胰腺炎（pancreatitis）
郭卜乐 CPO生理健康网 http://www.zgxl.net
参考资料：
胰腺炎
胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性二种。
病因和发病机制
本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶（enterodinase）的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素（下述）激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，如弹性硬蛋白酶（elastase）及磷脂酶A（phospholipase A），对胰腺发生自身消化作用，促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织，从而破坏血管壁及胰腺导管。另外，胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用，而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使之分解变为脱脂酸卵磷脂，亦称溶血卵磷脂（lysolecithin），后者对细胞膜有强烈的溶解作用，可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后，胰脂酶才能发挥作用。
急性胰腺炎时胰酶被激活的原因概括如下。
1．十二指肠壶腹部的阻塞引起胆汁返流（biliary reflux） 总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部，返流的胆汁可进入胰管（共道说），将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后二种原因也可使十二指肠液进入胰内。
2．胰液分泌亢进使胰管内压升高 暴饮暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素secretin分泌增多，进而促进胰液分泌增多，造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂，放出内生性活素，激活胰蛋白酶原等，从而引起胰腺组织的出血坏死。
在急性胰腺炎的实际发病上很可能是上述两种因素的综合作用，即胰液分泌亢进和不全阻塞并存。近年又注意到受细菌感染的胆汁可破坏胰管表面被覆的粘液屏障，强调了胆道感染在本病发生上的重要性。
（一）急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas），好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。
病变
按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性（或间质性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。
1．急性水肿性（间质性）胰腺炎 较多见，约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。
2．急性出血性胰腺炎 较少见。本型发病急剧，病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。
肉眼观，胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。
镜下，胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死，这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期，则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收，局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。
临床病理联系
1．休克 患者常出现休克症状。引起休克的原因可有多种，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。
2．腹膜炎 由于急性胰腺坏死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。
3．酶的改变 胰腺坏死时，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助诊断。
4．血清离子改变 患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。血钙下降的原因，近年研究认为急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），后者能使甲状腺分泌降钙素，抑制钙自骨质内游离，致使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充而发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。
（二）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。
病变
肉眼观，胰腺呈结节状，质较硬。切面可见胰腺间质纤维组织增生，胰管扩张，管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假囊肿。镜下，可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维组织增生或广泛纤维化，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。
急性胰腺炎
急性胰腺炎是临床上常见的引发急性腹痛的病症(急腹症)，是胰腺中的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症。
