大量外溢，使贫血性梗死转变成出血性。大静脉（如矢状窦）血栓形成先引起组织严重淤血，继之发展为淤血性梗死，亦属出血性梗死。
　　脑梗死的肉眼观变化要在数小时后才能辨认。梗死区灰质暗淡，灰质白质界线不清。2～3天后局部水肿，夹杂有出血点。一周后坏死组织软化，最后液化形成蜂窝状囊腔。组织学变化与缺血性脑病基本一致。值得指出的是，由于脑膜和皮质之间有吻合支存在，故梗死灶内皮质浅层的分子层结构常保存完好，这是脑梗死和脑挫伤的形态学鉴别要点。
　　腔隙状坏死（lacunae）是直径小于1.5cm的囊型病灶，常呈多发性。可见于基底核、内囊、丘脑，脑桥基底部与大脑白质。引起腔隙状坏死的原因，可以是在高血压基础上引起的小出血，也可以是深部细动脉阻塞（栓塞或高血压性血管玻璃样变）引起的梗死。除非发生在特殊的功能区，腔隙状坏死可无临床表现。
　　三、脑出血
　　
　　创　伤
　　颅脑损伤多见于男性青壮年，是严重创伤的主要死因。颅脑损伤包括颅骨骨折，脑膜损伤和脑实质损伤。
　　一、脑膜损伤
　　脑膜损伤主要引起出血。
　　（一）硬脑膜外出血
　　硬脑膜外出血（epidural hemorrhage，EDH）此种出血以颞部较多见。创伤局部或颞骨骨折导致脑膜中动脉撕裂出血。血肿常引起颅骨与局部硬脑膜分离，压迫局部脑组织，形成平整而边界不清的压迹。典型的临床表现是患者在因创伤所致的短时意识丧失后，有6～8小时的清醒期，随着血肿的形成和发展，患者再次陷入进行性昏迷状态。患者常因脑疝、呼吸衰竭死亡，因此应及时确诊并进行手术处理。
　　（二）硬脑膜下出血
　　硬脑膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）多因桥静脉（连接脑皮质和上矢状窦）撕裂所致，因此出血位置多在大脑背侧部，在硬脑膜和蛛网膜之间。血肿大小与机体的凝血机能和出血的次数等有关。局部大脑受压，由于血肿直接压迫脑组织，致使压迹凹陷呈不规则状，轮廓分明（图16-22）。
　　
　　图16-22 硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿示意图
　　急性硬脑膜下血肿可伴有脑挫伤或撕裂。临床症状出现较缓慢，有不同程度的意识障碍。其后果取决于出血程度及局部脑损伤等因素。
　　慢性硬脑膜下血肿常发生在轻微脑损伤后，多见于具有脑萎缩之老年人。起病缓慢，往往到血肿发展至相当体积后才出现症状。可表现为精神错乱，注意力不集中，偶可出现癫痫和缓慢进行的昏迷。血肿表面有起源于硬脑膜的肉芽组织包围。轻微损伤又可使其中的毛细血管破裂导致少量出血，这种出血、机化的过程可反复进行，使肉芽组织机化呈层状增厚，并使血肿进行性增大。未经治疗者多死于因颅压升高所致的脑损害。
　　（三）蛛网膜下腔出血
　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）可伴发于脑挫伤，也可单独存在。通常出血范围有限，少数可为广泛、弥漫的出血。广泛弥漫的蛛网膜下腔出血、机化，可引起脑积水。
　　二、脑实质损伤
　　脑实质损伤有下列几种。
　　（一）脑震荡
　　脑震荡（concussion）是头部创伤后暂时性意识丧失。其发生可能与中脑旋转所致网状系统一过性功能障碍有关。一般无明显的结构变化。必须指出的是，临床医生单凭症状作脑震荡的诊断须相当慎重。不少有脑震荡脑史的患者，在其尸检时可发现程度不同的脑挫伤。
　　（二）脑挫伤
　　脑挫伤（contussion）和撕裂是最常见的局限性脑损伤。脑损伤发生在直接受外力冲击之处称为冲击伤（coup lesion），发生在其对侧者称为对冲伤（contra coup）。后者的发生和脑在受损过程中的旋转和位移有关。对冲伤易发生在额叶、颞叶，而枕叶甚少见。此与颅底不规则骨性粗糙面有关。
