牙体缺损
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什么是牙体缺损?
牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。牙缺损常见的原因是龋病，其次为外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形。
发育畸形常见的为釉质发育不全，斑釉牙及过小牙等。轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着。
氟牙症又称斑釉牙，为氟中毒所致牙体组织损害，牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块。
畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙、锥形牙。
四环素牙又称四环素染色牙，是在牙冠发育期间，由于受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全，牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽。发育畸形无论缺损或变色只有冠修复的方法才能有较为理想的效果。
牙体缺损修复前要做什么准备?
为了给牙体缺损的修复治疗创造良好的条件，改善美观和功能，延长修复体的使用年限，保证术中、术后患者口颌系统及全身的健康，在做牙体预备之前先做一些治疗准备和心理准备。
(1)若患者年老体弱、或是因一些慢性病全身健康状况不良、或患者有心血管系统疾病等，无法耐受牙体缺损修复治疗过程的操作，修复治疗前应作相应的治疗和支持治疗。
(2)对有精神因素(包括精神病)患者、心理严重障碍的牙体缺损患者，应在修复治疗前仔细评价精神、心理状况，对不能配合治疗者应等其治疗好转后再修复。另外，修复前应重视对患者的修复动机、具体要求，对修复体的期望及社会医学有关因素进行评价，以便处理好患者不正常的心态。使之对修复体的质量、功能、感觉等有心理准备和客观评价，避免修复体戴入后，产生医生与病人之间的分歧。
(3)牙体缺损伴有牙髓炎、牙周炎、尖周感染、口腔炎症等疾病，应在修复前做相应治疗后再做修复。对于错牙合畸形、颞颌关节疾病等患者的牙体缺损，应在明确相应的治疗计划或确认上述疾病不妨碍修复时，再做牙体缺损的修复。
(4)牙龈退缩或局部缺损，应做牙龈成形术，改善美观后再做牙体缺损的修复。
(5)局部牙列拥挤、缺损，邻牙间存在小间隙等，应矫治完成后再修复。
牙体修复有哪些种类?
由于牙体修复的制造工艺、修复用的材料类型、修复体的结构特点不同，修复体可分为多种：
(1)嵌体：为嵌入牙冠内的修复体，临床上由于充填治疗简单方便，多为充填取代。只是在充填效果不佳，或做固定修复的固位体时使用。
高嵌体可以恢复牙合面，而且固位好，在临床上较多使用。
(2)3/4冠：没有覆盖前牙唇面或后牙颊面的部分冠修复体。
(3)开面冠：做好的全冠为了美观在唇面开窗。
(4)罩面或贴面：以树脂或瓷制作的覆盖牙冠唇颊侧的部分冠，多为解决美观问题，但易脱落。
(5)全冠：为覆盖全部牙冠表面的修复体，由于材料的不同和制做方法不同类型较多。
(6)核冠：是在残冠或残根上先形成金属桩核或树脂核，然后再制作全冠的修复体。
(7)桩冠：是利用冠钉插入残根根管内固位的全冠修复体。
(8)种植体牙冠：在植入牙槽骨内的种植体上制作的人工牙冠。
(9)CAD-CAM修复体：是在牙体预备后，由光电探测系统采集光学印模，经微机信息处理，并指挥自动铣床制作的陶瓷或金属修复体。
铸造金属全冠何时应用?
金属全冠是指用合金材料完成的牙冠全覆盖修复体，有铸造全冠和锤造全冠二大类。铸造全冠是用牙科合金材料铸造而成的全冠。通常以金合金、镍铬合金、钴铬合金、不锈钢、银合金和铜合金等材料铸造而成。由于人们对审美要求的提高，所以主要用于后牙。铸造全冠常用于下列情况。
(1)后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。
(2)后牙存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。
(3)固定义齿的固位体。
(4)活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者。
(5)龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后有微电流刺激作用者。
铸造全冠修复之前，应对修复体的类型、边缘、牙合力、咬合、形态、所用修复材料、固位方式、粘固方式等做出恰当的设计，并对预后做出估计。
前牙冠用什么材料好?
