根尖周围组织病
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什么是根尖周围组织病，其发病原因是什么？
根尖组织是指位于牙齿根尖部的从牙本质牙骨质交界处至根尖孔的一段结缔组织，牙髓和根尖周组织由其相连，是进入牙髓的神经、血管和淋巴管等的通道；根尖周组织是指包围这些神经、血管和淋巴管组织周围的结缔组织，包括根尖周牙周膜、牙槽骨、牙骨质等。发生于根尖周围组织的疾病称为根尖周围组织病。
引起根尖周围组织病的原因有感染性和非感染性。感染主要来源于牙髓病，细菌由牙体感染牙髓波及根尖周组织；也可通过牙周病变或邻牙的根尖周病变直接扩散或通过血源感染，但较少见。感染细菌主要来源于口腔，厌氧菌特别是专性厌氧菌是根管内感染的优势菌，它包括类杆菌、梭杆菌、真细菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌。根管内的细菌可产生内毒素、侵袭性酶，这些物质破坏机体的防御机能，使感染扩散。创伤、化学刺激、免疫因素是非感染性因素。牙齿的急性外伤，如跌打伤、带入嵌体或冠时敲击过猛等意外创伤，慢性咬合创伤，根管治疗术中器械超出根尖孔或根管充填时的超填，均可引起根尖周组织病变。在牙髓、根管治疗过程中药物使用不当,使药物成为一种化学刺激形成化学性或药物性根尖周炎。根管也和机体的其他器官如皮肤、粘膜等一样，可能成为抗原侵入的门户，引起根尖周围组织的免疫反应，产生疼痛肿胀等不适症状。
患了急性根尖周炎有什么样的表现？
急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性疼痛性炎症，按其发展过程可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎两个阶段。
急性浆液性根尖周炎可由牙髓炎或咬合创伤等引起，可发生于活髓牙或失活牙上。主要症状是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史；初期只有轻微疼痛或不适，咬紧牙反而感觉舒适；继而发生钝痛、咬合痛，患牙有浮起、伸长感，疼痛为持续性、自发性、局限性的，牙位明确；口腔检查可见患牙叩痛剧烈，甚至松动，扪压根尖相应部位也会引起疼痛，牙髓活力测试多无反应，年轻恒牙或乳牙在牙髓坏死前可有反应；可查到患牙有龋坏、充填体，其他牙体硬组织疾病，牙冠变色或深的牙周袋。
急性化脓性根尖周炎常由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。又称为急性化脓性根尖脓肿或急性牙槽脓肿，是临床所见的最严重的牙病之一。初期根尖脓肿阶段，自发性持续性剧烈跳痛，叩痛（+++），松动III°，轻度扪痛，根尖部牙龈潮红。发展至骨膜下脓肿阶段，仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状，患者呈痛苦面容，根尖区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅、变平，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，下磨牙患病时可伴有开口受限；全身不适，体温升高，白细胞计数增高，严重病例可伴发颌面相应处的蜂窝组织炎。至粘膜下脓肿阶段疼痛减轻，叩痛减轻，根尖区粘膜呈局限的半球形隆起，扪诊有明显波动感，全身症状缓解。
急性根尖周炎的X线片示：可无明显变化或仅有牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎发作而来的，可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。
治疗应开髓拔髓，开放引流，脓肿形成后应切开引流，给予消炎止痛药物；急性期症状缓解后做根管治疗术或牙髓塑化治疗。
慢性根尖周炎有几种表现形式？
慢性根尖周炎一般无疼痛症状，其病变类型有慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖周囊肿和慢性根尖周致密性骨炎等。
慢性根尖周肉芽肿是根尖周组织受到轻微的感染刺激后产生的一团炎性肉芽组织。它是慢性根尖周炎的主要病变类型。一般无疼痛症状，有时有咀嚼乏力或不适。患牙多有深龋，牙髓多已坏死，牙齿变色，失去透明度，对冷、热诊及电诊均无反应，叩痛（—），但有时有异样感或叩痛，X线片示：有根尖周的骨质破坏区，即围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区。
慢性根尖周脓肿是慢性根尖周肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成的脓肿；或急性根尖周脓肿处理不彻底，根尖部潴留的脓液被周围纤维结缔组织包绕而形成的。无窦型慢性根尖周脓肿症状与慢性根尖周肉芽肿大致相同，多无自觉症状。有窦型慢性根尖周脓肿患牙根尖部的颊、唇侧可见窦道口，窦道口也可能开口于远离患牙的位置，应仔细检查。X线片示：根尖部边界模糊的透射区，透射区周围骨质也较疏松。
