鼻窦炎
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参考资料：
化脓性鼻窦炎如果下行感染常可引起哪些疾病?
化脓性鼻窦炎下行感染常有以下几种情况：
(1)咽部感染：脓涕流入咽部可引起屡发性咽炎、扁桃体炎，以及同侧咽侧壁充血、红肿、淋巴组织增生肥厚等。
(2)下呼吸道感染：致病菌可直接蔓延或经淋巴循环流入下呼吸道引起感染；如出现儿童及成人的顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张等；免疫功能低下者还可引起肺炎。下行感染可有不动纤毛综合征，即患者的鼻腔、鼻窦、气管及支气管的粘膜纤毛上皮细胞缺乏活动能力，丧失了清除细菌的功能，而经常反复发生化脓性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎及气管、支气管炎。
(3)支气管哮喘：此病为变态反应性病变，其过敏原可能为鼻窦炎细菌所产生。
(4)胃肠功能紊乱：因化脓性鼻窦炎的炎性渗出物及细菌下咽入胃，刺激胃肠粘膜所致。如脓毒被吸收，可出现食欲不振、腹泻或便秘等症状。
急性鼻窦炎的治疗原则是什么?
急性鼻窦炎的治疗原则是:
(1)根除病因；(2)控制感染；(3)改善鼻通气；(4)物理治疗；(5)体位引流和上颌窦穿刺冲洗上药；(6)预防并发症和防止迁延成慢性鼻窦炎。
慢性鼻窦炎的治疗原则是什么?
慢性鼻窦炎的治疗原则是:
鼻腔及副鼻窦疾病引起头痛的治疗主要是病因治疗、抗感染、抗过敏或手术治疗，目的在于促进鼻腔、鼻窦通气引流，有条件可配合物理治疗。
慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎一般即指慢性化脓性鼻窦炎，是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。中以慢性上颌窦炎最多，常与慢性筛窦炎合并存在，多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。感染、变应性鼻炎也是其主要原因。近年来，鼻道复合体的病变引起鼻窦引流障碍被引起广泛重视，并因此开展了功能性鼻内窥镜下的鼻窦炎手术。
就诊指南：
1、主要症状为：脓涕、鼻塞、头痛（常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻）、痰多、异物感或咽干痛等，有时可有耳鸣、耳聋。
2、一般的治疗包括呋麻液滴鼻、抗菌素及上颌窦穿刺冲洗术等.
3、如果一般治疗效果欠佳。应进行详细的鼻腔检查，主要了解有无影响鼻窦引流的病变，强调鼻内窥下中鼻道复合体的检查及鼻窦CT检查。
4、手术治疗，包括去除除病因的手术，（如高位鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除术，若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术）、上颌窦根治术。
5、目前较流行的手术方法为功能性鼻内窥镜手术。此方法手术损伤小，符合正常生理解剖，效果较好。如有可能尽量行此手术。
鼻窦炎
鼻窦炎（sinusitis）是较为常见的疾病，以上颌窦炎的发病率最高，其次是筛窦炎、额窦炎和蝶窦炎。如所有鼻窦受累则称为全鼻窦炎（pansinusitis）。本病多由鼻源性细菌感染引起，偶为牙源性或血源性细菌感染。除病原菌的类型和毒力外，全身抵抗力降低、气压改变、鼻窦通气引流阻碍等，在鼻窦炎的发病中亦有重要作用。
病理变化
急性卡他性鼻窦炎时，粘膜充血水肿，而粘膜上皮尚保存。转入化脓期时，鼻窦粘膜上皮坏死脱落，固有膜内中性粒细胞浸润更为显著。在慢性鼻窦炎时，粘膜部分破坏，并伴有鳞状上皮化生和肉芽组织形成。固有膜明显增厚，并见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，甚至可形成小的淋巴滤泡。由于粘膜肥厚，肉芽组织形成，可出现息肉样变。
合并症
炎症可扩展侵犯相邻组织，以致引起骨髓炎、眼窝蜂窝织炎、软脑膜炎、脑脓肿等。严重的化脓性鼻窦炎还可导致败血症。
急性化脓性鼻窦炎
急性化脓性鼻窦炎（acute purulent sinusitis）是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质。上颌因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少。
病因
（一）局部病因