　　脑挫伤多累及脑回之冠，脑沟深部大多完好。病变呈楔形，底朝表面，尖端位于深层。局部软脑膜和皮层全层坏死（皮质分子层坏死是与脑梗死相区别的特征），并伴皮层血管撕裂出血。挫伤灶最后由增生的星形胶质细胞和由软脑膜纤维母细胞增生形成的纤维胶质疤痕加以修复，病灶和硬脑膜粘连。
　　（三）脑撕裂
　　脑撕裂（laceration）乃由头部重度钝器伤造成，除脑皮质外病灶还累及深部脑组织。
　　（四）弥漫性轴突损伤
　　弥漫性轴突损伤（diffuse axonal injury）患者在颅脑损伤后即出现深昏迷和植物状态。肉眼观脑无明显病变。镜下，轴突广泛肿胀，以大脑白质、胼胝体和脑干上部最为显著。继之出现髓鞘变性，灶性出血坏死和小胶质细胞增生。本病的发病机制可能与加速或减速过程中对脑造成的剪切力（shearing force）损伤轴突有关。多见于汽车车祸。约有20％患者经治疗可恢复正常意识。
　　（五）脑出血
　　损伤性脑出血常伴发于脑挫伤、撕裂伤和急性轴突损伤。一般为点状或灶性出血。如大血管撕裂则可导致大出血或血肿形成。
　　
　　脱髓鞘疾病
　　原发性脱髓鞘（primary demyelination）是指髓鞘脱失但轴索相对完好而言，乃由于少突胶质细胞受损影响髓鞘形成，或由于免疫或毒性因素损害髓鞘所致。继发性脱髓鞘常继发于轴突变性（如Waller变性）。脱髓鞘疾病是中枢神经系统以广泛原发性脱髓鞘为主的一组疾病，见表16-2。感染、缺氧和代谢障碍，以及其他一些先天性代谢障碍（如白质营养不良）、病毒感染（如进行性多灶性白质脑病）及某些原因不明的少见疾病（如脑桥中央白质溶解）时亦可出现脱髓鞘病变。
　　表16-2 脱髓鞘疾病分类
急性播散性脑脊髓炎（感染后性，疫苗接种后性，特发性）
急性坏死出血性白质脑炎
多发性硬化症
经典型（Charcot病）
大脑下白质广泛硬化症（Schilder病）
同心圆硬化型（Balo病）
视神经脊髓炎（Devic病）
脱髓鞘伴全身性疾病
　脑桥中央白质溶解
　原发性胼胝体坏死
　进行性多灶性白质脑病

　　急性播散性脑脊髓炎
　　急性播散性脑脊髓炎可见于病毒（如麻疹、风疹、水痘等）感染后或疫苗（如牛痘疫苗、狂犬病疫苗等）接种后，临床表现为发热、呕吐、嗜睡、昏迷。一般在病毒感染后2～4天或疫苗接种后10～13天发病。
　　病变的特点为静脉周围脱髓鞘伴炎性水肿和以淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎性细胞浸润。本病的脱髓鞘进展迅速，轴突一般不受累，病变呈多发性，累及脑和脊髓各处，特别是白质深层和脑桥腹侧。软脑膜中可有少量淋巴细胞、巨噬细胞浸润。
　　本病并非直接由病毒所致，在患者的中枢神经组织中不能检出病毒，加之病变与实验性过敏性脑脊髓炎十分相似，故目前认为本病髓鞘的损伤与髓鞘碱性蛋白所致的自身免疫反应有关。
　　三、急性坏死出血性白质脑炎
　　本病是一种罕见的发展迅速而凶险的疾病，常是败血性休克、过敏反应（哮喘等）的一种严重并发症。可能是一种由于免疫复合物沉积和补体激活所致的超急型急性播散性脑脊髓炎。病变的特点为脑肿胀伴白质点状出血（图16-31），与脑脂肪栓塞颇相似。镜下变化特点为小血管（小动脉、小静脉）局灶性坏死伴周围球形出血；血管周围脱髓鞘伴中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润；脑水肿和软脑膜炎。与急性播散性脑脊髓炎之区别在于本病的坏死较广泛，急性炎性细胞浸润以及血管周围出血较明显。病变在大脑半球和脑干较多见，呈灶性分布。
　　
　　图16-31 急性坏死性出血性白质脑炎
　　大脑明显肿胀，白质中有许多点状出血
　　四、Guillian-Barre综合征
　　对称性多神经根炎（polyradiculoneuritis）或急性特发性多神经炎，是常见的脊神经根和周围神经的炎性脱髓鞘病变，不属原发性脱髓鞘疾病。临床上表现为进行性上升性麻痹、四肢软瘫、伴不同程度的感觉障碍。病变严重者，可引起致死性呼吸麻痹和两侧面瘫。脑脊液出现典型的蛋白细胞分离现象，即蛋白增加而细胞数正常。
