牙髓病
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牙髓病是怎样分类的？
牙髓病的分类方式有很多，一般按组织病理、临床、治疗预后和原因分类。
按组织病理分类：①牙髓充血。②急性牙髓炎：急性浆液性牙髓炎（急性局部浆液性牙髓炎、急性全部浆液性牙髓炎）；急性化脓性牙髓炎（急性局部性化脓性牙髓炎、急性全部性化脓性牙髓炎）。③慢性牙髓炎：慢性闭锁性牙髓炎；慢性开放性牙髓炎（慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎）。④牙髓坏死：牙髓干性坏死（部分干性坏死、全部干性坏死）；牙髓湿性坏疽（开放型、闭锁型）。⑤牙髓退变：空泡性变；脂肪性变；透明性变；萎缩性变；钙化性变。⑥肿瘤。⑦囊肿。⑧髓石。对此种分类有许多学者提出异议，他们认为很难把炎性渗出物分为浆液性和化脓性、部分或全部，牙髓充血与炎症的表现二者很难分开，牙髓的囊肿、肿瘤迄今尚未发现或极其罕见。
根据治疗预后、结合临床和组织病理改变分类：①可复性牙髓炎：即经过治疗牙髓可以恢复正常或可挽救的牙髓炎。②不可复性牙髓炎：即牙髓不可以恢复正常或不可挽救的牙髓炎。其中又分：有症状不可复性牙髓炎（包括逆行性牙髓炎、残髓炎），无症状不可复性牙髓炎（包括增生性牙髓炎、牙内吸收）。③牙髓变性：纤维变性、钙化。 ④牙髓坏死。此分类方法在欧美许多国家采用，不太切合我国临床实际。
按临床表现分类。①可复性牙髓炎。②不可复性牙髓炎（此急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎）。③牙髓坏死。④牙髓变性（钙化变性、牙内吸收）。此分类方法比较合理、实用，切合我国临床实际，建议使用。
按原因分类。此分类方法已不为人们采用，因为无论那种原因引起的牙髓炎，其组织病理改变和临床表现没有什么不同。
在诊断牙髓病和根尖周病时应注意什么？
牙髓病和根尖周病的临床表现关系密切，其检查和诊断方法也基本相通。首先问清楚患者牙痛的发作方式、部位、程度、加重或减轻的诱因、患者的病史及全身疾病情况。二是观察牙齿的颜色和透明度，有无龋洞或其他原因造成的牙体缺损，牙龈和口腔粘膜有无窦口。三是扪或触，即用手指或镊子夹持棉球按压患处，检查患牙有无触痛、松动及咬合创伤。四是用锐利探针探明牙齿的龋蚀程度和牙髓有无暴露，髓室有无穿孔，用钝头探针探明牙周袋的深浅、部位，窦道或脓道的入口来源等。五是用口镜柄或镊子柄叩击牙齿，做垂直叩诊或侧方叩诊，观察牙齿叩痛情况。六是做冷热诊检查,这是一种牙髓感觉测试,根据牙齿对冷或热刺激的反应来判断牙髓状态的检查。低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激，测试部位均应在牙齿唇面或颊面近颈部1/3处，与正常牙进行对照。冷诊法可直接滴注近0℃的冷水于测试部位；用棉球蘸无水乙醇迅速置于测试部位；用氯乙烷冰晶置于干燥的测试部位；用冷热探测仪的冷探头，通电后置于测试部位。热诊法可用热牙胶法（即将牙胶烤软但不冒烟65℃左右为度，然后置于测试部位）；热金属法（即用金属器械加热后置于测试部位）；或用旋转的橡皮轮打磨牙齿产热进行金属全冠修复牙的测试。