1．感染和鼻腔疾病：常继发于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、异物或填塞物留置过久，均可妨碍窦口引流而致病。游泳时潜水或跳水方法不当，可使污水经鼻腔进入鼻窦而发病。
2．外伤：前组鼻窦，特别是上颌窦和额窦位置表浅，易受外伤而发生骨折，细菌可由皮肤或鼻粘膜侵入鼻窦。也可因弹片、尘土等异物进入而引起感染。
3．牙源性感染：上颌第二双尖牙及第一、二磨牙的牙根，位于上颌窦底壁，当其发生牙根感染时，可能穿破窦壁，或拔牙时损伤底壁均可引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎（dentogenic maxillary sinusitis）。
4．气压改变：航空、潜水、登山时，可因气压骤变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻窦炎（baro-traumatic sinusitis）。
（二）全身病因
过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调，以及患得患失有各种慢性病如贫血、结核、糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后。
致病菌：常见致病菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌。其次为流行性感冒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。
病理 早期为急性卡他期，粘膜短暂贫血，继而血管扩张，渗透性增加，粘膜红肿，上皮肿胀，纤毛运动迟缓，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，分泌物为浆液性或粘液性，后即转入化脓期，窦腔粘膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为粘脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。
临床表现
（一）全身症状：
常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，出现畏寒流发热、周身不适、精神不振、食欲减退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，可发生抽搐、呕吐和腹泻等症状。
（二）局部症状
1．鼻阻塞：因鼻粘膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍。
2．脓涕多：患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦者脓涕有臭味。
3．局部疼痛和头痛：急性鼻窦炎除发炎鼻部疼痛外常有较剧烈的头痛，这是由于窦腔粘膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压的牵引，刺激三叉神经末梢而引起，前组鼻窦接近头颅表面，其头痛多在额部及患侧局部，后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、颞部或后枕部。
（三）检查
1．局部红肿及压痛：前组急性鼻窦炎由于接近头颅表面，其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿、由于炎症波及骨膜，故在其窦腔相应部位有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深，表面无红肿或压痛。
2．鼻腔检查：鼻腔粘膜充血肿胀，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅沟等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓，后组鼻窦炎可见嗅沟积脓。
3．体位引流：如疑为鼻窦炎，鼻道未查见脓液，可行体位引流试验，以助诊断。
4．X线鼻窦摄片：X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断，急性鼻窦炎时可显示鼻窦粘膜肿胀，窦腔混浊、透光度减弱，有时可见液平面。
诊断
如急性鼻炎体温正常后复又发热，全身不适，头胀或头痛加重，或急性鼻炎恢复期脓涕仍未减少，鼻塞未减轻，则应想到本病，尤当鼻部症状局限于一侧时更为可疑。
现将各鼻窦炎的特征分别叙述如下