　　本病可由多种病因引起，大多数病例在发病前先有诸如巨细胞病毒，EB病毒、支原体或HIV的感染，约20％病例的病因不明。本病的发生可能与免疫性损伤有关。以患者血清注射于动物的神经可产生静脉周围脱髓鞘病变。此外，患者的神经组织内有C3b免疫球蛋白（主要是IgG或IgM）存在。以上事实提示，本病的发生可能与体液免疫损伤有关。
　　病变可累及运动和感觉神经根、背根节及周围神经，主要表现为：①神经节和神经内膜水肿和灶性炎细胞浸润，②节段性脱髓鞘，崩解的髓鞘为巨噬细胞吞噬，③在严重病例，轴索可发生肿胀或断裂。轴索破坏严重时，相关的肌群可发生去神经性萎缩。在反复发作的慢性病例中，节段性脱髓鞘和受累神经纤维的修复过程反复进行，病变处神经鞘膜细胞突起与胶质纤维作同心圆状层层包绕，称为洋葱球形成。
　　
　　变性疾病
　　变性疾病是一组原因不明的中枢神经系统疾病，病变特点在于选择性地累及某1～2个功能系统的神经细胞而引起受累部位特定的临床表现，如累及大脑皮层神经细胞的病变，主要表现为痴呆；累及基底核椎体外运动神经系统则引起运动障碍，累及小脑可导致共济失调等。本组疾病的共同病理特点为受累部位神经元的萎缩、死亡和星形胶质细胞增生，此外不同的疾病还可有各自特殊的病变，如在细胞内形成包含体或发生神经原纤维缠结等病变。几种主要的变性疾病见表16-3。
　　表16-3 几种主要的变性疾病
病变主要累及部位 疾  病
大脑皮质 Alzheimer病
　 Pick病
基底核及脑干 Huntington病
　 震颤性麻痹
　 纹状体黑质变性
　 进行性核上麻痹
　 Shy-Drager综合征
脊髓与小脑 橄榄桥脑小脑萎缩
　 Friedreich共济失调
　 共济失调性毛细血管扩张症
运动神经元 肌萎缩性侧索硬化
　 脊髓性肌萎缩

　　Alzheimer病
　　Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准，上海60岁以上人群发病率为3.46％。65岁以上人群为4.61％。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。
　　病理变化
　　肉眼观，脑萎缩明显，脑回窄、脑沟宽，病变以额叶、顶叶及颞叶最显著（图16-32），脑切面可见代偿性脑室扩张。
　　
　　 图16-32 初老期痴呆的脑
　　示脑明显萎缩（A），与正常脑（B）的对比
　　镜下，本病最主要的组织病变有：老年斑，神经原纤维缠结，颗粒空泡变性，Hirano小体等。
　　（1）老年斑：为细胞外结构，直径为20～150μm，最多见于内嗅区皮质、海马CA-1区，其次为额叶和顶叶皮质。银染色显示，斑块中心为一均匀的嗜银团，刚果红染色呈阳性反应，提示其中含淀粉样蛋白，其中含该蛋白的前体β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周围有空晕环绕，外围有不规则嗜银颗粒或丝状物质。电镜下可见该斑块主要由多个异常扩张变性之轴索突触终末构成（图16-33）。
　　
　　图16-33 老年斑
　　左侧为典型的老年斑。中心为嗜银团，围以空晕，外围为嗜银性细颗粒及细丝，周围见星形胶质细胞。右侧见一正在形成的老年斑
　　（2）神经原纤维缠结：神经原纤维增粗扭曲形成缠结，在HE染色中往往较模糊，呈淡蓝色，而银染色最为清楚。电镜下证实其为双螺旋缠绕的细丝构成，多见于较大的神经元，尤以海马、杏仁核、颞叶内侧，额叶皮质的锥体细胞最为多见。此外，前脑底Meynert基底核及蓝斑中也可见到。这一变化是神经元趋向死亡的标志（图16-34）。
　　
　　图16-34 神经原纤维缠结
　　脑皮质锥体细胞神经原纤维缠结增粗呈焰状 （Bielschowsky银染色）
　　（3）颗粒空泡变性：表现为神经细胞胞浆中出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马Sommer区的锥体细胞。