前牙冠一般首先是考虑美观，所以选用的方法和材料必须满足美观的要求。常用的材料为塑料和陶瓷。另外有釉质瓷、玻璃瓷等新材料。塑料有光敏树脂、自凝树脂、热固化树酯。前牙冠的种类有：
(1)塑料全冠。可以使光敏树脂，或自凝树脂粘结牙片、热固化甲冠等。
光敏树脂可以在口内直接成形、光照后固化。操作简单，备牙要求低、操作完成快。缺点是形态要求技艺高，时间长，病人有色素沉着。
自凝树脂粘结牙片，操作简单，牙片形态也比较好，但牙片在咬食物时易脱落，自凝树脂的聚合不全，易沉积发臭。
热固化甲冠形态好，聚合完全，可磨光较好，粘固后有较理想效果，但也有拆裂问题。
(2)瓷全冠：以烤瓷或铸造玻璃陶瓷材料制作的全冠修复体。
烤瓷全冠的色泽好，质地近似天然牙，但瓷硬度高，脆性大，易破损。
铸造陶瓷，其冠内层为铸造。然后再瓷化，其效果较好。内层强度高，不易损坏。
(3)烤瓷熔附金属全冠：是目前临床上较常用的修复方法。外层瓷色泽好，质感、硬度均符合要求，内层金属冠强度高，形成复合体。是一种较理想的修复方法。
什么是嵌体?
嵌体是一种嵌入牙体窝洞内部，用以恢复缺损牙的形态与功能的一种修复体。它是先将患牙制备成一定形状的窝洞，再按照窝洞的形态制作不同材料的修复体。嵌体通常按材料不同分为金属嵌体、硬质树脂嵌体、陶瓷嵌体。
(1)金属嵌体：是在患牙上制备具有良好固位的洞型，然后取模制作蜡型通过精密铸造工序制成金属嵌体。用来制造嵌体的理想金属材料为金合金。其他还有银合金，该合金性脆易折断，在口腔内可硫化变色。铜合金耐腐蚀性差，易腐蚀破坏。钴铬合金、镍铬合金熔点都高，加工复杂。
(2)硬质树脂嵌体：自从硬质树脂问世，就有人用间接法制作嵌体。再配釉质酸蚀法及釉质粘结剂、牙本质粘结剂进行粘结，效果更好。
(3)陶瓷嵌体：在预备好的窝洞中，把白金箔压接合适，制成嵌体烧型，在其中装入陶瓷粉末，用烤瓷炉进行烧制，做成陶瓷嵌体。
桩冠是什么?
桩冠是利用金属冠桩插入根管内以获得固位的一种冠修复。桩冠的固位良好，外形和牙冠色泽接近自然牙，美观舒适，制作简便，支持与受力形式合理，是一种比较理想的残根残冠修复。
根据结构、材料、制作方法的不同可分为简单树脂桩冠、金属舌面板桩冠、烤瓷桩冠、组合式桩冠或核桩冠、铸造冠桩。
桩冠修复的前提是患牙必须经过完善的根管治疗，尖周无炎症或炎症已完全控制，无骨质吸收或骨质吸收不超过根长的1/3，且骨吸收已稳定。
要注意把握根管治疗后做桩冠修复的时机，一般在经过成功的根管治疗后1～2周，确定无临床症状时，才可以做桩冠修复。如果有瘘管，需要瘘管完全闭合后，而且无根尖周症状时才开始做桩冠修复。尖周病变较大者需做较长时间的观察。
桩冠怎样做?
桩冠制作前首先设计好桩冠做那一些种类，然后选择或制作合适的冠桩。
由于桩冠的制作材料不同，所以制作方法和要求也不一样。
(1)烤瓷桩冠：烤瓷桩冠是效果较好的制作方法，色泽美观，质感好，硬度高，而且耐磨。先完成桩冠的金属桩和核，在患牙上粘固后，再完成烤瓷全冠的金属基底，类似于烤瓷全冠的制作方法。其优点是冠的密合度高，一旦出现瓷裂，重做及修改容易，在异位牙改向或做桥基牙固位体时容易取得共同就位道。
(2)塑料桩冠：塑料桩冠也称简单桩冠，是由成品不锈钢冠桩或不锈钢丝弯制的冠桩与塑料冠结合而成。
制作时冠桩在口内试合后即可制作桩冠的塑料部分。其制作方法有热凝塑料法、光固化树脂法、自凝塑料法。
(3)后牙桩冠：种植技术的发展，反过来促使患者和医生更加重视自然牙根的保留，利用根管治疗过的磨牙牙根做桩冠修复越来越普遍。磨牙桩冠的一个主要困难是多冠钉的共同就位道问题。新设计如树脂核或银汞核冠、螺纹桩、分叉式桩等多种修复形式。
光固化树脂牙好吗?