（一）急性上颌窦炎（acute maxillary sinusitis）
前额及颞部头痛，晨起轻，午后重。可有面颊肿胀、尖牙窝处压痛。患侧上列磨牙咀嚼时疼痛或有叩痛。鼻腔检查见患侧中鼻甲充血水肿，中鼻道深处积胀，有时见脓液附着于下鼻甲表面。若未见脓液，行体位引流试验，观察脓液的来源部位。
（二）急性额窦炎（acute frontal sinusitis）
前额周期性头痛，晨起开始，逐渐加重，中午最重，午后渐轻直至消失，次日又复如此，这种周期性、定时性头痛是其主要特征。触诊时宜用食指尖压眶内上角的眶顶部，即额窦底壁处有明显压痛，但注意勿以压及眶上神经引起不适而误诊。炎症较重时，患侧额部皮肤及上眼睑亦可肿胀。鼻腔检查见患侧中鼻甲前部明显红肿，中鼻道前端有脓性分泌物存留，擦拭后不久又可窥见。
（三）急性筛窦炎（acute ethmoiditis）
头痛较轻，头痛在两眉间。在患侧内眦角相当于筛骨纸板处在压痛，后组筛窦炎可有枕部头痛。炎症较重时，在内眦部及上眼睑皮肤可有红肿，结膜急性充血，此多见于儿童。鼻镜检查见中鼻甲红肿，中鼻道及嗅沟有脓性分泌物。
（四）急性蝶窦炎（acute sphenoiditis）
一般很少单独发病。常在头顶部、后枕部发生头痛，并可反射到颈部和眼球后。
并发症 近年来由于抗生素的广泛应用，急性鼻窦炎的并发病已较少见。‘
1．眶内感染：常见于儿童的筛窦炎及上颌窦炎，或成人的急性额窦炎。感染可通过眼眶周围的菲薄骨壁、裂隙侵入眶内，发生眶内感染、球后视神经炎、骨髓炎等。
2．颅内并发症：很少见。炎症通过骨裂隙，沿着视神经、嗅神经鞘膜或静脉炎的血栓入颅引起脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎、硬膜外脓肿或额叶脓肿等。
3．呼吸道感染：鼻窦炎脓性分泌物下流而发生。
4．可作为病灶感染：如引起风湿热、心肌炎、肾炎等。
预防 预防感冒，及时治疗急性鼻炎，鼻腔有分泌物时忌用力擤鼻。积极防治牙病。
治疗 治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。
（一）全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素为首选药物。若头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。
中医中药散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅，常用苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。
（二）改善鼻窦引流：常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎，滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位，使粘膜消肿，改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。
（三）物理疗法：局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。
（四）上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周1~2次，直至痊愈。
（五）鼻窦置换疗法：适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制，而仍有多量脓涕及鼻阻塞者，以利鼻窦引流。
（六）如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。
引起急性化脓性鼻窦炎的原因是什么？
急性化脓性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，为一常见多发病。从解剖特点看： (1)鼻窦的窦口细小，一旦发生狭窄或阻塞，容易使窦腔的通气引流受到影响；(2)鼻窦粘膜又与鼻腔粘膜相连，每遇鼻腔发生感染性病变，鼻窦也会受累；(3)各鼻窦的窦口和窦壁彼此相邻，一窦发炎，可影响它窦。鼻窦的这些解剖学特性是其容易罹患炎症的重要原因之一。急性化脓性鼻窦炎的致病菌以肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、流杆嗜血杆菌等最为多见，齿源性鼻窦炎多为厌氧性链球菌或大肠杆菌感染。