除此之外还可利用选择性的检查方法。电诊法，即用牙髓电测仪检查牙髓状态。咬诊，即令用患牙咬小棉球等来检查牙隐裂，用空咬或咬实物检查根尖周炎。嗅诊，通过嗅觉来辨别牙髓组织坏死坏疽的情况。染色法，用2%碘酊或1%甲紫液或2%甲基蓝液涂隐裂处，再用75% 酒精擦净后检查牙隐裂。麻醉试法，用传导、阻滞或浸润麻醉某一个或某一组牙齿，确定牙痛的部位。牙透照法，即用光导纤维照明器的光源透照牙齿，检查牙齿的内部结构。牙胶尖示踪法，即利用牙胶尖在X线片上阻挡X线的功能，检查窦道来源或牙周袋。治疗性检查，即制洞检查，在不麻醉的情况下，用牙钻向牙髓方向缓慢地磨除牙釉质、牙本质，若有酸痛反应即表明牙髓存活。X线照片检查法，可识别龋损的部位、范围及有无邻面龋、继发龋等，可观察牙体发育畸形情况，了解牙根、髓室、根管、根尖及根尖周围情况等，并能协助治疗。通过这些有选择的检查，进一步诊断牙髓病和根尖周病。
牙髓坏死、牙髓变性是怎么回事？
牙髓坏死是牙髓组织的死亡，多由各型牙髓炎转化而来。其次为外伤所致，也可能由于修复材料如硅粘固粉、复合树脂等的化学刺激而致。临床表现多无疼痛症状，有牙髓炎、外伤史、正畸史；牙齿变色呈暗黄色或灰色，无光泽；冷、热诊、电诊均无反应；可查到深龋洞、充填物、其他牙体硬组织疾患或深的牙周袋，探穿髓孔无反应；坏疽牙髓开放髓腔时有恶臭；叩诊轻度或无叩痛；X线片示根尖周无明显异常或根尖周膜增宽。前牙及年轻恒牙要做根管治疗术，成人后牙做牙髓塑化治疗或根管治疗术，多年前外伤引起的牙髓坏死，临床又无症状，又无根尖病变者，可不做处置。
牙髓变性很常见，种类也很多，与临床关系密切的有牙髓钙化变性和牙内吸收。
牙髓钙化变性是指当牙髓血液循环发生障碍时，血液循环减少，细胞变性，牙髓内发生钙盐沉积，形成细小或较大的钙化物称为髓石，其大小不等，数目不一，有的可充满髓腔。临床上一般无症状，有与体位有关的自发性痛，或有颇似三叉神经痛的放散性痛（由髓石压迫牙髓神经造成的）。X线片可示在透射髓腔阴影中有阻射的钙化物，甚者髓腔闭塞或无根管的影像。无症状者不需处理；若有放散痛者，如排除其他可能引起放散痛的原因，并经髓病治疗疼痛消失，就能确诊为髓石所致。
牙内吸收是牙髓组织变性成为炎性肉芽组织，产生破骨细胞，使牙体从内部开始吸收，不仅可以吸收牙本质，还可吸收牙釉质、牙骨质，严重的可造成病理性牙折，其原因不明，但多发生于受过外伤的牙、再植牙、正畸牙和经过活髓切断术或盖髓术治疗的牙。临床上一般无症状，少数有牙髓炎的症状，多在X线检查时偶然发现；后期冠部吸收近表面时，牙冠呈粉红色；可造成牙根穿孔或牙齿折断；X线片示髓室或根管内有不均匀的膨大部分，圆形或卵圆形透射区，边界不规则但清楚。叩诊、扪诊、探诊一般均为阴性反应。治疗应行根管治疗术；若牙根穿孔，可先用氧化钙制剂根管内封药，X线检查有钙化组织形成后，再做根管治疗术；根管壁吸收过多，患牙明显松动时，应当拔除。
怎样做才能最大可能地减轻牙髓疾病治疗中的疼痛？
牙髓病的主要症状是疼痛，尤其是急性牙髓炎，在牙髓病治疗过程中，解决疼痛问题是首当其冲的，其应急处理为开髓引流，即在局麻下用锐利的钻针迅速穿通髓腔使炎症渗出物从髓腔溢出。再置丁香油棉球于穿髓孔处以安抚止痛，也可同时口服镇痛剂止痛，针刺止痛也能取得良好的效果。
同时，要在治疗牙髓病时，采用无痛的操作方法，即麻醉法或失活法，才能最大可能地减轻牙髓疾病治疗中的疼痛，减轻患者的思想负担，使其配合治疗操作，从而取得良好的效果。
麻醉法：一般采用药物麻醉，最常用的是注射麻醉剂的方法。常用的麻醉剂为2%普鲁卡因，一次注射量为2～4ml（不能超过50ml）；2%利多卡因，一次注射量为2～4ml（不能超过20ml）。麻醉注射的方法与拔牙术基本相同，但不必麻醉牙周组织。上颌前牙、前磨牙只需在患牙唇（颊）侧根尖部位行粘膜下浸润麻醉；上前磨牙也可行眶下孔麻醉；上颌磨牙只需行上颌结节传导麻醉；但上颌第一磨牙还应加近中颊根尖部位粘膜下浸润麻醉；下颌均采用下颌传导麻醉。除此之外，有时也可采用髓腔内注射麻醉剂的方法，但因进针时较痛而很少使用。除干髓术外，其他牙髓治疗都选用麻醉法，当麻醉法效果不佳，或对麻醉剂过敏，或不需保存活髓时，才选用失活法。