胰腺分泌消化糖、蛋白质、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的后方，呈细长带状形。急性胰腺炎时胰腺水肿或坏死出血，临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐、发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。急性胰腺炎坏死出血型病情危重，很快发生休克、腹膜炎，部分病人发生猝死。
(一) 急性胰腺炎的病因：
(1) 胆道疾病。胆囊炎，胆石症等等。
(2) 酗酒和暴饮暴食。
(3) 十二指肠乳头部病变。十二指肠溃疡或炎症。
(4) 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手术，腹部外伤，某些药物也可引起胰腺炎发作。
(二) 分型和临床表现：
急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。坏死出血型较少见，但病情严重，死亡率高。
1剧烈腹痛 突然发作，呈刀割样或绞痛、持续性疼痛，阵发性加重。常在饱餐或饮酒后发作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多。合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重。多向腰背部放射，以左侧为著。弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻，仰卧时加重。普通型腹痛3～5天减轻，坏死出血型腹痛延续较长，疼痛可弥漫至全腹部。
2恶心呕吐 起病初始即有频繁呕吐，可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。
3发烧 普通型有中等度发烧，不伴寒战，持续3～5天。坏死出血型发烧较高，持续不退，体温40℃左右。
4休克 见于坏死出血型，病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。
5化验检查 血清淀粉酶超过500单位，即可诊断。但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升，持续3～5天下降。所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的，有时需要多次复查方能检出。尿淀粉酶升高可做参考。
6有下述情况应想到急性胰腺炎的可能。
(1) 突然发生休克而死亡。
(2) 突然发生上腹痛伴休克。
(3) 休克伴有高血糖、糖尿。
(4) 类似急性心肌梗塞表现，但心电图不确定。
(三) 救护措施：
(1)发病后立即禁食禁水，否则会加重病情。待腹痛消失、体温正常后逐渐恢复饮食，以少量流食开始，禁肉类和蛋白类饮食。如进食引起病情复发，说明还得继续禁食禁水。
(2)有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；镇痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可应用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普鲁卡因生理盐水500毫升静滴。
(3)腹胀明显的，给予下胃管胃肠减压。
(4)当病人出现四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克征象时，要设法保暖，抬高下肢，尽快送医院抢救。
(5)出血坏死型胰腺炎可经手术清除坏死胰腺组织或进行腹腔灌洗，以减轻对组织的损伤。
(6)中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好。可选用。以免转为慢性胰腺炎。
重症急性胰腺炎的临床特点及治疗对策
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)又称急性坏死性胰腺炎(ANP)、重症急性胰腺炎(SAP)，是危及生命的重症之一，起病急，进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，死亡率高达30%～60%［1］。1990～1999年我们两院共收治SAP 64例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男33例，女31例。年龄14～80岁，平均55.9岁，60岁以上33例(51.6%)。发病至入院的时间为2h～3d。诱因：胆道疾病25例，暴饮暴食8例，脂餐4例，药物诱发1例，不明原因26例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴呕吐42例，呕血6例；高热10例，体温不升2例；脉搏>130次/min 12例；早期休克 (血压<90/70mmHg)18例(13例为老年患者)；昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹胀13例， 明显腹水征12例，脐周皮下出血2例。白细胞≥15×109/L者42例；血淀粉酶增高46例，尿淀粉酶增高35例；血糖>11.1mmol/L者18例，血钙<1.99mmol/L者3例，尿素氮>7.1mmol/L者25例。B超检查26例发现胰腺肿大23例次，腹水12例次，胰腺内液性暗区5例次，胰周积液5例次，假性胰腺囊肿3例次，胆囊及胆总管结石15例次。CT检查15例，均见胰腺肿大，胆囊结石胆总管结石2例次，胰腺不均匀低密度影11例次，胰周积液8例次，腹水10例次，胰腺假性囊肿1例次，胰腺脓肿1例次，腹膜后 脓肿1例次。腹腔穿刺18例，抽得血性腹水15例， 腹水淀粉酶高于血淀粉酶者12例。
1.2 诊断
所有病例均符合1992年中华医学会外科分会提出的SAP诊断标准和1996年提出的新标准(Ranson标准中≥3项，和/或APCHE-Ⅱ≥8项，且在48h以内出现)。属重症Ⅰ级23例，重症Ⅱ级41例。伴器官功能不全(MODS)者41例(64.1%)中，休克21例次，心力衰竭3例次，成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)17例次，肾功能损害25例次，胰性脑病4例次，肝功能衰竭3例次，消化道出血6例次。1个器官功能不全者21例，2个以上器官功能不全者20例，3个以上器官功能不全者6例。有器官损害者41例中33例(80.1%)为>60岁者。
入院时诊断为SAP 60例；误诊为胃穿孔1例， 肠梗阻1例，不明原因的急性腹膜炎2例。
1.3 伴发病
