慢性肝炎
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何谓慢性肝炎，以往是怎样分类的?
急性肝炎(乙型或丙型)迁延不愈，病程超过半年者，称为慢性肝炎。有的乙型肝炎起病隐袭，待临床发现疾病时已成慢性。
以往根据其症状体征及肝脏的病理改变分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎。
①慢性迁延性肝炎：患者的症状体征及肝功能改变均不严重，常见症状为乏力，食欲不振，肝区轻微疼痛，偶尔出现黄疸，肝脏轻度肿大，质地可中等硬，轻微压痛。少数病人可有脾肿大。ALT升高或反复升高，其他肝功能试验及蛋白代谢大致正常。其主要病理变化特点为汇管区的细胞浸润，浸润细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，中性粒细胞很少。肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死。但肝小叶完整，没有肝细胞再生结节形成，因而不发展或肝硬变，一般预后良好。
②慢性活动性肝炎：临床症状较重，病程经过以病情反复加剧为其特征。乏力、厌食、腹胀、肝区痛等症状明显，中等度黄疸，肝肿大，脾脏常可触及，肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌。及有肝外系统表现，关节炎、脉管炎、皮疹、ALT持续或反复升高，蛋白代谢异常，白/球倒置，白细胞及血小板减少，并可有贫血。其病理特征为汇管区的慢性炎性细胞浸润及其向周围肝实质内侵入发展，破坏肝小叶界板，肝细胞变性坏死和小叶内间隔形成，随后逐渐出现肝细胞再生结节，病变逐渐向肝硬变转化。一般认为慢活肝容易导致肝硬变。
慢性肝炎新的分类是怎样的?
根据国际工作小组1994年底在世界胃肠病大会上建议的原则，我国肝病专家在1995年第五次全国传染病会议上，对病毒性肝炎防治方案进行修改。对无论是乙型、丙型、丁型或新型病毒引起的慢性肝炎，均被划分为轻度、中重、重度3类。
①轻度相当于原先认识的慢性迁延型或轻型慢性活动型，临床上病情较轻，生化指标仅1～2 项轻度异常。
②中度相当于原慢性活动型肝炎的中等病理改变者，其症状、体征、实验室检查结果居于轻、重度之间。
③重度有明显而持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀及便溏等，可有肝病面容，肝掌，血管痣和肝脾肿大而排除其他原因引起者，临床上无门脉高压症证据，血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或白/球比值异常，蛋白电泳丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白＜329/L，胆红素＞85 5mmol/L，凝血酶原活动度＜60～40，3项中只需一项达标者，即可诊断为慢性肝炎重度。
慢性肝炎病人选择用药的原则是什么?
对慢性肝炎病人来说，目前还缺乏非常有效的药物，因此有些病人“求医心切”，“有病乱求医”，一看到广告或宣传治疗肝病的药物就买来服用，这也吃，那也吃，结果花了钱却没治了病。这种做法是很不科学的。慢性肝炎病人选择用药应掌握以下原则：
(1)用药不要过多过杂：很多药物都要经过肝脏解毒。用药过多过杂能增加肝脏负担，反而对肝病不利。有的病人经过长时期的中、西药物治疗，病情反而越来越重，最后停用了全部中西药，病情反而好转，一般来说，每次用药不超过2～3种，疗程不超过2～3个月，如无效则可换用其他药物，或暂停一段时间，若有效则可继续应用。
(2)用药过程中不应忽视休息、营养等：体息和营养是肝病患者的主要治疗手段。俗语说“ 三分治七分养”，因为药物所起的作用是有限的，只有在保证休息、营养的基础上才可能发挥作用，忽视休息、营养，而单纯一味地进行药物治疗，就本末倒置了。
(3)应用联苯双酯、强力宁或甘利酸等药物常可使转氨酶下降甚至正常，但并不代表疾病已经好转或痊愈，停药后常出现反跳现象，因此在应用这些药物使转氨酶降至正常后，应象应用激素一样逐渐减量，并坚持服用2～3个月甚至一年。
(4)根据病人的具体情况，有针对性地用药：例如乙型肝炎病毒复制明显的病人应用抗病毒药物；有免疫功能紊乱的应用调整免疫功能的药物；有肝细胞损伤的应用保护肝细胞的药物；有肝脏微循环障碍的应用活跃微循环的药物。也可以根据辨证施治服用中药方剂，或辨证选用1～2种中成药长期服用。
治疗慢性病毒性肝炎的药物有哪几类，其主要代表药物有哪些?