失活法：即用化学药物封在牙髓创面上，使牙髓组织失去活力，发生化学性坏死的方法。失活法常规用作干髓术的第一步骤，也为其他不保留活髓的牙髓治疗的无痛法。使牙髓失活的药物称作失活剂，常采用砷剂，有亚砷酸（三氧化二砷As2O3）、金属砷、多聚甲醛、蟾酥制剂。操作时，先稍清除龋洞内的食物残渣及腐质，用挖匙或锐利的球钻暴露牙髓（可在麻醉下进行），隔离唾液，擦干窝洞，置失活剂（约小米粒大小）于穿髓孔处，使其紧贴于牙髓组织上，不可加压使失活剂压进髓腔内，以免失活中发生剧烈疼痛，如出血过多，用浸有酚或肾上腺素的小棉球压入窝洞内片刻，止血后再放失活剂；最后用氧化锌丁香油粘固粉暂封窝洞，注意不可将失活剂推动移位，不接触穿髓孔则达不到失活效果；邻面窝洞，若失活剂接触牙龈可造成牙龈灼伤，甚至牙槽骨烧伤的不良后果。用亚坤酸失活一般封药需要24～48小时，用金属砷失活，一般封药需要5～7天，多聚甲醛失活多用于乳牙，一般封药需要2周左右，用蟾酥制剂失活，一般封药需要2～4天。
什么是盖髓术？
盖髓术是一种保存活髓的方法，即用具有使牙髓病变恢复效应的制剂覆盖在近髓的牙本质上或已穿露的牙髓创面上，以保护牙髓，使其病变消除。
盖髓术分直接盖髓术和间接盖髓术。间接盖髓术适用于深龋引起的可复性牙髓炎；无自发性痛，除腐质后未见穿髓而难以判断的慢性牙髓炎（可作为诊断性治疗）。直接盖髓术适用于意外穿髓、穿髓孔直径不超过0.5mm者；年轻恒牙的急性牙髓炎；或无明显自发痛的患牙，在除腐质穿髓时，其穿髓孔小，牙髓组织鲜红而敏感者。
行盖髓术时，首先用锐利的挖匙或球钻轻轻除去腐质，用接近体温的生理盐水缓慢地冲洗窝洞，隔湿，用消毒棉球拭干窝洞，在近髓处或已暴露的牙髓创面上敷盖髓剂，用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。对可复性牙髓炎的患牙行间接盖髓术时，多采用氧化锌丁香油糊剂为盖髓剂；对意外穿髓的患牙行直接盖髓术时，多用氢氧化钙为盖髓剂。盖髓术后1～2周，如无任何症状，牙髓活力正常者，则除去大部分暂封剂，用磷酸锌粘固粉垫底，银汞或复合树脂永久性充填；若对温度刺激敏感者，应去除原暂封剂，更换盖髓剂，再观察，直到症状完全消失后，再做永久性充填。若经过治疗后仍有自发痛、夜间痛等症状，或温度试验迟钝者，说明病情未控制，且有一定的发展，应根据年龄、牙位等具体情况，改行其他牙髓治疗法，如干髓术、牙髓摘除术等。
什么是活髓切断术？
活髓切断术是除去已有病变的冠髓，保留健康根髓的治疗方法。
适用于乳牙、年轻恒牙，深龋去除腐质露髓，不适于盖髓时，或有过牙齿疼痛病史的磨牙、前磨牙；年轻恒牙牙根尚未完全发育完成的单根管牙，因外伤牙冠折断露髓，或意外穿髓孔较大者。
行活髓切断术时，首先对患牙进行麻醉；去除腐质，用3%过氧化氢液清洗窝洞，擦干，用75%酒精或樟脑酚合剂消毒窝洞；揭髓室顶，用生理盐水冲洗窝洞，隔湿，再次消毒后，用锐利的挖匙将冠髓齐根管口处切断，髓室不留残余牙髓组织；用小棉球蘸生理盐水将窝洞擦拭干净，或用3%过氧化氢液冲洗窝洞，消毒棉球擦干，压迫止血，出血较多时，可用小棉球蘸0.1%肾上腺素液置于根管口牙髓断面片刻；然后将盖髓剂敷于牙髓断面上，其厚度约1mm ，最后用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞；观察1～2周后，若无症状，除去大部分暂封剂，保留深层的部分，用磷酸锌粘固粉垫底，银汞或复合树脂永久性充填。若治疗后仍有自发痛、夜间痛等症状，为根髓有炎症的表现，此时不能保存活髓，应改行牙髓摘除术。活髓切断术的全过程中，无菌操作和尽量减少创伤是十分重要的。
什么是牙髓摘除术?