光固化复合树脂是通过紫外线或可见光引发固化的复合树脂。
光敏固化复合树脂有多种颜色，可以接比色板进行比色。光敏树脂的应用很广泛，主要用于前牙的修复。常用于贴面、龋洞充填、缺损修补、牙冠制作等。贴面修复多用于牙体表面缺损，着色牙、变色牙和畸形牙等，保存活髓，不磨牙或少磨牙。
金属桩复合树脂修复，主要应用于残根修复，咬合紧的患者不易使用，使用光敏树脂操作简单方便，很快能为病人完成修复，修复体美观，形态可按要求任意成形。
光敏树脂常出的问题有：
(1)磨损：长时间用硬毛刷或横型刷牙。
(2)局部折裂缺损：咬质硬物或食物时易出现部分折裂，可以再次用光固化树脂修补。
(3)变色和染色问题：时间长易变色或染色材料粒度大，配制时又不能全部排除气泡，或固化不充分，表面未高度磨光易出现染色。使用超微复合填料复合树脂经精密配制无气泡，并在充分固化后高度磨光，一般不易染色。
(4)边缘微漏着色。
塑料甲冠效果好吗?
塑料甲冠为塑料制成的全冠修复体，它具有颜色美观、可以配色、质轻、制作容易、价廉等优点，由于塑料全冠存在耐磨性差、硬度低、易老化及变色等缺点，加之烤瓷与复合新材料的应用，多用于暂时性修复，可以满足经济状况差的患者的要求。
禁忌症和适应症：
(1)前牙烤瓷熔附金属全冠时，在牙体预备后暂时恢复患者的美观及保持预备后的间隙，常用塑料全冠做暂时性修复。
(2)受医疗条件的限制或受病人经济情况的限制，只可能用塑料全冠修复的前牙过小牙、变色牙、切角缺损及切缘缺损不超过1/3者。
(3)患者牙合力过大，前牙严重磨耗而未矫正；过短、过小牙无法形成固位形者；牙周病者为禁忌症。
什么样的条件可做烤瓷牙?
烤瓷牙主要指金属烤瓷全冠，是一种较理想的修复体。它是先用合金制成金属基底，再在其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烧瓷炉中烧结熔附而成，因而烤瓷熔附金属全冠兼有金属全冠的强度和烤瓷全冠的美观。其特点是能恢复牙体的形容功能，抗折力强且颜色、外观逼真，表面光滑，耐磨性强，不会变形，色泽稳定，耐酸碱，属终生性修复体。
金属烤瓷全冠的适应症为：
(1)牙齿变色不宜用其他方法修复或患者要求修复。如前牙氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等。后牙全冠病人要求也可修复。
(2)龋洞或牙体缺损较大，充填后无法持久保持者。
(3)前牙龋其他方法修复不理想。
(4)前牙错位、扭转而不宜或不能做正畸治疗者。
(5)烤瓷桥固位体的基牙。
计算机辅助做牙怎么样?
计算机辅助设计和计算机辅助制作是将光电子技术、微机信息处理及自控机械加工技术用于制作人造冠的一门新兴的口腔修复新工艺。可以在30分钟内为患者制作可切削陶瓷或金属材料的嵌体和全冠。短时间提供良好的修复体，减省了制作义齿的繁琐工艺过程。其修复的优点：
(1)它是生物医学工程中高技术的结晶，摆脱了义齿制作繁琐的工艺，减轻了劳动强度。
(2)病人只需就诊一次，在短时间内完成修复。
(3)自动化程度高，除牙体预备外，义齿制作过程基本实现自动化。
(4)人造冠外形精确，与牙体高度密合，密合度一般小于50μm。设计过程自动进行，并可在屏幕上对设计进行人工调整和修改。
其原理是利用光电原理将牙体预备的三维形态以光电采集工作端采集信息，形成“光学印模”，再将光学信息数字化输入计算机，在屏幕上显示三维立体图像，即光学“工作模”，然后再在图像上确定修复体的雏形，经仔细修改后形成“计算机蜡型”。最后，计算机把这些信息作为控制参数输入一台微型自动铣床，把事先固定好的一块修复体的原材料可切削陶瓷或合金切削成修复体的形状，完成修复的制作。
什么是锤造冠，与铸造冠有什么差别?