伴合并症者29例(45.3%)，21例为老年人(72.4%)。高血压病8例， 冠心病2例，高血压并冠心病2例，主动脉硬化2例， 心肌梗塞2例，慢性支气管炎1例，肝硬化2例，慢性肝炎1例，Ⅰ型糖尿病4例，胰腺癌1例，肺癌术后1例，急性淋巴细胞白血病1例，前列腺增生1例。
2 治疗方法及结果
2.1 非手术治疗
本组早期非手术治疗34例，13例有MODS。具体原则及措施有：抑制胰腺分泌；补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善微循环；人工透析、腹腔灌洗或循环稳定后利尿以排除毒素，消除腹水，促进胰腺炎性水肿消退；促进胃肠道功能恢复及胆汁排泄，静脉和肠道同时使用抗生素；早期进行全胃肠外营养支持；加强重要器官功能监测，对症治疗胰外器官损害，支持脏器功能，有条件的病人送ICU进行监护治疗。34例中死亡12例(35.3%)，其中10例 (83.3%)为60岁以上患者，包括发病后7d～1个月 中转手术的5例中死亡1例(20%)。入院后3d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例，感染性休克1例，猝死1例，2个月后死于胰性脑病2例。治愈22例，无明显并发症。
2.2 手术治疗
本组早期手术30例， 其中28例有器官功能不全。手术时机：发病后3d内手术者25例， 3～7d手术者5例。术中发现：胰腺充血、水肿，散在出血、局灶性或散在性坏死20例，胰腺节段性或广泛坏死10例；其中合并胰周坏死11例，胰腺脓肿1例。手术方式：胰腺包膜切开加多管引流20例；切开胰腺包膜，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置多管引流10例；其中同时行胆囊切除3例，胆囊切除及胆总管切开取石6例，胆囊造瘘11例，胃造瘘2例。治愈15例(50%)；术后发生并发症9例(60%)：胰瘘2例，肠瘘2例，腹腔脓肿2例，呼吸衰竭并肾功能衰竭1例，伤口感染2例，均经综合治疗治愈。死亡15例(50%)，9例(60%)为60岁 以上患者。术后3～8d死于多器官功能衰竭10例， 占66.7%。感染性休克4例，心肌梗塞1例。发病后3d内手术治疗的25例中死亡11例(44%)，发病后3～7d手术5例中死亡4例(80%)。
全组死亡27例(42.2%)。老年患者33例中，死亡19例(57.6%)，占70.4%；伴2个以上器官功能不全20例中，死亡17例(85%)，占63.0%；非手术治疗组与手术组死亡率无显著差异(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 SAP的重要临床特点
3.1.1 病情发展的极大差异性 虽然SAP的发展可分为急性生理紊乱期，胰腺和胰周组织坏死期，继发感染期，晚期并发症与后遗症期4个阶段［2］，坏死过程发生在发病中期，一般为病程的第5～14d。但临床发现，相当数量病例早期(3d甚至18h或更短时间)，术中所见胰腺已有明显坏死和严重的腹腔内胰外侵犯，被激活的胰液不断溢出至周围组织，使坏死和败血症得以延续。本组资料显示，不同个体胰腺坏死范围和程度不同，胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后也不同。说明SAP的病变程度和病情发展的速度具有极大的个体差异性。
3.1.2 老年人SAP发病率增高，预后差 随着老年人胆道结石及高脂血症发病率的增加，老年SAP的发生有上升趋势［3，4］，发病率占SAP的47.1%～63%［5］(本组占51.6%)。本组资料表明，老年人SAP有以下特点：①病理变化异常迅速，病情急剧恶化。多在发病3d内即发生MOF；②伴发病多，本组占75%；③并发症发生率高，尤以休克(休克早而多见，本组为13/33)，ARDS，肾功能不全及MODS最为多见；④手术耐受性差，术后并发症多，预后差。这些特点决定了老年SAP死亡率高，本组老年患者死亡率为57.6%，占全组死亡病例的70.4%。MOF是其主要死亡原因，本组发生MOF和MODS 41例(64.1%)。死亡27例(65.9%)中17例死于MOF(63.0%)；器官衰竭的个数越多，死亡率越高。
3.2 治疗对策思考
本组资料表明，早期手术或非手术治疗均不能有效地阻断SAP病情的发展。因此，要根据SAP的临床特点制定治疗对策。病人就诊时所处的病程阶段和表现程度各不相同，这就需要在制定治疗对策时采取具体问题具体分析原则，即必须采用“个体化”治疗方案［6，7］：对于无 感染和并发症的早期SAP病例可先行非手术治疗；有感染及并发症则早期手术；对年龄 大于60岁，特别是既往有心肺等病史者，因脏器代偿功能差，较易出现MOF，经短期非手术治疗效果不明显者亦应手术治疗；无手术指征而腹腔渗液较多者，可行单纯腹腔引流，以防生物活性物质吸收和继发感染。
结合本组资料，我们认为目前的“个体化”治疗方案尚需进一步发展和完善：
(1)进一步探讨最佳手术时机 本组资料显示在发病后3d 内手术25例中死亡11例(44%)，发病后3～7d 手术5例中死亡4例(80%)；发病后7d～1个月(非手术治疗组中转)手术5例中仅死亡1例(20%)。支持胰腺感染局限时手术治疗的效果优于胰腺感染未局限时手术［8］。所以，我们认为确定胰腺感染局限或胰周脓肿形成时为最佳手术时机。
(2)进一步探讨最佳手术方式 SAP手术方式最重要的原则是引流的彻底性。本组采用的胰腺包膜切开加多管引流或切开胰腺包膜、清除胰腺坏死组织并松动胰床、游离胰头、胰周置多管引流的手术方式，有利于改善胰腺周围的循环，防止坏死进一步发展；同时，兼顾胰周及腹腔引流，术后胰腺渗液或脓性及脱落物质均能及时冲洗引出体外［6］。但结果未能达到彻底引流的目的，可能系术后灌洗不当所致，致使术后并发症和死亡率处于较高水平。近来有人［9］提出，早期SAP的有效治疗，并不在于是否手术，关键在于在手术过程中保持胰腺被膜的完整性；术后应用高渗灌洗液灌洗腹腔，可使出血水肿的胰腺迅速脱水，胰腺有害因子迅速析出，从而阻止了胰腺病变的进一步发展。手术打击小、引流彻底的手术方式将成为SAP的术式发展趋势。
(3)更充分地考虑老年SAP的特点 特别要注意在积极救治SAP的同时采取有力措施处理合并症。早期应尽可能非手术治疗，确实证实为感染性胰腺坏死、胆道结石嵌顿梗阻引起的SAP、或在治疗过程中病情进行性加重/有序贯性MOF的危险时应中转手术治疗。
参考文献：
［1］黄莛庭.重症胰腺炎的手术适应症和手术时机问题［J］.临床外科杂志，1995，3(4)：172-173.