　　（4）Hirano小体：为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体，生化分析证实大多为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。
　　上述变化均非特异性，可见于无特殊病变之老龄脑，仅当其数目多并具特定的分布部位时才能作为Alzheimer病的诊断依据。
　　病因和发病机制
　　病因和发病机制不明。对于本病究竟是一独立的疾病，还是一种加速的老化尚有不少争议。本病的发病可能与下列因素有关：①受教育程度：上海的人群调查资料以及随后世界大多数地区的调查资料证实，本病的发病率与受教育程度有关。文盲及初小文化人群中发病率最高，受到高中以上教育人群中发病率较低。病理研究表明，大脑皮质突触的丧失先于神经元的丧失，突触丧失的程度和痴呆的相关性较老年斑、神经原纤维缠结与痴呆的相关性更加明显。人的不断学习可促进突触的改建，防止突触的丢失。②遗传因素：对初老期痴呆病中具有家属遗传史的病人（遗传性Alzheimer病仅为本病一个少见类型）的研究表明，其控制基因在第21对染色体上，具有多个位点，某些位点与先天愚型（Down症）位点甚接近，因此后者的Alzheimer病的发病率较高。③神经细胞的代谢改变：老年斑中的淀粉样蛋白的前体β/A-4蛋白是正常神经元膜上的一个跨膜蛋白，何以在本病中会发生不溶性沉淀的原因尚待探讨。缠结的神经原纤维中神经微丝，τ蛋白等细胞骨架蛋白呈现过度的磷酸化。某些患者病脑中铝的含量可高于正常。④继发性的递质改变：其中最主要的改变是乙酰胆碱的减少。由于Meynert基底核神经元的大量缺失致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少。综上所述，目前已发现了本病的形态、生化、遗传等各方面的异常改变，但病因和发病机制尚有待阐明。
　　病理诊断
　　由于Alzheimer病的病理变化均为非特异性，故必须根据老年斑和神经原纤维缠结的数目及部位，结合患者的年龄和临床表现才能作出判断。参考Khachaturian执笔的美国约定诊断标准（表16-4），并除外其它引起痴呆的原因，如血管源性痴呆以及其它变性疾病等，方可作出诊断。
　　表16-4 美国诊断Alzheimer病的标准
患者年龄 老年斑数（×200,/mm2） 神经原纤维缠结（×200,/mm2）
＜50岁 ＞2～5 ＞2～5
≤60 ＞8 ＞2～5
≤75 ＞10 ＞2～5
＞75 ＞15 有或无

　　二、慢性进行性舞蹈病
　　慢性进行性舞蹈病又称Huntington舞蹈病，是一种常染色体显性遗传病，突变基因位于第4对染色体。患者的子女中半数可得病，男女患病机会均等，多在20～50岁开始发病。临床表现为舞蹈样动作及进行性痴呆。
　　脑明显缩小，重量小于1000g，最突出的是两侧尾状核和壳核的萎缩，以致侧脑室明显扩张。大脑皮质特别是额、顶叶萎缩显著，白质也减少。
　　镜下可见尾状核和壳核中选择性小神经细胞丢失，伴星形胶质细胞增生和胶质纤维化，类似的病变可见于丘脑腹侧核和黑质。
　　本病呈进行性发展，病程多为10～15年，最后死于并发症。
　　三、震颤性麻痹
　　震颤性麻痹（paralysis agitans）又称Parkinson病，是一种缓慢进行性疾病，多发生在50～80岁。临床表现为震颤、肌强直、运动减少、姿势及步态不稳、起步及止步困难、假面具样面容等。
　　本病的发生与纹状体黑质多巴胺系统损害有关，最主要的是原因不明性（特发性）Parkinson病，其他如甲型脑炎后，动脉硬化，及一氧化碳、锰、汞中毒等，均可产生类似震颤性麻痹症状或病理改变。这些情况统称为Parkinson综合征。
　　病理变化