慢性根尖周囊肿是由慢性根尖周肉芽肿或慢性根尖周脓肿发展而来的。根尖囊肿生长缓慢，多无自觉症状。牙体可变黄色或深灰色，且无光泽，叩诊可有不适感，对冷、热诊及电诊均无反应；囊肿大小不等，发展较大时，可见根尖部相应软组织膨隆，表面不红，扪压富于弹性，有乒乓球感；囊肿过于肥大时，周围骨质被压迫吸收，可引起牙齿松动，或压迫邻牙使牙根吸收或邻牙移位。X线片示患牙根尖有圆形透射区，边界清楚，周围有白线围绕，此为诊断的重要依据。较小的根尖周囊肿与根尖周肉芽肿不好区分，大的根尖周囊肿应与颌骨囊肿及造釉细胞瘤相鉴别。
慢性根尖周致密性骨炎是根尖周组织受到轻微、缓和，长时间的刺激后产生的骨质增生反应，它是一种防御性反应，周围有少许慢性炎细胞浸润。X线片示根尖部局限性不透射影像，骨小梁组织结构与正常骨差别很小。患者无自觉症状，根尖部也无反复疼痛、肿胀史，只有在X线检查时才能发现。
什么样的牙需要根管治疗？
牙髓坏死及根尖周病的患牙需要作根管治疗。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎（包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿）、牙髓牙周综合征和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均为根管治疗术的适应症。
在实施根管治疗术时，有两种方法。二次或多次法：首先制洞开髓，冲洗髓腔，去除坏死、坏疽的牙髓，扩大根管，再次冲洗洁净根管，吸干后封入消毒药物约2～7日；复诊如无明显反应，即去除封料，充填根管；若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。一次法：制洞开髓，冲洗、扩大根管，随即充填根管，一次完成。
什么样的牙能作牙髓塑化治疗？
牙髓塑化疗法是我国50年代后期发展起来的一种治疗方法，用来治疗慢性牙髓炎、牙髓坏死、各型根尖周炎的一种方法。其适用于根尖孔已成型的患有晚期牙髓炎（慢性牙牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎）的恒后牙；牙髓坏死的患牙；慢性根尖周炎（根尖囊肿、根尖病变过大的患牙除外）、急性根尖周炎在脓肿切开或急性炎症消除后的患牙。老年人前牙根管狭窄不易扩根的也可采用塑化治疗。因塑化液能使牙体变色及塑化液在根管内需要一定时间才能聚合、凝固，所以前牙、年轻恒牙和乳牙不宜行牙髓塑化治疗。
行牙髓塑化治疗时，首先开髓，揭髓室顶，拔髓（取出大部分牙髓即可），隔湿，吹干或擦干根管。导入塑化液时用注射器或镊子将新调制的塑化液（常用FR酚醛树脂）送入髓腔，将光滑髓针或细扩大针插入根管至根尖1/3段中，做提插振荡动作；然后用小棉球吸出根管内的液体；反复3～4次，最后一次不吸出液体。将丁香油氧化锌糊剂放入髓腔，用蘸有塑化液的小棉球将其压入，覆盖于根管口，用干棉球吸出挤压出的多余塑化液；磷酸锌粘固粉垫底，银汞充填。
什么是根管外科？
根管治疗术辅以外科手术结合起来的保存牙齿的治疗技术称为根管外科。其手术种类有根尖切除术、根尖周刮治术、根尖倒封闭术和意向再植术。其适应症为：广泛的根尖周骨质破坏；大型根尖囊肿；根管反复治疗失败，特别是开放根管；根管治疗器械折断在根尖1/ 3处或超出，且根尖病变不愈；根管超填前有临床症状或根尖周病变未愈；根尖水平折断，伴牙髓坏死。
怎样做根尖切除术？
根尖切除术是切除牙齿的根尖，并刮除根尖周病变组织的手术。适用于根管治疗失败而无法除去根管充填材料；根管弯曲、狭窄；根管器械折断在根管内，堵塞不通；根尖折断已形成慢性根尖周炎；慢性根尖周炎合并难于取出的超填根管充填材料等情况。一般只用于前牙、前磨牙，磨牙可视解剖情况酌情处理。术前拍X线片了解牙根形态、位置、与邻近组织关系、骨质破坏范围、根管治疗情况。术前患牙最好做过根管充填，或手术同时作好根管充填。
术前半小时酌情给病人口服镇静剂和抑制唾液分泌的药物。手术区消毒预备、备好吸唾器、局麻。在患牙根尖部做半圆形切口，长约1.5～2cm。翻瓣。确定根尖所在位置，去骨开窗，显露患牙根尖。用刮匙刮净根尖周肉芽等病变组织，用裂钻或凿切断去除根尖约2mm （尽量少切牙根主体，保留牙骨质，至少保留牙根的2/3），并将根周骨质与牙根断面锉磨平滑。清理冲洗后，将粘骨膜瓣复回原位，间断缝合。术后必要时给予抗菌素，1周内不能咬硬物，饭后用盐水漱口，保持口腔清洁，1周后拆线，伤口2周内愈合。术后3个月、6个月、 12个月定期复查，拍X线片。一般新生骨6～12个月填满骨腔。近年来有人报道用羟基磷灰石（HA）及磷酸三钙（TCP）材料作为骨腔内充填材料，显示了明显的生物相容性，如果再加上骨诱导蛋白（BMP），效果更为理想。