慢性病毒性肝炎目前尚缺乏特效的治疗方法。任何药物都不曾显示其对慢性病毒性肝炎的明确而肯定的疗效，因此目前仍在进行各种试验治疗。鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力，受感染细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系，其治疗药物大体分三类： ①抗病毒药物：包括人白细胞干扰素、人体纤维细胞干扰素、人免疫干扰素、阿糖胞苷、磷酸阿糖胞、无环鸟苷、病毒唑、磷羧基甲酸、聚肌胞苷。其中以干扰素疗效较为肯定。 ②免疫调节剂：乙肝免疫球蛋白、左旋咪唑、乙肝疫苗、转移因子、免疫核糖核酸、卡介苗、免疫抑制剂、胸腺肽、猪苓多糖等，其中以免疫核糖核酸较为有效。③改善肝细胞功能 药物：如肌苷、复合维生素B、维生素C、维生素K、促肝细胞生长素等。
如何依据病毒复制程度选用药物?
在慢性乙肝患者治疗中发现抗病毒药物对病毒复制期的病人有良好作用而非复制期病人则效果欠佳，根据病毒复制活跃程度可分为三种情况。①病毒复制活跃：具有高滴度血清HBeAg 、HBVDNA阳性。仅有轻度特异细胞免疫反应及细胞毒效应。本组病人对抗病毒药物有效，使用免疫抑制剂无效而且可能有害。②病毒复制存在：有低滴度的HBeAg，不能测出HBVDNA ，对H BsAg的细胞免疫应答较强，肝细胞膜上有ZgG固着，病理上呈活跃性慢活肝改变，对靶细胞的细胞毒试验呈阳性反应。这类病人对免疫抑制剂有效，但对于抗病毒药物，疗效不能肯定。③少数抗-HBe阳性的慢活肝，没有病毒复制证据，可能病毒已清除，但自身免疫反应持续发展。本类病人对抗病毒治疗及免疫抑制治疗均可能无效。
治疗慢性乙肝的最新药物是什么?
治疗慢性乙肝的目标是抑制HBV的复制，促使肝病缓解和预防肝硬化及肝癌的发生。早期研究证明，中国病人对干扰素治疗有效率低，有副作用，且价格昂贵。目前临床评价新的抗病毒制剂拉米夫定和泛昔洛韦最有希望。拉米夫定对HBV逆转录酶和RNA聚合酶活性均有抑制，拉米夫定表现出良好的耐受性和抑制HBV复制的效用，使失代偿性肝硬化或肝移植后复发肝炎病人得到改善，用法为100mg/次，持续1年。泛昔洛韦是口服的喷昔洛韦的前体，可抑制H BV-DNA聚合酶活性，并抑制HBV逆转录的起动，且耐受性好，并能有效抑制HBV在慢性肝炎失代偿性肝硬化或肝移植后复发乙肝病人中的复制。两药短程治疗后很少有持续疗效，且有抗药突变体报道，目前仍是实验性治疗。
临床上为什么用干扰素治疗慢性乙肝?
干扰素是人体受到病毒或双股RNA刺激物的刺激产生免疫应答，由细胞合成及分泌的一族蛋白质类。它们具有抗病毒、抗增生及免疫调节的特性。在研究正常人及各型肝炎和肝硬化血清中干扰素水平的结果表明：急性乙型肝炎一般血清中干扰素水平较高，其外周血白细胞处于一种“抗病毒”状态，而慢性肝炎及肝硬化病人血清干扰水平很低，甚至不能测出，他们的细胞并不表现处于“抗病毒”状态。他们的外周血单个核细胞在病毒攻击后仅产生低量的白细胞干扰素。由于HBV持续感染的慢性乙肝病人产生干扰素能力不足，故使用外源性干扰素治疗，以助清除感染的病毒。
如何应用干扰素治疗慢性乙肝,疗效如何?