另外，从内外环境看，许多原因都可导致急性化脓性鼻窦炎的发生，常见的有：(1)全身因素：疲劳过度，营养不良，内分泌失调及变态反应因素，烟酒过度，维生素缺乏，气候湿凉，居住环境不卫生，以及全身性疾病如贫血、结核等，可致机体抵抗力下降而发病。另外某些急性传染病，如流感、肺炎、猩红热、麻疹、白喉、伤寒等伴发的急性鼻炎或以上诸病的血行性感染，均可导致急性鼻窦炎的发生。(2) 局部原因：①急性鼻炎：是急性鼻窦炎最常见的原因之一，急性鼻炎可直接侵及鼻窦粘膜，或在喷嚏及擤鼻时，窦内压力低于鼻内压力，急性鼻炎鼻腔中的脓液进入鼻窦而促使其发炎。②其它经鼻腔的感染：如游泳、潜水、跳水时方法不当，或游泳后擤鼻不当，含有细菌的污水可以经鼻窦开口侵入鼻窦；鼻腔内填塞物留置过久，因局部刺激和污染，以及窦口的通气引流受阻，均可致鼻窦发炎。另外，鼻腔多种疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、过敏性鼻炎、鼻腔异物、肿瘤等，常可使鼻窦通气引流受阻而成为急性鼻窦炎的诱发因素。③邻近组织疾病的影响：如扁桃腺炎、增殖体炎、面部丹毒及面部骨髓炎等；上颌第二双尖牙或第一、第二磨牙根部感染，拔牙时损伤窦壁或将残根推入窦内，也可引起急性上颌窦炎症。④外伤：由于上颌窦、额窦及筛窦位置表浅，易于遭受外伤，如骨折、异物存留或血块感染等，均可累及鼻窦而发病。⑤气压骤变：高空飞行迅速下降时，窦腔形成相对的负压，鼻腔炎性分泌物可被吸入鼻窦，形成急性化脓性鼻窦炎。
急性化脓性鼻窦炎的局部症状及全身症状有哪些？
急性化脓性鼻窦炎的症状表现多样，轻重不一，其局部症状有：(1)鼻阻塞：多表现为患侧持续性鼻塞，排除鼻涕后，鼻塞可暂时缓解，旋即阻塞如故；常可导致暂时性嗅觉减退或丧失。鼻阻塞是由于鼻腔粘膜充血肿胀和分泌物积存于鼻腔所导致。(2)鼻流涕：有粘液性或脓性鼻涕在患侧鼻腔大量积聚，不易擤出，或向前流出鼻前孔，或向后流入咽部，刺激咽喉粘膜，只能经口咯出，致使病人感到痒而咳痰，甚至恶心。有时涕中带血，有时自觉有腥臭味。急性上颌窦炎脓涕或粘脓涕在下午较多，一直到睡后，第二天早上可擤出大量鼻涕，因下午上颌窦开始引流，而睡后上颌窦引流好，病人不愿起床擤鼻涕，故存留于第二日早晨擤出，此为上颌窦炎的特有病状；急性额窦炎则多是早晨起床后1小时，开始有鼻涕，直到下午3点后渐渐减少；急性筛窦炎鼻涕全日都可出现，或夜间有，时间不定；急性蝶窦炎则伏案低头时有鼻涕，常经后鼻孔流下，附着于鼻咽部，然后被吸而咯出。(3)头痛及局部疼痛：急性鼻窦炎的头痛和局部痛可表现为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。
全身症状：急性鼻窦炎常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，故其原有症状加重，周身不适，恶寒发热，食欲不振，神疲或烦躁，大便秘结。
急性化脓性鼻窦炎的治疗原则和手段有哪些？
急性化脓性鼻窦炎的治疗原则主要是根除病因，促进鼻窦的通气引流，控制感染和预防并发症。其治疗手段主要有以下几种：
(1)抗感染：本病多为球菌感染所致，故全身使用磺胺类及抗生素类药物，如青霉素、红霉素、复方新诺明等对及时控制感染，防止转化为慢性病变有着较好的作用。若有条件可作细菌敏感试验，选用敏感药物，则效果更好。局部可选用鼻炎灵(由苍耳子、白芷、辛夷、冰片、薄荷、芝麻油、液状石蜡等制成)滴鼻。
(2)改善通气及引流：可用1%麻黄素滴鼻剂或麻黄素可的松滴鼻剂滴鼻，以收缩鼻腔粘膜，改善通气，通畅引流。必要时可加用体位引流，如上颌窦可采取平卧式引流，因上颌窦自然口高而靠后，平卧时引流最好；额窦炎可取正坐位，使窦内脓液慢慢引流，可使头痛明显减轻；筛窦炎可取侧卧引流；蝶窦可伏案引流。急性鼻窦炎还可采用头低位引流，即病人取坐位，下肢分开，上身下俯，头下垂近膝，约10分钟后，即可有脓液流入鼻道。
(3)上颌窦穿刺冲洗法：为临床上较为常用的治疗方法，一般宜在全身症状消退及局部炎症基本控制后施行，每周1～2次。
(4)中医辨证论治：急性鼻窦炎中医称为“急鼻渊”。常见证型有三种，①肺经风热：发病较急，鼻塞嗅减，流黄白粘涕，鼻粘膜色红肿胀，鼻甲肿大，鼻道积有少量脓涕，头额疼痛，颧面有叩压痛；伴发热恶寒，咽喉不利；舌红苔薄黄，脉浮数等。宜清热疏风，宣肺通窍。方用苍耳散合银翘散加减：苍耳子10g，白芷30g，辛夷15g，薄荷15g，川芎10g，连翘12g ，荆芥10g，牛蒡子15g，竹叶10g，金银花15g，黄芩10g，桔梗10g，甘草10g。②脾胃湿热：症见流涕黄浊量多，持续鼻塞，鼻腔粘膜红肿，伴见发热，头痛重困，体倦重着，食欲不振，溲黄便干；舌红苔黄而腻，脉滑数。治以清热利湿，祛浊通窍。