［2］夏亮芳，王学汉，余秀专，等.急性坏死性胰腺炎211例治疗经验［J］.中华外科杂志，1997，35(6)：348-350.
［3］蔡士荣，邵建苏.老年急性出血坏死性胰腺炎的外科治疗(附28例临床分析)［J］.中国实用外科杂志，1994，14(2)：104-105.
［4］吴建新，徐有裕，袁耀忠.年龄对急性胰腺炎的病理类型及预后的影响［J］.中华消化杂志，1997，17(2)：100-102.
［5］郑克让，胡稳心，杜立学，等.老年急性出血坏死性胰腺炎的手术治疗［J］.肝胆胰外科杂志，1997，9(2)：60-61.
［6］齐立行，陈佛来，李洁，等.重症急性胰腺炎的手术时机及术式选择［J］.中华外科杂志，1997，35(2)：77-79.
［7］袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结［J］.中华外科杂志，1997，35(3)：132-134.
［8］朱斌，孙家邦.重症急性胰腺炎手术时机的再探讨［J］.中华肝胆外科杂志，1998，4(3)：140-141.
［9］杨兴无，赵尚达，杨春明.重症胰腺炎外科治疗的对策［J］.中华肝胆外科杂志，1999，5(2)：79-81.
张继红 古立诚 戴丽华 谭卫民 陈国忠 吴良平
中国普通外科杂志 2000 Vol.9 No.3
急性胰腺炎与细胞凋亡
细胞凋亡（apoptosis）是由基因控制的细胞自主地有序死亡，又称程序性细胞死亡，是一种消灭不需要的和损害的细胞的生命调控过程。凋亡细胞形成凋亡小体很快被临近的细胞所吞噬，其特点是不引起炎症反应。机体以牺牲少部分细胞为代价换取整体的生存与稳定。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病机制尚未完全清楚，激活的胰蛋白酶对胰腺实质的自身消化是AP 发生的重要病理过程。近年来，人们已注意到急性水肿型胰腺炎的胰腺中存在着较多的凋亡细胞，而急性坏死型胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）却很少出现凋亡细胞。这就提示细胞凋亡在AP 的发生和发展过程中起着一定作用［1］。
一、细胞凋亡的概念和检测方法
细胞凋亡在生命过程中具有重要的生物学意义，它严格控制着细胞死亡和增殖的平衡。细胞凋亡的产生大体是细胞表面分子接受到诱导因子刺激后将信号传入细胞内部，触发了细胞内部的遗传机制，激活了核酸内切酶，使细胞染色质DNA降解。核酸内切酶的活性依赖细胞内高浓度的钙离子，钙离子达到最高水平的时间需要30～90min，细胞内钙离子浓度的升高是细胞发生调亡的一个重要条件。细胞凋亡过程中有一系列特征性的形态学、生物化学、细胞学及分子生物学方面的改变。其中最重要的特征之一就是凋亡细胞染色体基因组的片段化，是由依赖钙离子的核酸内切酶催化的，这种核酸内切酶的性质尚不清楚，但作用是十分肯定的。核酸内切酶将核小体间的连接部位切割成单链DNA片段，这种DNA片段的断裂不是随机的，而是185bp的倍数，这种片段化在琼脂糖电泳中表现为特殊的云梯状带型，据此可初步确定细胞凋亡的存在。细胞凋亡时染色体DNA会产生单链切口，因此设计了原位切口翻译及标记技术。凋亡细胞的细胞膜通透性增加，小分
子DNA片段丢失，可用流式细胞术技术检测。
1.形态学上的改变：胰腺炎时的胰腺凋亡细胞主要表现为有完整的细胞膜、胞核固缩、凋亡小体形成，线粒体和酶原颗粒完整。由于核小体DNA破裂成碎片，同焦点激光扫描显微镜观察到各种各样的三维结构［2］。
