放射性肠炎
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何谓放射性肠炎，其发病与哪些因素有关?
放射性肠炎是指放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠，故又称为肠道放射性损伤。
据临床观察，盆腔脏器癌病人接受放射线治疗后，可损害结肠而发生类似慢性溃疡性结肠炎的病象；如放射损害小肠，则可发生类似吸收不良综合征的病象。
在盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤接受放疗的病人中，放射性肠炎的发生率为0.6%～17%，平均6%。宫颈癌放疗后3/4的病人可发生肠炎，其次是卵巢、膀胱和子宫内膜癌，还有小部分由前列腺、睾丸、肾、肾上腺癌和淋巴瘤放疗所引起。该病以女性多见，男女之比约为 1∶9。
经长期观察发现，放射性肠炎的发生主要与下列因素有关：
(1)照射剂量、时间：以盆腔区放疗为例，如4～4.5周照射量低于4200～4500rads时，胃肠道损害的发病率很低；但如4.5～6周内给4500～6000rads，发病率逐步上升；如再加大照射剂量，发病率迅速增加。一般估计，在5周内照射量超过5000rads时，发病率约为8%。
(2)不同部位的肠道对照射的敏感性不同，其耐受性：直肠＞小肠、结肠＞胃。
(3)不同部位肠道的活动度、有无腹腔盆腔炎症性病变或手术史以及有无血管性病变：由于末端回肠和远端结肠比较固定，较易受照射的损害。炎症或术后粘连使肠袢固定，限制了肠段的活动，使该肠段单位面积的照射量增加，发病率增高。子宫切除后，直肠所受的照射量高于未切除者。动脉硬化、糖尿病和高血压等患者原先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害。
(4)个体差异耐受性不同：对大部分人来说，照射的耐受性是无法预料的，因此对放疗方案的设计应谨慎，且在放疗过程中应注意密切随访。
放射性肠炎有什么表现?
早期最常见症状有恶心、呕吐、腹泻及直肠出血，多发生在放疗的第1周或第2周。恶心由放疗过程中对中枢神经的影响引起，一般在放疗结束后2周左右症状即可缓解。约有0.5%～15%患者急性期症状持续存在，或在放疗结束后6月～2年，或10年甚至更长的时间后才出现肠腔狭窄、肠梗阻、瘘管形成、穿孔、腹膜炎及消化道出血等慢性损害。
十二指肠病变常见于第二段，表现为难以愈合的溃疡，不易控制的上腹痛，尚有急性或慢性消化道出血、穿孔引起腹膜炎或向胰腺区穿透，进行性肠腔狭窄可能引起幽门或十二指肠梗阻。
小肠病变多见于末端回肠，以恶心、厌食、腹泻为主，肠梗阻多见于中段或远端回肠，由狭窄或粘连肠袢固定僵硬引起。小肠病变可引起脂肪、糖、蛋白质吸收不良性腹泻而导致营养不良。瘘管可见于小肠、结肠、膀胱、阴道、皮肤之间，穿孔后并发腹膜炎亦可见。
结肠病变以直肠和乙状结肠为常见，主要表现为腹痛、腹泻、里急后重和鲜红色血便。以粘膜溃疡常见，常为多发性、分散分布的小溃疡，偶见大的、单发的溃疡。溃疡可能引起穿孔。结肠梗阻较小肠梗阻少见，但瘘管形成常见。大便变细和进行性便秘提示肠道狭窄存在。
放射性肠炎如何诊断?
本病诊断一般不困难，盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤放射治疗史是诊断不可缺少的条件之一，结合其临床表现特点以及有关检查，可明确诊断并确定其病变性质和部位。其临床特点如下：
早期：大剂量照射后1～2周，可见恶心、呕吐及阵发性中下腹痉挛性腹痛，腹泻主要排粘液或血便。凡持续便血者，可引起缺铁性贫血。偶见低热、消瘦乏力。
晚期：放射治疗后6个月至10余年的病人，可发生放射性结肠、小肠、直肠炎。有结肠直肠炎者，可见腹痛、腹泻、粘液血便，伴里急后重；有直肠小肠瘘时，可使不消化的食糜迅速排出体外，造成长期吸收不良的恶病质征象。放射性小肠炎可见中下腹痛、腹胀、恶心、血样腹泻或脂肪痢、消瘦乏力，伴贫血、浮肿，有出血倾向、末梢神经炎及下肢麻痹无力或疼痛。
本病有关检查方法有以下几种：
(1)直肠指检：直肠损害者常可有肛门括约肌痉挛与触痛，直肠前侧壁水肿，增厚变硬，指套可染血，有时可触及溃疡、狭窄或瘘管。约3%严重直肠损伤者可形成直肠阴道瘘管，若同时作阴道检查很易发现。
(2)肠道X线钡剂检查：有助于病损范围与性质的确定，但其征象常无特异性。X线钡餐检查可发现：①肠钡剂充盈呈节段性；②回肠粘膜低平；③肠蠕动减少；④回肠肠腔变窄。
(3)内镜检查：可见粘膜糜烂、溃疡等病变，触之易出血。直肠溃疡见于直肠前壁，为斑片状或钻孔状，约在肛管齿状缘上方4～6cm，贴近宫颈口处，溃疡四周可见特异性的毛细血管扩张，溃疡上方可见直肠狭窄，有时结肠病变酷似溃疡性结肠炎。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔溃疡，当周围毛细血管扩张不明显时，均可被误认为癌肿，须藉活组织病理学检查予以鉴别，但需谨慎，以防穿孔。
本病的后期表现需与肠癌、原发癌肿的复发或转移相鉴别，鉴别时需作X线钡剂检查、内镜检查和活组织检查，必要时可作肠系膜动脉造影。有时还需与Crohn病、肠道脂代谢障碍综合征(Whipple病)、溃疡、性结肠炎肠结核和肠系膜血管栓塞等引起的结肠、直肠病变相鉴别。
放射性肠炎如何治疗?