甘露消毒丹加味：滑石20g，茵陈12g，黄芩12g，石菖蒲15g，木通12g，连翘15g，薄荷10g，藁本12g，白芷15g，鱼腥草20g，瓜蒌仁15g，浙贝母15g，甘草10g。③肝胆热盛：症见鼻涕黄浊粘稠，甚者腥臭、带血，鼻塞不通，嗅觉减退，头痛剧烈，鼻窍粘膜红赤明显，鼻道积脓，伴见口苦咽干，耳鸣耳聋，烦躁少寐，便干溲赤；舌红苔黄，脉弦数。治以清肝利胆，泻热通窍。方用龙胆泻肝汤加味：龙胆草20g，黄芩15g，泽泻12g，栀子10g，车前草15g，木通10g ，生地15g，柴胡10g，苍耳子12g，败酱草15g，夏枯草20g，川芎10g，大黄10g，甘草10g。可用清热解毒注射液、鱼腥草注射液加入少许薄荷冰，用面罩做超声雾化吸入，适用于各种证型的急性鼻窦炎。
慢性化脓性鼻窦炎 郭梦和
慢性化脓性鼻窦炎（chronic purulent sinusitis）是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。较急性者多见，其中以慢性上颌窦炎最多，常与慢性筛窦炎合并存在，如一侧或两侧各鼻窦均有病变者，称多鼻窦炎（polysinusitis）或全鼻窦炎(pansinusits)，单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数病例。
病因多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似，感染、变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因。牙源性上颌窦炎可慢性起病。
慢性化脓性鼻窦炎的致病菌大多数是混合感染，近年来以流感杆菌、变形杆菌和链球菌多见。
病理慢性化脓性鼻窦炎的病理变化，无论从肉眼观察或显微镜检查，其差异很大，各家分型也不一致，常分为水肿、息肉、浸润、纤维、囊肿等病理改变，实际上常混合存在，其中以水肿或息肉多见。窦壁骨质可增生变厚，也可疏和吸收。
临床表现
（一）局部症状
1．脓涕多：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎。
2．鼻塞：轻重不等，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。
3．头痛：慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。
4．其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。
（三）检查
1．鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。
前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部存有粘脓液。
2．体位引流：疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时，可行体位引流检查。
3．上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。]
4．X线鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。
5．牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。
诊断
将各鼻窦炎的特征分别叙述如下：
（一）慢性上颌窦炎（chronic maxillary sinusitis）
是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者，脓涕较多，若为牙源性时脓涕常有恶臭味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变，中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物，上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。
（二）慢性筛窦炎（chronic ethmoiditis）
常与慢性上颌窦炎合并存在，除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外，嗅觉减退更为明显。常有多发性息肉存在，中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或房间隔消失。
（三）慢性额窦炎（chronic frontal sinusitis）