2.端口标记检测（triphosphate-biotin nick-end labeling，TUNEL）：TUNEL广泛用于检测DNA碎片片段，该方法具有操作简单、结果特异性强、重复性好，特别对于低水平凋亡检测更敏感。kimura等［2］用切除双侧肾上腺的大鼠诱导胰腺炎，采用半薄及超薄结构模式实施TUNEL和同焦点激光扫描显微镜检查，细胞凋亡的阳性结果是一致的。但在结扎胰胆管的模型中用TUNEL检测不出凋亡细胞，说明不同方式诱导出的胰腺炎模型对检测结果有影响［3］。
3.流式细胞术（flow cytometry）；发生凋亡的细胞在细胞学上有一系列特征性改变，所有这些有别于坏死等其它类型细胞死亡的特征都能利用流式细胞术技术进行研究，该技术即能为细胞是否发生凋亡提供客观依据，还能对细胞凋亡进行定量分析，因此它是研究影响细胞凋亡因素及作用机制的一种简单可行的方法。
二、细胞调亡与胰腺坏死的关系
在临床上，70% 以上的AP为水肿型，坏死型胰腺炎中胰腺的坏死程度也存在着很大差异，多数为轻、中度坏死，仅少数患者迅速发展为大面积的或全胰坏死。很显然，AP发生后，最终相差悬殊的结果与多种因素有关，诸如致病原因、胰腺解剖的个体差异、胰腺本身的应激反应程度等。众所周知，不论何种胰腺炎，激活的胰蛋白酶对胰实质的自身消化是其共同途径，胰腺腺泡细胞的破坏程度与病变程度呈平行关系，那么什么因素进一步影响或制约着胰蛋白酶对胰实质的自身消化过程呢？很可能机体内存在着由基因控制的一种或多种调节因子，调节因子的作用之一就是调控了胰腺细胞的细胞凋亡，细胞凋亡程度影响着胰腺的坏死程度。1995年Kaiser等［4］用4种不同方法诱导了鼠的ANP模型和1种水肿型胰腺炎模型，在每一种ANP模型中都出现了大量的坏死胰腺细胞，却很少有凋亡细胞；而水肿型胰腺炎仅有少量坏死细胞，却有大量凋亡细胞。据此，Kaiser等认为之所以发生ANP是没有细胞凋亡出现，水肿型胰腺炎未向坏死型发展是由于凋亡细胞对腺泡细胞具有保护作用。Saluja等［5］用动物实验也证明了相似的观点，先用缺乏胆碱的饲料喂养小鼠，诱发出水肿型胰腺炎，然后用含胆碱的饲料喂养小鼠使其胰腺炎得以恢复，这样就可以诱发鼠胰腺腺泡细胞的凋亡，再向小鼠腹腔内注入大剂量的蛙皮素诱发AP，与对照组相比，血淀粉酶等生物化学指标差异无显著意义，但胰腺坏死程度却明显减轻。预先诱发的细胞凋亡能防止胰腺腺泡的损伤，减少ANP的发生［5］。环乙酰亚胺能抑制核酸内切酶的活性，从而抑制细胞凋亡的发生。在结扎大鼠胰胆管的胰腺炎模型中应用环乙酰亚胺，与对照组相比ANP发生率明显增高［6］。这一结果从
另一角度证明细胞凋亡影响着胰腺的病变程度。但是，腺泡细胞过度凋亡会加重胰腺的损害［7］。反复发作的慢性胰腺炎患者极少发展为ANP，ANP多为初次发病，这是人所共知的问题。是否慢性胰腺炎患者胰腺存在较多的凋亡细胞？凋亡细胞如何产生？产生时间、如何作用等都是需要进一步研究的问题。
三、细胞调亡的调控与胰腺炎的防治
细胞调亡是由基因控制的，在鼠的AP中，PC3/TIS21/BTG2基因是控制胰腺细胞调亡的重要基因［8］。AP时细胞凋亡基因水平调控的研究很少，研究多集中在细胞因子上。
AP病程中出现大量中性粒细胞的浸润及巨噬细胞的形成，产生了大量的细胞因子，如：肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）、血小板激活 因子（platelet-activating factor，PAF）及白介素等。这些细胞因子除参与内毒素血症形成外，还具有诱导、调控胰腺细胞凋亡的作用。其作用方式是多种多样的，依剂量及产生作用的时间不同，结果也完全不同。