　　黑质和蓝斑脱色是本病肉眼变化的特点（图16-35）。镜下可见该处的黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体形成，该小体位于胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。电镜下，该小体由细丝构成，中心细丝包捆致密，周围则较松散。
　　
　　图16-35 Parkinson病
　　中脑黑质脱色（下），正常中脑黑质完好（上）
　　由于黑质细胞的变性和脱失，多巴胺合成减少，以致多巴胺（抑制性）与乙酰胆碱（兴奋性）的平衡失调而致病。近年来用左旋多巴（多巴胺的前体）来补充脑组织中多巴胺不足或用抗胆碱能药物以抑制乙酰胆碱的作用，对本病有一定的疗效。
　　四、肌萎缩性侧索硬化症
　　肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的病变累及锥体束上、下神经元，上神经元在大脑皮质，其轴索经过内囊、脑干及皮质脊髓束与脑运动神经核或脊髓前角下运动神经元相联系。本病发病年龄在40～50岁，男多于女，临床起病缓慢，表现为进行性上、下肢肌萎缩，无力，锥体束损害及脑干运动神经核受损，一般无感觉障碍，病程一般2～6年。
　　本病的病变多自脊髓向上发展，波及脑干乃至大脑的运动区。下运动神经元变性消失，以颈、腰膨大区最为显著，脊髓前根及其支配的肌肉萎缩。上运动神经元大量变性消失伴星形胶质细胞增生。肉眼观，中央前回萎缩明显。在延髓麻痹型病例中，脑运动神经核特别是第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ神经核的神经细胞变性脱失，偶见神经细胞被吞噬，提示持续性神经细胞丢失。残留的神经元皱缩成鬼影状。
　　运动神经元病的病因和发病机制尚不清楚。野生小鼠自发性运动神经元病系由C型RNA病毒引起，但与人类疾病有无关系尚不清楚。值得注意的是关岛Chamorro族和日本纪伊半岛中本病的发病率高，该两地区土壤中含锰甚高，饮水中钙的含量也高，尸检病例脊髓中含锰量也甚高，因而锰、钙在发病中的作用已受到注意。
　　
　　代谢性疾病
　　代谢性疾病累及神经系统者有两类。
　　一、代谢性脑病
　　本病是系统性疾病在脑的表现，由于血脑屏障发生障碍，脑组织受生化内环境的影响，发生代谢变化，导致脑功能障碍。常见的病因有：糖尿病、尿毒症、高血钙症及肝功能衰竭等。往往脑功能障碍显著，但病理形态变化不明显。提示本型脑病的性质主要是生化性障碍。例如：
　　肝性脑病（hepatic encephalopathy） 本病是严重肝病引起的中枢神经系统的综合征。临床上以扑击样震颤、精神和行为改变、意识障碍终至昏迷为主要表现。由于本病晚期常出现昏迷，又称为肝昏迷（hepatic coma）。
　　本病的发病机制甚为复杂，表现为下列诸方面的代谢紊乱：①氨中毒与供能衰竭。肝硬变时由于门腔静脉的侧枝循环分流，肠道内的氨（胺）类物质未经肝解毒而直接进入中枢神经系统。在星形胶质细胞和神经元中氨与α-酮戊二酸生成谷氨酸，后者与氨又生成谷氨酰胺。在此过程中消耗了大量的ATP和α-酮戊二酸，使细胞不能维持糖的正常有氧代谢和能量供应。神经细胞中的谷氨酸除可形成谷氨酰胺外还可在谷氨酸脱羧酶的作用下形成抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）。此外过多的氨还可抑制丙酮酸脱氢酶的活力、抑制Na-K-ATP酶活力、改变Na+、K+在神经细胞膜上的正常分布，从而干扰神经传导活动。②递质紊乱。包括原有递质的失衡和伪递质的产生。食物中的芳香氨基酸经肠道细菌脱羧后形成酪胺和苯乙胺。 它们进入神经系统后，在脑内经β-羟化酶作用，分别形成鱆胺（octopamine）和苯乙醇胺。两者的结构与去甲肾上腺素和多巴胺很相似，但传递神经冲动功能仅为原递质的十分之一。去甲肾上腺素和多巴胺为兴奋性递质，如兴奋冲动不能传递，则可出现意识障碍和昏迷。此外，多巴胺被替代后，锥体外系的乙酰胆碱递质占优势，乃出现扑击样震颤。如前所述由于解氨毒的结果抑制性递质GABA增多，与肝昏迷也有一定关系。③其它因素如短链脂肪酸增多，胰岛素——血浆氨基酸失衡，低血糖等因素对肝昏迷发生也起了一定的作用。
