胃泌素瘤
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胃泌素瘤是怎么回事?
1995年由Zollinger和Ellison两人发现一综合征，以严重的消化性溃疡、高胃酸分泌及非β胰岛细胞瘤为临床特征；1960年Gregory由肿瘤中分离出胃泌素样物质，因此，本病也称为卓-艾综合征。
本病发病年龄多在30～50岁之间，男女比例为2∶1 至3∶1，其确切的发病率不太清楚，属少见病种。临床分为散发型和家族性两类，前者较为多见，约2/3以上为恶性肿瘤，后者为Ⅰ型家族性内分泌腺瘤病的一部分，属常染色体显性遗传病。
胃泌素瘤来自内胚层，以前认为胃泌素瘤大多发生于胰腺，近年来胰腺外胃泌素瘤的报告日益增多，约80%～9 0%的胃泌素瘤位于“胃泌素瘤三角区”(其上方为胆囊管和总胆管，中为胰腺颈体连接部，下为十二指肠第二、三部)。
散发型胃泌素瘤大多为孤立性的，发生于胰腺内者相对较多。家族性胃泌素瘤则为多发性、多灶性肿瘤，体积比散发型胃泌素瘤小，发生于胰腺外的也比散发型胃泌素瘤多，尤以位于十二指肠者为多见，且通常位于十二指肠球部及降部，直径在2～6mm之间，主要在粘膜下，因此内镜或手术探查极易忽略。应该注意，以前认为家族性胃泌素瘤都是良性肿瘤，而近年资料表明，这类家族性胃泌素瘤中也有30%左右是恶性肿瘤。此外，资料表明，十二指肠的胃泌素瘤，71%位于球部，21% 位于降部；54%局限于粘膜下，46% 可侵及深层，54%有局部淋巴结转移，8%可见肝转移。十二指肠的家族性胃泌素瘤常可伴有胰腺多发性微腺瘤，而散发型胃泌素瘤则多为孤立生长，不伴有胰腺内胃泌素瘤，但可伴有成胰岛细胞增生。
胃泌素瘤在临床中诊断并不困难，但只有66%病人能找到单个或多发的胃泌素瘤体，另外34%患者则难找到瘤体，专家认为最有可能是由于胃泌素瘤体积太小而难以发现，尤其对家族性胃泌素瘤更是如此。
解剖学发现，胃泌素瘤直径约在1～2cm之间，有完整或不完整包膜，切面均质，呈灰白色，较大肿瘤可显示出血、坏死及囊性变。
光镜下形态与其他神经内分泌肿瘤相同，免疫组织化学染色显示50%的胃泌素瘤为多激素分泌。
注意，从肿瘤的形态不能判断良恶性，只有广泛浸润周围器官组织和(或)发生转移才能诊断为恶性。
胃泌素瘤的临床表现是什么?