常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变，以前端为明显，中鼻道前上部有脓液，可认为来自额窦。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。
（四）慢性蝶窦炎（chronic sphenoiditis）
单独发生者少见，常筛窦炎同时发生，若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者，多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似，X线摄片可证实蝶窦炎的存在。
掌握各鼻窦炎特征后，即可与慢性鼻炎相鉴别，通常两者同时存在。
治疗 治疗原则为通畅鼻窦引流，去除病因。
（一）滴鼻药：血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利引流。常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。
（二）上颌窦穿刺冲洗术（puncture and irrigation of maxillary sinus）：适用于慢性化脓性上颌窦炎，每周1~2次，若连续多次穿刺冲洗无效；或冲出恶臭、多量溶水性脓，可考虑手术治疗。
方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段，作表面麻醉5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持穿刺针（穿刺左侧以左手持穿刺针），将穿刺针伸入下鼻道内，在距下鼻甲前端约1.5cm处，下鼻甲附着缘下，针尖指向外上方，即朝向右侧眼外眦方向，固定位置后，左手固定头部，右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时，说明穿刺针已进入上颌窦腔内，拔出针芯，用空针抽吸一下，以证实是否确实在窦腔内。用温消毒生理盐水1:5000呋喃西林溶液缓缓冲洗，至脓液洗净为止。冲洗完毕后，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最后拔出穿刺针，将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善止血（图5-2）。应注意，记录脓液的性质、量和上颌窦容量。
上颌窦穿刺时应注意以下几点：①注意有无的卡因过敏反应。②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或眼眶内。在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗。③操作过程中，若发生晕厥等情况，应立即停止操作，并使平卧休息，密切观察变化。④在冲洗之前，切勿随意注入空气，以免发生气栓的危险。⑤若注入青霉素，应预先作过敏试验。
（三）鼻窦置换法（displacement method of nasal sinuses）。适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。
方法：取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml ,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内（图5-3）。一侧完毕，按同法施行另一侧。
也可自行简易置换疗法，采用同样体位，在鼻腔内滴入药液后，闭嘴捏鼻同时用力吸气，使鼻腔、鼻窦形成负压，再放开鼻孔吸气，如此反复进行，亦可使鼻腔药液进入窦腔内。
（四）理疗： 一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。
（五）中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为治则，常用苍耳子散加味。
（六）手术治疗
1．除病因的手术：矫治妨碍鼻窦引流的疾病，治疗邻近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者，可行鼻中隔矫正术；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除术，若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术。