本病主要采取支持疗法与对症治疗。
(1)急性期应卧床休息。
(2)饮食应限制纤维素摄入，避免进食麸质、牛奶及乳糖。腹泻严重者采用不含麸质和乳酸的要素饮食，可望取得良好的效果。
(3)由胆盐吸收不良引起的腹泻，口服胆酪胺可得到显著疗效，乙酰水杨酸常能有效地缓解腹胀和腹泻，这可能是由于抑制了前列腺素E合成之故。石榴皮煎剂(石榴皮30g，加水200～300ml，浓煎至50ml)，每日一次口服具有收敛作用，也可试用于腹泻者。
(4)急性损伤时，应用苯乙哌啶、阿托品、普鲁苯辛等药物常有助于缓解症状，但需谨慎用之。有显著里急后重和直肠疼痛者，可应用2%苯唑卡因棉籽油和微温石蜡油作低位灌肠或温水坐浴。琥珀酸氢化可的松50mg，加入200ml温盐水中作保留灌肠可用于左半结肠及直肠炎，但需注意皮质激素有抑制纤维化反应的不良反应。国内试用α2巨球蛋白治疗放射性直肠炎，疗效良好。隔日肌注α2巨球蛋白6ml，或每日肌注3ml，1～2周后改为隔日肌注3ml，持续2个月为一疗程，用药后粘膜出血和疼痛明显好转，溃疡趋向愈合。
(5)肠出血者，可在内镜直视下压迫止血，或使用止血剂，以去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg，加入200ml温盐水中保留灌肠。经上述措施仍不能控制，可采用经导管动脉栓塞治疗或手术治疗。
(6)严重腹泻、吸收不良和明显消瘦者，可予以静脉高营养疗法。可用脂肪乳剂、复方氨基酸、人血白蛋白、安达美等静滴，并加强对脂溶和水溶性维生素的补充。严重贫血者可输血。
(7)由于小肠感染引起的吸收不良，可口服抗生素。
(8)肠狭窄、梗阻、穿孔、瘘管等后期病变，经内科正规治疗无效者，需及时手术治疗。远端结肠病变，可作横结肠造口术以达到永久性或暂时性粪便改道，直肠阴道瘘可自发关闭或作横结肠造口术后关闭。某些有严重盆腔性疼痛的晚期患者，如药物治疗无效，可考虑行骶前交感神经切除术。
放射性肠炎的预后如何，怎样预防?
如病人无全身性血管病变基础，加上支持疗法和静脉高营养，体质较好者，大多数不会形成持久而顽固的放射性小肠炎，可望逐渐恢复，2/3的轻型放射性肠炎病人亦可在4～18个月内好转或痊愈。
有人认为，广泛的盆腔手术如再予以放射治疗，则病变组织血液供应更加不良，其预后常较差，据估计放射性肠炎的死亡率为15%～37%。
一般认为，放射性小肠炎的预后较放射性结肠、直肠炎为差。关于放射性肠炎是否存在癌变的问题，一般认为小肠炎不会癌变，至于放疗后患者发生的直、结肠癌是否与放疗直接有关说法不一。有人对盆腔区放疗的妇女经10年随访分析，发现其直、结肠癌的危险性增高1.2～8倍，因此主张对放疗10年后的病人应每1～2年做一次纤维肠镜检查，以早期发现直、结肠癌。
(1)由于个体差异性不同，大部分人对照射的耐受性是无法预料的，尤其是炎症或术后的粘连使肠袢固定、子宫切除或原先已有血管病变者(如动脉硬化、糖尿病和高血压等)，所以，应彻底切除原发的恶性病变，避免放射性治疗。如必须放射治疗者，放射治疗前应做好周密的计划，精确计算放射剂量，正确进行技术操作和在患者体内预置监护装置等，均至关重要。且在放疗过程中注意密切随访。
(2)有人认为，放疗前应用灭滴灵对正常直肠粘膜有防护作用，同时能减少对照射有耐受性的肿瘤细胞，因此可降低照射量。
(3)也有人认为，阿糖胞嘧啶能保护肠上皮细胞的抗放疗作用，因而能提高正常细胞的存活率。