1.TNFα:TNFα与细胞凋亡的关系很密切，它可以诱导CD28分子的转基因表达而导致细胞凋亡；能诱导免疫缺陷病毒慢性感染的猫成纤维细胞发生细胞凋亡。在体外培养孵育的单个胰腺细胞，TNFα可通过胞膜上TNFα受体的55及75引起反应，形成NE-Kappa B易位至细胞核诱发单个胰腺细胞凋亡。TNFα增加糖皮质激素受体的转录和受体的数量，影响蛙皮素诱导的鼠胰腺炎的细胞调亡［7］。在蛙皮素诱导的胰腺炎中应用TNFα拮抗剂，抑制了胰腺细胞凋亡。脂多糖是革兰阴性细菌细胞膜的主要成分，用蛙皮素诱导鼠胰腺炎前，腹腔注入小剂量脂多糖（50 μg/kg）能诱导胰腺腺泡细胞调亡，减轻胰腺病变程度。其细胞调亡可能是通过TNFα诱导的［9］。上述结果说明TNFα能诱导单个胰腺细胞和实验性胰腺炎的细胞凋亡［10］。AP时，尤其是ANP早期即产生了大量的TNFα，在动物实验和临床都已证实TNFα明显增高会诱发内毒素血症、引发多器官功能障碍综合征，但此时TNFα并没有对胰腺起到保护作用，合理的解释是：ANP发生后，机体发生了剧烈地炎症反应，诱导细胞凋亡是一复杂过程，产生过量的TNFα对机体的损害大于保护作用。所以，TNFα如何诱导胰腺炎时胰腺细胞凋亡及其诱导过程等都是需要进一步研究的问题。
2.中性粒细胞、PAF：中性粒细胞、PAF在AP的病理过程中起着重要作用。在蛙皮素诱导的胰腺炎，PAF是由胰腺腺泡细胞或导管细胞产生的，PAF具有活化中性粒细胞的功能。激活的中性粒细胞通过释放过氧化氢、一氧化氮等物质诱导细胞坏死或细胞凋亡而导致细胞死亡。在蛙皮素诱导的鼠胰腺炎，中性粒细胞可以转变凋亡细胞为坏死细胞，从静脉用抗中性粒细胞血清后，凋亡细胞增加而坏死细胞减少［11］。同样在蛙皮素诱导的鼠胰腺炎，腹腔注入甲氨蝶呤抑制中性粒细胞的活性，与对照组相比细胞凋亡数增加了两倍,减轻了胰腺的损害。PAF具有双重作用，既能调节腺胞细胞凋亡，又能增强中性粒细胞的趋化性。用PAF拮抗剂（BN52021）治疗用蛙皮素诱导的鼠胰腺炎既减少了细胞凋亡，也减少了细胞坏死［11］。
3.p53的过度表达及临床意义：p53的生物化学功能是一种转录因子，在细胞的G1期监视细胞基因组的完整性。如果DNA遭到破坏，p53蛋白与之结合，直到损坏的DNA得到修复。如果修复失败，便有效地诱发细胞凋亡。在59%的胰腺炎患者和67%的胰腺癌患者中均有p53的过度表达［12］。p53的过度表达是胰腺癌的标志物，同时也意味着存在慢性胰腺炎，所以不具有特异性。在慢性胰腺炎的DNA片段中存在着野生型p53，野生型p53是DNA损伤的细胞发生细胞凋亡时必不可少的信号，它使损伤的胰腺细胞进入G1期进行修复，并诱导不能修复的损伤细胞发生凋亡而不引起炎症反应。这为慢性胰腺炎反复发作却很少发生为ANP提供了一定的依据。其它的基因如：bcl-2、c-myc对胰腺炎时细胞凋亡的调节作用尚在研究中。
总之,适度的细胞凋亡对AP时的胰腺腺胞细胞具有保护作用,炎症因子诱导细胞凋亡表现为双重作用。亚细亚蒿素（artemisia asiatica）能诱导胰腺细胞凋亡而减轻实验性胰腺炎的病变程度，是目前唯一被证实是通过诱导胰腺细胞凋亡来治疗AP的药物［1］。临床上尚无AP时细胞凋亡的研究报道,内源性糖皮质激素能降低胰腺的坏死程度［7］，地塞米松、中药已用于治疗ANP患者,这些药物是否能诱导胰腺细胞调亡,需要进一步研究。目前，能阐述细胞凋亡对人胰腺炎的发展有影响的方法是：用已有的急慢性胰腺炎腊块标本，利用TUNEL检测凋亡细胞数量。但是，这项工作需要多家协作才能完成。
参考文献
［1］Hahm KB,Kim JH, You BM,et al. Induction of apoptosis with an extract of Artemisia asiatica attenuates the severity of cerulein-induced pancreatitis in rats.Pancreas，1998,17:153-157.