牙髓摘除术是将全部牙髓摘除，再将髓腔用根管充填材料严密充填，保留患牙的一种方法。
牙髓摘除术适用于各种牙髓炎；成人由于增龄变化引起的牙髓退行性变；在牙体手术中的意外穿髓者；外伤牙冠折断在龈上者。对于牙根过于弯曲、狭窄的患牙，牙内吸收使根管壁变得太薄的患牙，牙冠破坏过大难以修复的后牙均不宜行牙髓摘除术。
行牙髓摘除术时，首先对患牙进行麻醉；去除腐质，揭髓室顶；隔湿，碘酊涂擦患牙，清洗窝洞，根据X线片测定牙齿长度。牙齿的实际长度为器械的实际长度与器械在X线片上的长度之比乘以牙齿在X线片上的长度。一般预备根管时，器械到达根管中距根尖1mm处，此处到达牙冠切端或牙合面的长度为工作长度。用拔髓针插入根管深度约2/3时，旋转拔髓针使牙髓组织缠绕在拔髓针上，然后抽出拔髓针便可将牙髓拔出。一般在摘除牙髓、预备根管、清洗消毒后，即行根管充填，但对于拔髓前有叩痛的患牙，或拔髓后出血较多，或牙髓不成形、经反复扩锉后的根管，需用根管内封消毒药，复诊无症状，根管内清洁无臭味，再做根管充填。然后用磷酸锌粘固粉垫底，银汞或复合树脂充填。术中应注意器械及根管充填剂等不要超出根尖孔，注意无菌操作，小的器械注意防止折断或滑脱误吞入消化道或落入气管内。防止根管的侧穿或台阶的形成。
什么是干髓术？
干髓术是去除感染的冠髓，保留干尸化的根髓，保存患牙的治疗方法。
适用于成年人后牙（即根尖孔已发育完成，并已缩窄）牙髓早期病变（即牙髓尚未化脓、坏死）不能保存活髓者；也适用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未发生吸收者；对于前牙及肉眼可看到冠髓坏死时，不宜行干髓术。
干髓术一般有两种操作方式，一是失活干髓法，即除去大部分腐质后，使牙髓暴露（约小球钻大小即可），置小球钻大小的失活剂紧贴于穿髓孔处，调较稀的氧化锌丁香油糊剂密封窝洞。复诊时揭髓室顶，除冠髓，切断牙髓应在根管口内深入约1mm为佳。清洗、擦干窝洞后，行甲醛浴（用小棉球在甲醛或甲醛甲酚合剂中浸湿，置窝洞中的牙髓断面上，将棉球留窝洞内片刻）。取出甲醛棉球，将少量干髓剂（约保留根髓体积的1/4）置于根髓断面上。对于老年患者，或工作繁忙，或路远不能按时复诊的患者，可考虑选用麻醉干髓法。即在麻醉下直接开髓，除去冠髓，放含多聚甲醛量多的干髓剂，使根髓失活、同时干化。此种方法术后易产生疼痛或残髓炎。最后，在干髓剂上用磷酸锌粘固粉垫底，保留窝洞的深度相当于牙本质浅层水平（或使垫底后窝洞深度为2mm左右），用银汞合金充填窝洞。
对无髓牙怎样脱色？
牙齿的着色是由于各种因素引起的牙髓出血，由于毛吸作用血液进入牙本质小管、分解，血红蛋白氧化变性成为变性血红蛋白，其内含有高价的铁，使牙齿呈棕褐色。当暴露的变性血红蛋白被初生态的氧氧化，便产生氧合血红蛋白，这样可使变色的无髓牙以漂白方法脱色。
常用的药物漂白剂有以下四种：30%过氧化氢液5份+乙醚1份；30%过氧化氢液+2～4%次氯酸钠溶液；30%过氧化氢液+过氧硼酸钠粉末；30%过氧化氢液。
漂白治疗时，首先将牙齿彻底清洁干燥，上橡皮障，牙颈部涂凡士林或液体石蜡，以保护牙龈。置吸唾器，去除髓室内充填物，直达龈下2mm。用蘸有30%过氧化氢液的棉球放于髓腔内及牙面上，间隔4～5分钟，更换药棉4～5次。此时可加温催化漂白，方法有三种：①用漂白灯（100W白炽灯或250W红外线灯等）直接照射；②用高频电刀，使用球形电极直接置于蘸有过氧化氢液的棉片上，开启电源1秒钟，5秒钟后更换棉球，做25～30次；③用金属器械在灯上加热，迅速与药棉接触，重复数次，更换棉球。也可把30%过氧化氢液等药棉封入髓室内3～7天。完全漂白后，用95%酒精清洗髓腔，干燥后再用复合树脂充填窝洞。但漂白数年后大多都有恢复着色的情况，因此牙面最好都用复合树脂修复。四环素牙的漂白效果不理想。