急性出血性坏死性肠炎
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何谓急性出血性坏死性肠炎，其病因如何?
急性出血性坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，其主要临床表现为腹痛、腹泻、便血、发热、呕吐和腹胀，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。本病农村的发病率显著高于城市，在全年皆可发生，尤其多见于夏秋两季，儿童和青少年比成人多见，男女之比为1.7∶1，年龄分布为8～82岁，其中15岁以下儿童占60.5%。
本病曾有两次大流行，一次发生于二战后的欧洲德国，另一次在60年代，发生于非洲的巴布亚新几内亚，起因都是由于吃了未煮熟或变质的肉类。
细菌培养和生化检测也认为：本病的发病与感染产生B 毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜芽孢杆菌)有关，还与发病者肠腔内蛋白酶浓度低下，以及主食甘薯、大豆粉中所含耐热性胰蛋白酶抑制因子有关，亦与饮食习惯从多吃蔬菜转变为多吃肉食，并进食污染有Welchii杆菌的肉类有关。
急性出血性坏死性肠炎有哪些病理变化?
本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见，且严重；有时也可累及十二指肠、结肠及胃，少数病例胃肠道均可受累。病变常呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。病变常起始于粘膜，表现为肿胀，广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色的假膜，但病变与正常粘膜分界清楚。病变可延伸至粘膜肌层，甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬，严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变粘膜呈深浅不一的坏死改变，轻者仅及绒毛顶端，重者可累及粘膜全层。粘膜下层除有广泛出血外，亦可有严重的水肿和炎性细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血，肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死，血管壁则呈纤维素样坏死，也可有血栓形成，肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。
除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化；肝脏脂肪变性、急性肝炎、间质性肺炎、肺水肿，个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。
急性出血性坏死性肠炎有什么临床表现?
急性出血性坏死性肠炎临床表现为：起病急，发病前多有不洁饮食史，腹痛最多见，也常可为最先发症状，病初常表现为逐渐加剧的脐周或左中上腹阵发性加剧性腹痛，腹痛发生后即可有腹泻，粪便初为糊状而带粪质，其后逐渐转为黄水样，继之即呈血水状或赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪质少而具恶臭，无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅一到两天，长者可达一月余，且可呈间歇发作或反复多次发作。呕吐常与腹痛、腹泻同时发作。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，也可呕吐胆汁。起病后即可出现全身不适、软弱和发热等全身症状。发热一般在38℃～39℃之间，少数可达41℃～42℃，但发热多于 4 至7天暂退。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
本病胃肠道症状虽重，但腹部体征却相对较少。腹部饱胀，有时可见肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
本病病情轻重不一，病变仅及肠粘膜者多为轻型，病程通常为7～21天，复发者较少，而且病愈后常无后遗症。病变严重者可在起病后1～2天内出现大量便血而致休克，或在腹痛便血后1～2天出现高热、抽搐、意识模糊和昏迷等严重中毒症状。此外，若病变侵及粘膜肌层，累及浆膜，出现较深的坏死、平滑肌断裂者可出现麻痹性肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎等严重并发症。
急性出血性坏死性肠炎如何诊断?
诊断主要根据临床症状，突然腹痛、便血和呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，结合化验检查：
(1)血常规示：末梢血白细胞增多，一般为12×109/L～ 20×109/L，以中性粒细胞为主，并有核左移现象。
(2)便常规与隐血试验时，粪便呈血性，隐血试验阳性，可有少量或中等量脓细胞。
此时应考虑本病的可能。如拍腹部X线平片可见空肠充气和液平面，肠穿孔者有气腹(在急性期不宜作胃肠钡餐灌肠检查，以免发生肠穿孔)，急性期过后钡灌肠可示肠粘膜粗糙，肠壁增厚，肠间隙增宽，肠壁张力和蠕动减弱，肠管扩张和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。根据以上X线表现，即可确诊。
值得注意的是，本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。
急性出血性坏死性肠炎如何治疗?
本病治疗一般采用内科治疗，治疗原则是减轻消化道负担、纠正水和电解质紊乱、改善中毒症状、抢救休克、控制感染和对症治疗。
(1)内科治疗
①一般治疗：起病后就应禁食，完全卧床休息，这样有利于胃肠道休息。待呕吐停止，肉眼血便消失，腹痛减轻时方可进流质、半流质、少渣食，逐渐恢复到正常饮食。恢复饮食宜谨慎，过早摄食可能影响营养状态，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%～15% 葡萄糖液、复方氨基酸液和水解蛋白等。
②纠正水电解质紊乱：由于吐泻、进食少，容易发生脱水、电解质紊乱(如缺钾、缺钠等)和酸中毒，因此，应根据病情合理确定输液总量和成分，儿童每天补液量约80ml/kg～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，适当加入0 5%的碳酸氢钠溶液以纠正酸中毒，在有尿的情况下，加适量氯化钾。
③抗休克：本病易导致休克，是引起患者死亡的主要原因，早期发现休克并及时处理休克是治疗本病重要环节，并应迅速补充血容量，改善微循环。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者，可酌情选用654-2为主的血管活性药物。为减轻中毒症状、抑制过敏反应、协助纠正休克，可静滴3～5天的氢化考的松，成人200 ～300mg/d，或地塞米松5～10mg/d；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg，或地塞米松1～2.5mg/d，但肾上腺皮质激素有加重肠出血和诱发肠穿孔之危险，用之要谨慎。
④抗生素：氨苄青霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素和头孢菌素等抗生素，可控制肠道内感染，减轻临床症状。其他止痛、解热、镇静、降温等措施可对症使用。
⑤抗毒血清：采用Welchii杆菌抗毒血清 42000～85000单位静脉滴注，有较好疗效。
(2)外科手术治疗
经内科治疗无效，出现下列情况时可考虑手术治疗：
①肠穿孔；
②严重肠坏死、腹腔内有脓性或血性渗液；
③反复大量肠出血，并发出血性休克；
④不能排除其他急需手术治疗的急腹症者。
手术方法：
①肠管尚无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变肠段的血循环；
②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；
③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。
急性出血坏死性肠炎
急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）或简称坏死性肠炎。是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿，临床主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐、腹泻等，重者常引起休克致死。
病变
肠壁发生明显的出血及坏死，常呈节段性分布（图10-22），以空肠及回肠最为多见且严重。病变肠壁增厚，粘膜肿胀，广泛出血、坏死，表面常被覆假膜。病变粘膜与正常粘膜分界清楚，常继发溃疡形成，溃疡深者可引起肠穿孔。粘膜下层除广泛出血外，发生严重水肿及炎细胞浸润。肌层平滑肌纤维断裂并可发生坏死。
图10-22 急性出血性坏死性肠炎
空肠粘膜呈节段性出血、坏死改变
病因和发病机制
至今不清。有较多的报告提出，本病是一非特异性感染如细菌、病毒或其分解产物所引起的激烈的变态反应（Schwartzman反应）性疾病。肠组织的出血、水肿、坏死及炎症反应均符合该种变态反应的表现。此外，一些学者在本病患者肠腔中发现一种可产生剧烈毒素的F型厌气菌，其B毒素有引起强烈的溶血、坏死作用。但此种细菌的病因作用尚待进一步证实。