消化性溃疡是本病最常见的症状，发生率约占90%，其中，75%患者以上腹疼痛为主诉，其疼痛特点很难与一般溃疡病区别，但对抗溃疡药物反应差是其特征，有些病人疼痛程度重，持续不缓解，呈进行性病程；其出血、穿孔等并发症也比一般的溃疡病多见；当按一般的溃疡病行胃大部切除时，往往在术后早期即很快出现吻合口的溃疡、穿孔和出血，这是本病临床特征之一。
本病多数溃疡呈单发性，中等以下大小，可有多发或巨大溃疡，据报道，本病溃疡约75% 分布于十二指肠球部，14%分布于十二指肠降部，11%分布于空肠，此特征与一般的溃疡病溃疡分布有显著差别。此外，还可见胃肠道粘膜有明显的充血、水肿及糜烂、胃粘膜肥厚及食管反流症状，甚至出现食管溃疡、狭窄和Barrett食管，这种特征也是一般消化性溃疡病所少见的。
本病的第二个常见症状是腹泻，发生率大约占1/3，其主要原因是胃泌素瘤所致的高胃酸分泌。大量酸性胃液进入肠腔，超过了小肠的中和能力，造成小肠粘膜直接损伤，还可使胰脂肪酶呈不可逆性灭活，并刺激促胰液素大量释放，使胰液分泌增加。此外，胃泌素本身可促进水和电解质分泌并抑制其吸收。以上因素，导致了腹泻。多数患者腹泻时常伴随腹痛，少数患者可以仅见腹泻，并以此为首发症状，而无消化性溃疡，其大便可呈水样，常为间歇性，并随消化性溃疡症状变化而变化，严重者可引起脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，部分患者可伴见脂肪吸收不良或维生素B12缺乏症。
对于家族性胃泌素瘤患者，大多有家族内分泌腺瘤病史或溃疡病家族史，其胰腺外病变以甲状旁腺腺瘤、增生伴机能亢进最为常见，可见骨痛、病理性骨折等表现。大部分病人均有垂体瘤，但只有30%左右有相应的症状。
应该指出，胃泌素瘤本身的临床症状在家族性与散发型胃泌素瘤患者并无区别。
胃泌素瘤怎样治疗，预后如何?
对本病的根本治疗是切除产生胃泌素的肿瘤。对不能发现肿瘤及肿瘤不能完全切除者，可用药物治疗。
(1)手术治疗
①肿瘤切除术：胃泌素瘤如完全切除，则胃酸分泌和血清胃泌素将迅速恢复正常。位于胰外、肠外，或位于十二指肠壁的胃泌素瘤，常为单个，手术完全切除较为可能。位于胰腺内的肿瘤能完全被切除，而获痊愈者小于10%；如手术时未能发现预先定位的肿瘤，则应仔细探查少见或罕见部位肿瘤存在的可能。
②伴有其他内分泌肿瘤，如甲状旁腺肿瘤患者，多主张在胃泌素瘤切除前先行甲状旁腺肿瘤切除术，腹泻、消化性溃疡症状一般在术后减轻，胃酸和血清胃泌素水平亦见下降。
③行高选择性胃迷走神经切断术，可明显减少胃酸分泌，增强组织胺H2受体阻断剂的制酸作用，并可减少其药物剂量。
(2)药物治疗
①制酸药物：当肿瘤不能切除时，制酸药物的治疗是长期的、不中断的，否则易发生消化性溃疡的并发症。
常用的制酸药物为组织胺H2受体阻断剂，药量比普通的消化性溃疡患者要大。甲氰咪胍0.6克/次，6次/日，口服(少数患者可达5～10克/日) ；雷尼替丁0.3克/次，3次/日，口服。如同时服用能起协同作用的抗胆碱能药物，如胃长宁和异丙胺，可减少组织胺H2受体阻断剂的用量；洛赛克(奥美拉唑)是壁细胞酸泵酶的抑制剂，可抑制各种刺激引起的胃酸分泌，具有强力制酸作用，为治疗本病较有效的药物，每天服药一次，即可有效地抑制胃酸分泌。
制酸药物的用量应因人而异，一般以BAO(基础胃酸排泌量 )在10mEq/h以下即可。
②化学药物：适用于肿瘤不能切除及已有转移者，常用链佐霉素，必要时可联合应用5氟尿嘧啶，以增强疗效。目前多主张从腹腔动脉插管行链佐霉素介入治疗，可增强疗效，减少不良反应。
本病一旦将胃泌素瘤切除，则症状将被控制，疾病可获痊愈。
恶性的胃泌素瘤，其恶性程度较低，生长也比较缓慢，即使肿瘤较大或伴有转移时， 30%～40%患者仍能正常生活5年～10年不等。
死亡病例的80%死于消化性溃疡的并发症和严重腹泻导致的水电解质紊乱，尤其是严重低血钾症，仅少数病人死于恶性肿瘤本身。