　　肝性脑病患者约有半数可出现不同程度的脑水肿。慢性肝性脑病患者的主要病变见于大脑和小脑的灰质、基底核、丘脑、红核和黑质。这些部位的星形胶质细胞增生，神经细胞无明显形态改变。增生的星形胶质细胞胞浆不明显，核大扭曲，核膜增厚，核浆内含有糖原（PAS染色呈阳性反应），HE染色显得核浆苍白，并有1～2个明显核仁，此种细胞称为AlzheimerⅡ型细胞（图16-36），其GFAP染色则从阳性转为阴性，反映了此类细胞在解氨毒过程中其自身代谢发生了紊乱。这种在自身代谢紊乱基础上发生的细胞增生称为营养不良性星形胶质细胞增生（dystrophic astrogliosis）。长期严重的肝性脑病还可导致神经元和神经纤维丧失，大脑皮质变薄，皮质深部层状坏死，可累及大脑、小脑和基底核。
　　
　　图16-36 AlzheimerⅡ型细胞
　　该细胞核大，核浆苍白，核仁明显，核膜增厚扭曲，呈典型“空泡状”核
　　二、先天性代谢障碍
　　先天性代谢障碍常导致多系统受累。临床上有些以神经系统表现为主，有些则以神经系统外的表现为突出：如肝豆状核变性（Wilson病）患者中，有的主要表现为肝功能障碍，神经系统症状轻微；而另一些患者则有突出的神经系统症状，表现为舞蹈征、手足徐动或痴呆。又如苯丙酮尿症（phenylketonuria）患者，代谢障碍遍及全身各组织，但临床上神经系统的症状特别显著。值得注意的是同一种代谢障碍可产生不同的临床表现，而不同的代谢障碍也可产生相同的临床现象，故本组疾病至今尚无明确的分类。属于先天性代谢障碍病者尚有系统性贮积病（如鞘氨醇脂质沉积症、Gaucher病），神经元贮积病（如Tay-sack病，Niemann-Pick病），白质营养不良等。其他累及神经系统者尚有粘多糖沉积症，糖原沉积症等。现以白质营养不良为例，简述如下：
　　白质营养不良症（leukodystrophy）是一种遗传性神经鞘磷脂代谢障碍而影响髓鞘形成的疾病。包括异染色性白质营养不良、球样细胞白质营养不良、肾上腺白质营养不良、Alexander病、海绵状脑白质营养不良和Pelizaeus-Merzbacher病等。本组疾病多见于婴儿及儿童，预后不良。其中以异染性白质营养不良和球样细胞白质营养不良较为常见。
　　（一）异染性白质营养不良
　　异染性白质营养不良（metachromatic leukodystrophy） 本病为常染色体隐性遗传病，由于硫酸脂酶缺乏使硫酸脑苷酯沉积于中枢神经系统的白质和周围神经中。以甲苯胺蓝或结晶紫染色，不呈紫色而呈黄褐色，具有异染性，故而得名。脑外形与重量大致正常，切面见白质灰白色，质硬，皮质下弓状纤维不被累及。镜下见白质中髓鞘广泛形成不良，轴突变性，星形胶质细胞增生，少突胶质细胞减少，可见异染性脂质沉积于神经元和巨噬细胞胞浆中。视网膜、视神经和周围神经常被严重累及，Schwann细胞、肝枯否细胞和肾小管上皮细胞也可有异染性脂滴存在。
　　（二）球样细胞白质营养不良
　　球样细胞白质营养不良（globoid leukodystrophy） 又称Krabbe病，为常染色体隐性遗传病，由于β-半乳糖脑苷酶缺乏致使β-半乳糖脑苷沉积。病变表现为大脑和脊髓白质广泛髓鞘形成不良，但皮质下弓状纤维不被累及。在白质中出现特征性的上皮样及球样细胞，后者直径20～40μm，胞浆中的半乳糖脑苷呈PAS染色阳性，苏丹黑染色弱阳性。电镜观察可见该细胞含有空管状包含体，其中有不规则结晶。此外可见局灶性神经元丢失，轴索消失和反应性星形胶质细胞增生。周围神经轻度灶性髓鞘形成不良，Schwann细胞和巨噬细胞含有PAS阳性物质，但很少形成典型球样细胞。（张月娥 叶诸榕）