2．上颌窦手术较常施行的有上颌窦根治术和上颌窦鼻内开窗术两种。
（1）上颌窦开窗术（antrostomy）：适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。
（2）上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy ,Caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。局麻下进行，在患侧唇龈沟上约半厘米处，从第二至第五牙作横切口直达骨膜，向上剥离骨膜，暴露尖牙窝，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用咬骨钳扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔，做粘膜瓣翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并缝合唇龈内切口，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔。
1．麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉 2.眶下神经阻滞麻醉
3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉 4.切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离
5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质 6.扩大前壁洞口，清理病变组织
7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔
3．筛窦切开术（ethmoidotomy）：较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种筛窦手术，根据病变程度和范围不同而选用，目的是将积脓的筛窦刮开、清理息肉等病变组织，并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或视神经等，以免引起严重的并发症。
4．额窦切开术（frontal sinusotomy）：有鼻内和鼻外两种方法，鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行，用额窦探针、刮匙及骨锉等将鼻额管扩大，以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外，更多用于额窦囊肿，在眉弓及内眦部切开皮肤及骨膜，在额窦底壁及前壁凿开窦腔，去除病变并将鼻额管扩大，以畅通引流。
5．蝶窦切开术（sphenoidotomy）：不常施行，必要时常与筛窦手术同时进行，主要行蝶窦口扩大术，以去除病变并畅通引流。
慢性化脓性鼻窦炎的主要临床表现有哪些？
慢性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性化脓性鼻窦炎，炎症可局限在一个鼻窦，但以多鼻窦炎或全鼻窦炎更为常见。其主要临床表现有：(1)局部症状： ①流脓涕：此为慢性鼻窦炎主要症状之一；鼻涕多为脓性或粘液性，呈黄色、绿色或黄绿色，有的可有臭味。其脓涕的流出量与病人的体位有关，上颌窦炎多呈间歇性脓涕，偏头或低头时增多，早晨起床后脓涕不多，午后逐渐增多；额窦炎和筛窦炎则是晨起活动后脓涕增多，午后渐渐减少。鼻前孔流脓涕，多为额窦、上颌窦及前组筛窦慢性炎症；脓涕多经后鼻孔流入鼻咽部和口咽部，由口咯出或咽下者，多为后组筛窦及蝶窦炎症。②鼻塞：由脓涕积于鼻腔所致，擤鼻后可暂时改善，常为交替性鼻塞，如因鼻甲充血肿胀肥厚或有鼻息肉存在则为持续性鼻塞。③头痛：慢性鼻窦炎的头痛一般不明显，多表现为钝痛、闷胀或头部沉重，根据其窦口的解剖部位高低不同，疼痛也有一定的时间性和位置性，且多为一侧性。慢性鼻窦炎的头痛可在病人低头或向前屈身时，或咳嗽、擤鼻、突然摇头、情绪激动、饮酒、吸烟时加重。④嗅觉减退或消失：脓涕潴留阻塞嗅觉，鼻粘膜肿胀、肥厚，嗅神经感受器变性等均可导致嗅觉减退或消失，有时可有恶臭。(2)全身症状：慢性鼻窦炎患者多神疲易倦、头昏失眠，记忆力减退，注意力不集中，工作效率降低等慢性全身中毒症状。
应如何对慢性化脓性鼻窦炎的患者进行检查诊断？