干扰素分α-干扰素、β-干扰素和γ-干扰素三种，分别由人体白细胞、纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生，其中以α-干扰素作用最强。其作用机理是阻断病毒繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒。临床试验表明高剂量则高疗效，但高剂量亦伴有更多的副作用。比较每日1次或隔日1次注射，病毒抑制程度无差别。因此临床一般用3万u，隔日1次或每周3次，疗程3 ～6个月，可达到30%～45%HBeAg阴转率，其中5%～25%HBsAg及HBVDNA可望阴转。
鉴于单用干扰素治疗效果不太令人满意，自80年代开始试验联合疗法，如干扰素与阿糖胞苷、无环鸟苷及与免疫调节剂联合应用，初步试验表明对慢性乙型肝炎病人有较好的反应。
大剂量应用干扰素后可出现高热、寒战、低血压、恶心、腹泻、肌痛及乏力等。初期可有流感样症状，暂时性脱发，白细胞和血小板减少，亦可发生贫血，停药后可消失。但长期使用的副作用尚未见报道。
干扰素治疗乙型肝炎的目的是什么?
我国是一个“肝病大国”，虽然在实施乙肝免疫计划后，乙肝发病得到一定控制，但目前平均每年发病约140万，居法定传染病第三位，在我国约1.2亿人携带乙肝病毒或其抗原，在乙肝患者中约20%可发展为慢性肝炎，而慢性乙肝又是肝硬化、肝癌、肝衰竭的主要危险因素。因此，控制和治疗乙肝是非常重要的。目前治疗乙肝的药品很多，有些处于实验研究阶段，其远期效果尚不理想，公认较为有效的α-干扰素，在美国和中国均已获准用于治疗慢性肝炎。干扰素是一族蛋白质，α-干扰素又称白细胞干扰素，是目前治疗慢性乙肝、丙肝最为有效的药物，它通过抑制病毒复制及调节免疫功能，使血清转氨酶恢复正常，改善肝组织学变，防止肝硬化和肝癌的发生，达到提高病人生活质量和生存率的目的。
应用干扰素的注意事项及不良反应是什么?
干扰素治疗阶段最常见发热、肌肉痛、疲乏等感冒症状。可在注射α-干扰素后2～4小时给扑热息痛片等解热镇痛剂对症处理，或将注射α-干扰素时间安排在晚上。有些病人注射后出现外周血白细胞和血小板一过性降低，停药后可自行恢复，出现白细胞和血小板持续下降的情况，应注意严密观察血象的变化，并及时对症治疗，当白细胞＜2500/mm3，中性粒细胞数＜1000/mm3，血小板计数＜3万/mm3时，需停药严密观察，酌情对症治疗，同时注意是否有出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。
应用干扰素需注意以下情况慎用或禁用：①出现血清胆红素升高；②失代偿性肝硬化；③自身免疫性疾病患者；④有重要脏器病变者(严重心、肾疾患及神经系统疾患等)；使用时应注意临床观察和监测血生化、甲状腺功能、心电图等。
其他副作用还有如寒战、食欲减退、恶心、头痛，偶见有呕吐、腹泻、味觉改变、嗜睡、低血压、头晕、多汗。常见实验室检查ALT、AST升高。特殊不良反应可见突发性听力丧失，可诱发I型糖尿病、酮症、心肌病，还可导致甲亢、高甘油三脂血症。国外报道应用干扰素期间禁用小柴胡汤，因可发生药物特殊性间质性肺炎，还可出现不同程度情绪或情感异常。
查体时发现HBsAG(+)、抗HBC(+)而ALT正常，是否需要干扰素治疗?
首先应明确感染了HBV但无症状，肝功正常，不应诊断为慢性乙肝，而叫HBV携带者，且多属于有基因变异者，这种情况一般认为无需治疗，但必须随访(3～6月), 或有不适症状时，复查肝功，什么时候出现ALT升高，什么时候开始治疗。
影响干扰素疗效的主要因素是什么?
①免疫耐受：我国人群HBV感染特征之一是母婴垂直传播及婴儿期水平传播为主，机体免疫系统发育阶段与HBV感染相伴随，成熟后误将HBV认作自身成分，而难以发挥排斥清除反应，这是我国慢性乙肝难治疗的主要原因。
②基因变异：HBV在机体免疫压力下会发生多种变异，其中与治疗有关的主要是第1896位点G -A突变，这种变异株对干扰素治疗不敏感，表现为复发率高。变异株可在不同宿主间传染，可与野生株混合感染，亦可发生基因整合。调查显示，这种变异株血清学表现为HBeAg(-) ，抗HBe(+)，已成为广大地区的优势流行株。为此，一是应早诊断，早治疗，在尚未发生突变前治疗；二是尝试应用大剂量、长疗程干扰素及联合用药。
③基因整合：早期感染HBV，由于免疫耐受常无肝炎表现，至成年期发现时中间已隔十几年或二十几年，HBVDNA早已发生多处基因整合，此时治疗即使血清中HBVDNA下降或消失，细胞内整合病毒基因又可在停药后复制、表达，造成反跳和复发，这是我国慢性乙肝难治的又一重要原因。
④干扰素抗体：有报道干扰素治疗无效或复发病例血清中可检出干扰素中和抗体，但其检出率差异很大(6%～39%)，这可能与干扰素使用的剂量、疗程、给药途径、保存条件、血标本采取时间及检测方法不同有关，因此各家文献报道缺乏可比性。
如何应用联苯双酯治疗慢性肝炎?