锤造全冠是应用合金片经冲压而成的壳状全冠修复体。有无缝冠和焊接冠二种，焊接冠表面有焊缝，机械性能差，制作不便，已少用。
锤造全冠与铸造全冠的适应症有时无严格界限。根据病人的牙体条件、经济状况选择。
与铸造全冠相比，锤造全冠牙体预备时的牙体切割量少，牙合面预备的空隙小0.3～0.5mm ，铸造冠要0.5～1.0mm。锤造冠完成的冠厚度为均匀一致约 0.18～0.24mm，铸造冠较厚，由于冠较薄所以易磨穿，导致内部牙体龋坏。与牙体表面的密合度锤造冠较差，其轴壁有空隙，铸造冠很密合。
锤造全冠在固位力、自身强度、恢复外形、咬合、恢复邻接关系等方面都比较差，不如铸造全冠。
锤造冠的辅助固位只能利用核，铸造冠可利用辅助固位形。
龈边缘问题，锤造冠做薄斜面，与患牙表面外形一致有困难，容易变形不密合。铸造冠密合一致，不变形。
锤造冠价格低，铸造冠价格高。
总之锤造冠的性能不如铸造冠，但其优点是制作简单方便，不需贵重设备，价格低。
铸造陶瓷有什么好处?
铸造陶瓷全冠是用可铸造的新型陶瓷材料制作的全冠修复体，是80年代新出现的一种修复形式。铸造陶瓷是用氧化硅、氧化钾、氧化镁为主构成的陶瓷制作，其中含有氟化物荧光剂和少量氧化铝及氧化锌。
该材料的优点是：可用常规铸造法完成。强度高，收缩性小，边缘密合好，有良好的生物相容性，可根据需要配色，美观自然，硬度接近于牙釉质。随材料的改进其应用范围扩大。
铸造陶瓷主要用于：
(1)前牙切角、切缘缺损、邻面及冠部多处缺损。
(2)前牙牙冠失活变色牙、氟斑牙、四环素牙等美观修复。
(3)因发育畸形和发育不良影响美观的前牙。
(4)错位、扭转牙而不宜正畸治疗者
(5)后牙各类缺损的全冠修复。
对于乳牙和青少年恒牙缺损活髓者，磨牙预备易造成牙髓病，不能制作；患者牙合力过大，因职业易造成前牙损伤者；前牙或后牙严重磨耗，对刃牙合；过短、过小牙无法形成抗力形和固位形者，均不易使用此类方法修复。
铸造陶瓷要求切端，牙合面预备的间隙为1.5～2.0mm，唇面及舌侧预备的间隙为1.0～ 1.5mm，磨牙体数量比较大。颈部做凹面肩台，不能形成刃状、羽状、浅凹及斜面，以防冠边缘抗力形下降，患牙各预备面应高度磨光，不能有任何尖锐棱角，否则冠容易破裂。
做冠为什么要磨牙?
做各类冠都要磨除大量牙体组织，其目的是为了形成良好的固位型和抗力型。一般磨牙时在能满足固位型与抗力型要求的情况下尽量减少牙体组织的破坏。
牙体预备要求：
(1)去除病变组织，阻止病变发展。
(2)消除轴壁倒凹，获得良好的就位道，为使人造冠顺利就位，需要磨除轴壁上一部分健康的牙体组织，消除倒凹，将轴面上最大周径降到所设计的人造冠龈边缘区。
(3)开辟修复体所占空间，保证修复体一定的强度、厚度和美观。其磨牙的厚度根据材料的要求，在患牙或基牙的牙合、轴面磨除一定牙体组织。如牙合面金属冠修复可磨除 0.5mm，陶瓷冠要磨除1.0mm。
(4)牙体预备成一定的形态，提供良好的固位形与抗力形，为增加修复体的固位力，在牙体上制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形。有些薄弱的尖嵴及无牙本质支持的牙釉质也应磨除，以防出现折断。另外从修复体边缘界面封闭性考虑应去除一部分洞缘釉质。从力学观点考虑，为防止应力集中，应对边缘嵴、轴面角及洞的线角处作修整性磨改，使之光滑圆钝。
(5)磨改过长牙或错位牙，以建立和谐的咬合关系和外观。为建立正常的牙冠外形和协调的邻牙间及颌间关系，应对影响咬合的过长牙、错位牙和畸形牙做相应的磨改。
(6)磨改异常的对颌牙及邻牙，预防牙合紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。
(7)牙体预备的预防性扩展，有利于自洁和防止继发龋。修复体牙合面应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区。
切割牙体组织的目的是为了制成一个牢固、耐久、美观、舒适、和谐的修复体，并长期起到治疗作用而对牙体健康无害。不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体、牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位。
人造冠用什么材料粘固，如何进行?