［2］Kimura K, Sasano H, Shimosegawa T, et al.Ultrastructural and confocal laser scanning microscopic examination of TUNEL-postive cells. J Pathol，
1997,181:235-242.
［3］Gukov Rsaya AS,Perkins P,Zaninovic V,etal.Mechanisms of cell death after pancreatic duct obstruction in the opossum and the rat.Gastroenterology
， 1996,110:875-884.
［4］Kaiser AM,Saluja AK，Sengupta A，et al. Relationship between severity，necrosis and apoptosis in five models of experimental acute pancreatitis. Am J Physiol，1995，269:1295-1300.
［5］Saluja A，Hofbauer B，Yamaguchi Y，et al.Induction of apoptosis reduces the severity of caerulein-induced pancreatitis in mice.Biochem Biophys Res Commun，1996,220:875-878.
［6］Kaiser AM,Saluja AK,Lu L,et al.Effects ocycloheximide on pancreatic endonuclease activity,apoptosis,and severity of acute pancreatitis.Am J Physiol，1996,271:982-993.
［7］Kimura K,Shimosegawa T,sasano H,et al.Endogenous glucocorticoids decrease the acinar cell sensitivity to apoptosis during cerulein pancreatitis in rats.Gastroenterology，1998,114:372-381.
［8］Fiedler F,Mallo GV,Bodeker H,et al.Overexpression of the PC3/TIS21/BTG2 mRNA is part of the stress response induced by acute pancreatitis in rats. Biochem Biophys Res Cmmun，1998,249:562-565.
［9］Kimura K,Shimosegawa T,Abe R,et al.Low doses of lipopolysaccharide upregulate acinar cell apoptosis in cerulein pancreatitis.Pancreas，1998,17:120-126.
［10］Gukovskaya AS,Gukovsky I,Zeninovic V, et al.Pancreatic acinar cells produce, release and respond to tumor necrosis factor-α,role in regulating cell death and pancreatitis.J Clin Invest，1997,100:1853-1862.
［11］Sandoval D,Gukovskaya A,Reavey P, et al.The role of neutrophils and platelet-activating factor in mediating experimental pancreatitis.Gastroenterology，1996,111:1081-1091.
［12］Maucke H, Kessler A, Schmiege W,etal.Overexpression of p53 protein during pancreatitis.Br J Cancer,1997,75:1501-1504.
杨植 刘东波 杨曙光
中华普通外科杂志2000年第15卷第5期
糖皮质激素在急性胰腺炎治疗中的应用