联苯双酯是从中药五味子有效成分中提取出来的，是一种可逆的转氨酶的酶抑制剂。这能明显地降低肝细胞转氨酶的活力，因此具有可靠的降低血清转氨酶的作用。另据报道，本品对慢性肝炎肝硬变患者的甲胎球蛋白增高有降低的作用。联苯双酯有片剂或滴丸两种，滴丸的生物利用度是片剂的1.87～2.37倍，用法为：每次10粒，每日3次口服，待转氨酶下降至正常时逐渐减量，防止突然停药而出现“反跳”现象，疗程应随病情而定，慢性肝炎的有效患者宜服药1年以上。
临床上如何应用强力宁或甘利欣治疗慢性肝炎?
强力宁注射液含甘草甜素0.2%，半胱氨酸0.1%和甘氨酸2.0%。甘草甜素是从甘草根提取的有效成分之一，开始用于抗过敏，1958年日本试验用于慢性肝病，证实有改善肝功能效果。我国从70年代开始试用于临床，经研究认为本药具有以下作用：①刺激网状内皮系统功能作用；②具有抗病毒作用，能使HBeAg转阴；③促进机体产生IFN-r。用量一般为10～100mL/d，加入5%或10%葡萄糖液中静滴，疗程1～3个月。用量过大可出现低钾血症，少数病例可出现收缩压升高，但均属一过性轻症，无须停药。
而甘利欣为强力宁的代用品，降酶作用优于强力宁，每日用30mL(150mg)溶于10%葡萄糖液250mL内静滴；也可采用甘利欣胶囊口服，每次150mg，每日3次。以上两种药物均宜逐渐减量停药，以防突然停药后出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)反跳。
丹参对肝病确有疗效吗?
丹参为唇形科多年生草本植物丹参的根，中医认为其有活血化瘀、凉血消痈、除烦安神的功能，临床常用于各种瘀血为患或血行不畅等证，如肝脾肿大、心绞痛、痛经、闭经、瘕积聚、跌打损伤、恶疮肿毒等病证。现代药理研究证实，丹参有改善微循环障碍，改变血液流变，抗凝血，抗炎，耐缺氧，提高免疫功能，抗肿瘤活性等功能；同时大量的实验与临床研究表明，丹参对肝病确有疗效，具有良好的护肝降酶，软缩肝脾，改善血清蛋白含量，提高免疫功能，促进纤维吸收，对慢性转化为肝硬化起延缓与阻断作用。丹参不失为治疗急慢性肝炎的有效药物。临床上一般用丹参注射液20mL加入10%葡萄糖液中静脉点滴，疗程1个月。仅有极少数病例有口干、头晕、气短、手胀麻、心慌及恶心、呕吐等症状，但不影响治疗。继续使用可自行缓解或消失。
左旋咪唑涂布剂治疗乙肝有何优点?
左旋咪唑为一非特异性免疫调节剂，主要作用于T淋巴细胞，诱导早期前T细胞分化成熟，成为功能性T细胞，并使功能失调的T细胞恢复正常，同时能增强单核细胞的趋化和吞噬作用，激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子，诱生内源性干扰素，从而产生提高免疫和抗病毒疗效。故有人采用该药治疗慢性肝炎，但口服该药不良反应出现率高，而且较严重。左旋咪唑涂布剂通过皮肤给药，经皮吸收达到全身治疗的目的，避免了口服给药出现的恶心，呕吐，嗅觉，味觉异常等副作用。有人曾临床观察用左旋咪唑涂布剂治疗慢性乙肝6个月，HBeAg、抗 HBcAgM及HBV-DNA阴转率分别为44.68%、50%和44.64%，均显著高于对照组。因此使用该药治疗慢性乙肝，安全有效，使用方便，价格低廉，易于为广大患者接受，尤其适用于儿童患者，值得临床推广使用。
如何应用乙肝疫苗合猪苓多糖治疗慢性乙肝?