人造冠在口内试戴后，经过打磨抛光，就要在病人感到满意后进行粘固。通常使用的粘结材料为磷酸锌粘固粉、复合树脂及釉质粘合剂等。常用的以磷酸锌粘固粉最多，磷酸锌粘固效果很好，但溶解于唾液，如果冠制作不密合或边缘长度不够，很易发生龋坏，这时应选用复合树脂或其它粘结剂。
粘固是用粘固剂将固定修复体固定在患牙上的过程。粘固剂在人造冠的固位中起着相当重要的作用。
(1)粘固剂的选择与使用：粘固剂起到填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙，增加修复体对牙体表面的摩擦力的作用，因而增加两者间的结合强度。传统的粘固剂磷酸锌粘固粉对牙髓刺激作用较小，是电、热的不良导体，但对牙体和金属材料的粘结力较低。聚羧酸锌粘固粉对牙髓刺激作用小，粘结力较高。树脂粘结剂粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘结剂刺激龈组织的问题。粘固时要注意厚度不得超过30μm，否则会升高咬合。
(2)粘固前修复体的处理：修复体粘固时要仔细清洗，去除油污、残留的抛光剂及切割碎屑。用75%酒精消毒、吹干。或用超声清洁器清洁5分钟。修复体固位不良者，可把冠内面进行喷砂处理。
(3)粘固：牙体隔湿、消毒、干燥，一般用热空气干燥牙面。调合粘固粉，分别放在修复体粘固面和牙体预备的沟洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布，按就位道方向就位。指压并木锤敲击。后牙牙合面垫一棉卷、咬紧。
凝固后去除边缘多余的粘固剂，以防牙龈炎，树脂粘结要在未凝固时清理边缘。
戴冠后疼痛是什么原因?
(1)修复体粘固后过敏性疼痛：患牙为活髓牙，在经过牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏现象。若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓处于激惹状态。粘固时，消毒药物刺激，戴冠时的机械刺激，冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激，会有患牙短时疼痛。
(2)修复体使用过后出现过敏疼痛：其原因有继发龋、牙龈退缩、粘固剂脱落或溶解。
(3)自发性疼痛：修复体粘固后出现自发性疼痛，其常见原因为牙髓炎，金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎。粘固后很快出现的自发痛，多是由于牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗。牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。修复体戴用一段时间出现的自发性疼痛，多见于继发龋齿引起的牙髓炎；或由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎未完全控制；侧支根管未得到很好治疗，咬合创伤引起牙周炎。
金属修复体与邻牙、对颌牙的银汞合金、异种金属修复体之间可产生微电流，往往是瞬间发作的疼痛。应磨改或重新修复。
(4)咬合痛：修复体粘固后短期内出现咬合痛，多是由创伤牙合引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调牙合，症状就会很快消失。调牙合时根据正中牙合及非正中牙合的早接触仔细调整，磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调牙合在修复体上进行，应注意磨光。戴用一段时间后若咬合痛，排除创伤性牙周炎、尖周炎等再调牙合及进行牙周治疗。
冠破损和松脱如何处理?
修复体戴用过程中可能出现破裂、折断及磨损穿孔等现象。其原因是多方面的：①外伤，受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见；②材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处；③制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等；④牙合力过大，在深覆牙合、咬合紧，存在创伤牙合时，容易出现折断；⑤调牙合磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将牙合面磨得过薄；⑥磨耗过多。
修复体松动、脱落是牙体修复失败的主要表现之一，修复体永久粘固后，在不同时间出现修复体对牙体的相对运动，对修复体牙合面加压时边缘有液体溢出，或患者可自动取下。其主要原因是：①修复体固位不足，如轴壁聚合过大，牙合龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位不良；②创伤牙合，牙合力过大，牙合力集中，侧向力过大；③粘固失败，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙体未清洗干净，未干燥。有污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等。
修复体一旦松动，应尽早取下，仔细分析松动、脱落的原因。如设计问题要重做。如创伤牙合所致，应磨改调牙合抛光后重新粘固，如因粘固失败，可去除残余粘固剂，重新粘固。如果边缘不能封闭，清除陈旧粘固料后用树脂重新粘固。