慢性鼻窦炎的检查可从以下几个方面进行：(1)前鼻孔镜检查：鼻腔内常有脓液存积，前组鼻窦炎，中鼻道内有积脓；后组鼻窦炎时则嗅沟内有脓，慢性上颌窦炎中下鼻道，特别是靠近后端，多有大量脓液。如果鼻腔内脓液不多，可行头位引流法：拭净鼻腔脓液，以1% 麻黄素液棉片收缩鼻腔，然后根据不同的窦口开口位置，将头部采取不同的倾侧位置上，如疑为额窦炎时取正坐头直立位；上颌窦炎时，健侧向下取侧卧头低位；前组筛窦炎可取头向后仰位；后组筛窦炎则可稍向前俯。检查时可见鼻粘膜充血、肿胀、肥厚，中鼻甲肥大、水肿或息肉样变，中鼻道内有息肉。(2)咽部及后鼻孔检查：后组鼻窦炎，有时脓液积留在鼻后孔、软腭背面或鼻咽顶处。(3)对慢性上颌窦炎及额窦炎还可采用透照法进行检查及诊断。(4)上颌窦穿刺冲洗或额窦导管冲洗，通过上颌窦穿刺可了解窦内脓液的性质、量的多少，并对脓液作细菌培养和药物敏感试验，从而为诊断和治疗提供依据。(5)X线鼻窦摄片及CT 扫描：此检查方法对鼻窦炎的确诊有着重要的意义。慢性鼻窦炎患者X线摄片常显示窦腔粘膜混浊模糊，密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。
慢性化脓性鼻窦炎患者的康复希望大吗？
慢性化脓性鼻窦炎大多病程冗长，难以速愈，患者经常流脓涕、头痛、记忆力减退，给生活、工作带来诸多不便和影响。脓液向周围扩散，可导致周围组织的感染，甚至可引起失明、脑膜炎、脑脓肿等严重后果。尽管如此，只要积极治疗，多方施术，还是可以康复的。
首先要着重祛除病因，并注意避免受凉感冒、过度疲劳、烟酒过度，对某些全身性慢性疾病以及营养不良和内分泌失调等给予及时治疗和纠正；积极锻炼身体，提高机体抵抗力。局部治疗常用滴鼻疗法，可用1%麻黄素滴鼻剂滴鼻，每日3次，若患者有变态反应因素，可在滴鼻药中加地塞米松、倍他米松等类固醇激素类药物；另外上颌窦穿刺冲洗法、负压置换疗法均可加强鼻及鼻窦的通气引流，使粘膜恢复正常。必要时可根据具体情况行中鼻甲切除、鼻息肉摘除以及鼻中隔偏曲矫正术，或鼻窦根治术。
慢性鼻窦炎属于中医“慢鼻渊”、“鼻渊”的范畴，又名“脑漏”、“脑渗”等。中药治疗本病有较好的疗效。根据患者局部和全身症状辨证论治，常见证型有以下几种：(1)肺经郁热：症见鼻塞日久，涕浊黄稠，嗅觉减退或消失，鼻窍粘膜暗红肿胀，鼻道有黄浊涕，伴头晕神倦；舌质稍红，苔微黄，脉细数。治以宣肺清热，活血解毒，方用黄芩清肺饮加减。药用：黄芩12g，连翘15g，天花粉15g，防风10g，薄荷10g，生地黄15g，红花10g，川芎10g，桔梗 10g，辛夷15g，蒲公英15g，甘草10g。(2)气血瘀阻：鼻涕白粘或黄稠如脓，鼻塞嗅减，鼻粘膜暗红肥厚；舌暗红，脉细涩。治宜行滞活血，祛瘀除渊。方用通窍活血汤合苍耳子散加减：当归15g，生地黄12g，桃仁12g，川芎12g，红花10g，赤芍15g，柴胡12g，苍耳子12g，丝瓜络15g，白芷12g，辛夷10g，甘草6g。鼻窦积脓，加皂刺12g，车前子15g，生薏仁15g；粘膜增厚，久而不愈，加三棱12g，莪术12g，地龙15g。(3)湿热痹阻：鼻流黄粘脓涕，量多腥臭，鼻塞较重，头沉重闷痛，午后尤甚，鼻粘膜潮红肿厚，鼻窦粘膜增厚较甚，内有积脓，伴纳呆脘闷，大便粘滞，小便黄浊；舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿，蠲痹除渊。方选蠲痹通窍汤加减：黄芩10g，黄连12g，生薏仁20g，通草12g，藿香12g，丝瓜络15g，石菖蒲12g ，辛夷10g，皂刺12g，全虫12g，甘草6g。(4)肺脾气虚：反复发作或缠绵不愈，鼻涕粘白或黄稠量多，鼻塞不通，头昏头痛，遇风或劳倦则症状加重，伴倦怠乏力，气短懒言，面色不华，食少腹胀；舌淡苔白，脉细弱。方用补中益气汤合参苓白术散加减以补益脾肺，化湿除渊。药用：党参15g，白术12g，当归15g，陈皮10g，黄芪15g，防风12g，茯苓15g，生薏仁2 0g，山药15g，桔梗12g，石菖蒲12g，甘草5g。(5)寒痰凝滞：流粘液鼻涕，头局部疼痛，得热则舒；舌淡苔薄白，脉沉细。治宜温阳通脉，化痰透窍。药用：熟地15g，鹿角胶10g，肉桂 6g，麻黄10g，白芥子12g，苍耳子30g，辛夷子15g，石菖蒲15g，白芷15g，甘草6g。
对慢性鼻窦炎结合外治法也可促使其康复。可选用中药制剂塞鼻或滴用；或用中药水煎熏鼻及超声雾化吸入。体针疗法，可取迎香或鼻通、合谷、列缺、尺泽、大椎、印堂、攒竹、风池、太阳等穴，实泻虚补。耳针疗法，可取内鼻、肺、神门、额、脾、胃、内分泌、皮质下等穴，针刺或压穴。对于虚寒之证，还可采用艾灸疗法，如选取迎香、上星、囟门、印堂、肺俞、脾俞⒆闳锏妊ǎ戮摹Ａ硗獬滩ā⒑焱庀摺⒓す饩植空丈浜偷缋胱拥既氲榷员静〉目？复也有一定的作用。