猪苓多糖能提高人体非特异性免疫功能。有人试用在猪苓多糖的基础上加乙肝疫苗，可打破机体免疫耐受状态，进一步提高治疗乙肝的疗效，并取得了一定的效果。用法：猪苓多糖40 mg,肌注，每天1次，连用20天，休息10天再开始应用，3个月为一疗程；乙肝疫苗每隔两周皮下或肌注1次30μg，连续6次为一疗程，临床观察HBeAg转阴率达62.5%，随访6个月至一年，HBeAg持续阴转率为42.8%和42.6%，疗效还是比较确切的。
中医如何辨治慢性肝炎?
慢性肝炎中医辨证分型较多，归纳起来有以下几型：(1)肝郁气滞型：用柴胡疏肝散或四逆散加减，药用柴胡、枳壳、白芍、佛手、郁金、香附等。(2)湿热中阻型：用甘露消毒丹，或栀子柏皮汤，或茵陈五苓散加减，药用茵陈、虎杖、黄连、黄芩、连翘、败酱草、贯众、白茅根等。(3)肝胆湿热型：用茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤，或丹栀逍遥散，或茵藿平胃散加减，药用茵陈、大黄、栀子、龙胆草、黄芩、黄柏、丹皮、赤芍、田基黄、金钱草等；热入营血，迫血妄行等，用犀角地黄汤加清营汤。(4)肝郁化火型：用丹栀逍遥散合越鞠丸加减，药用丹皮、栀子、黄连、连翘、木通、灯心草、白茅根等。(5)肝胃不和型：用柴平汤加减，药用柴胡、陈皮、云苓、甘草、山楂、麦芽、枳壳等。(6)肝郁脾虚型：用逍遥散或柴芍六君子汤，或柴胡疏肝散合四君子汤，药用柴胡、当归、白芍、郁金、佛手、香附、陈皮、白术、茯苓、山药、党参等。(7)湿浊困脾型：用藿香正气散或香砂平胃散，或金不换正气散加减。(8)肝胃阴虚型：用一贯煎或滋水清肝饮加减，药用生地、当归、枸杞、丹皮、沙参、麦冬、何首乌、女贞子等。阴损及阳者，兼益阳气，如理中汤、暖肝煎等。(9)脾肾阳虚型：用胃气丸合理中汤或右归丸加减，兼有寒湿者，用茵陈术附汤。(10)气血不和型：用四逆散合桃红四物汤加减，药用柴胡、枳壳、佛手、桃仁、红花、当归、丹参、郁金等。(1 1)气滞血瘀型：用血府逐瘀汤或膈下瘀血汤，药用桃仁、红花、丹参、赤芍、郁金、姜黄等。 (12)气虚血瘀型：用补阳还五汤,药用黄芪、白术、党参、黄精、桃仁、当归、赤芍、丹皮、丹参、川芎、地龙等。(13)气血两虚型：用八珍汤或归脾汤，或十全大补汤加减。(14)气阴两虚型：用人参养荣丸,药用党参、黄芪、五味子、生熟地、沙参、麦冬等。另外，在有关杂志、文献及书籍中登载的治疗慢性肝炎的效验方数不胜数，用于临床，多能取得较好效果。
目前中西医结合治疗慢性肝炎已形成一种发展趋势，临床观察其疗效明显优于单纯中药或单纯西药治疗，因此对于慢性肝炎的治疗，应在中医辨证论治的基础上，结合西药对症、保肝、免疫调节剂等疗法，将会提高其治疗效果。
慢性肝炎病人如何休养?
慢性肝炎中最重要而常见的为乙型肝炎，主要是由于病毒DNA整合入人体肝细胞DNA中，或者是肝脏组织增生和体内的一些免疫反应作用，使肝炎慢性化。因此，临床虽然治愈，肝功正常，症状消失，但肝脏的病理修复仍未正常，且体内病毒没有完全消失，肝脏的病毒损伤仍在进行。所以症状消失，肝功能恢复半年以上，才可逐渐恢复工作，并应做到劳逸结合，定期检查，观察病情变化，至少要一年以上。