1952年Stephensen等〔1〕首次报道了糖皮质激素(glucocorticoids, GC)在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)治疗中的作用。许多实验研究表明GC能改善胰腺炎动物的生存率〔2〕。临床报道最初主要是当其它治疗不能逆转进行性恶化的病程时，在个别重症胰腺炎中应用GC获得成功，但其确切机理尚不清楚，推测可能是其防止循环衰竭、抗炎、抗酶和抗过敏作用。目前国内外对GC在AP中应用一般的观点是： 对轻症胰腺炎一般不主张应用，对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)可短期大剂量应用。具体指征为： ①有肾上腺功能减退表现者； ②严重呼吸困难或已发生急性呼吸窘迫综合征者； ③有休克加重表现者； ④中毒症状特别明显者〔3〕。笔者综合有关文献，认为早期大剂量应用GC将有可能阻断轻症AP向SAP的转化和SAP不断恶化的病理过程。
1 糖皮质激素治疗急性胰腺炎的机理
临床上多数AP是轻症(即水肿性胰腺炎)，约15%～20%的患者病情可能恶化，出现器官衰竭或局部并发症而成为SAP。近年来的研究发现，炎症介质和微循环障碍在轻症AP向SAP演进过程中具有重要作用，阻断炎症介质的作用和改善微循环可降低SAP的严重程度〔4〕。GC具有抑制炎症介质和改善微循环等作用，其治疗AP的主要机理有以下几点。
1.1 抑制炎症介质
AP时某些炎症介质，如白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、磷脂酶A2(PLA2)、花生四烯酸代谢产物等升高，并与胰腺炎的严重程度密切相关，应用特异性炎症介质拮抗剂可降低胰腺炎的严重程度及死亡率〔5，6〕。因此，消除炎症介质的作用将可能成为治疗SAP一个有效的新途径。可能采取的措施如下。
1.1.1 血液滤过 应用血液滤过的方法可清除患者血液中的炎症介质，但在血液滤过中如何有选择地清除有害的炎症介质和保留有益的炎症介质尚有待进一步研究〔7〕。
1.1.2 特异性炎症介质拮抗剂 即针对炎症过程中的某一种炎症介质，如IL-1受体拮抗剂、抗TNF抗体、PAF拮抗剂等。在动物实验中，许多炎症介质拮抗剂已显示出良好的治疗效果〔8〕。
1.1.3 非特异性炎症介质拮抗剂 由于在AP中参与炎症反应的炎症介质较多，人们尚不清楚是哪种介质或哪几种介质在AP的病理生理过程中起主导作用。GC是一类作用比较广泛的药物，能抑制多种炎症介质，如能刺激白细胞产生的多种大分子多肽，具有抑制PLA2的活性，进而抑制PAF和花生四烯酸的产生。由于PLA2为产生花生四烯酸代谢产物和PAF的关键酶类，其本身又广泛参与细胞的生理、病理过程，特别在机体炎症的发生、发展中的作用，受到了广泛重视。GC还能显著降低IL-6、IL-8及TNF的合成〔9〕。
1.2 减轻内毒素反应
在SAP多器官功能衰竭的病理生理过程中，内毒素具有重要作用。内毒素可激活补体，产生血管活性肽和刺激细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF)的产生〔10〕。内毒素血症导致AP患者的并发症。GC能显著减弱机体对细菌内毒素刺激的反应性，提高耐受性，从而减轻内毒素所致的损害，其一般能保护动物耐受数倍至数十倍致死量的内毒素而免于死亡〔11〕。Santos等〔9〕对健康志愿者事先注入氢化考的松，然后静脉注射内毒素，发现氢化考的松能减轻内毒素反应，并降低血清IL-6、IL-8、TNF。
1.3 改善微循环
微循环障碍是胰腺进行性坏死，多器官功能衰竭的重要发病机理之一，改善微循环是预防和治疗多器官功能衰竭的重要手段〔12〕。GC可改善AP胰腺的血流，并能降低腺泡损伤的严重程度和提高生存率〔13〕。岳茂兴等〔14〕研究发现，静脉注射大剂量的山莨菪碱和地塞米松能明显改善兔在多器官功能衰竭时微循环的灌注，这对保护和维持重要脏器的功能十分有利。同时GC能防止血小板凝聚、微血栓形成，防治弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)的发生和发展，因此其有可能通过抑制炎症反应，增强应激机能，改善微循环，从而降低SAP的严重程度和死亡率。
1.4 清除自由基
SAP时由于胰蛋白酶的激活，使黄嘌呤酶作用增强，再作用于次黄嘌呤后产生大量的氧自由基。自由基是一种活性很强的氧化剂，对组织损伤很大，且能引起胰腺内脂质过氧化物增加，导致细胞内溶酶体释放消化酶，激活PLA2使细胞膜上的卵磷脂分解，促进腺体组织进一步损伤。GC是一种自由基清除剂，其可通过激活超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)和抑制黄嘌呤氧化酶，清除氧自由基〔15〕。
2 糖皮质激素作用的受体机理
GC是通过GC受体发挥作用的。研究发现休克和危重患者的GC受体显著减少，且后者是休克加重，导致多器官功能衰竭的一个重要因素〔16〕。在休克时，GC受体减少的主要原因是由于GC受体蛋白合成减少。乐颖影等〔17〕应用放射配体结合法证实机体存在低亲和力激素受体。在休克时GC受体减少，如果减少的幅度不大(如不超过50%)，血浆中GC浓度只要达到10-7 mol/L，即可与约90%的GC受体结合，使GC-GC受体的功能得以满足机体的需要； 但如果GC受体减少到50%以下，则必须借助于低亲和力的GC受体才能使GC-GC受体的功能达到正常，这就是必须应用大剂量GC的原因所在。马钧等〔18〕报告，给急性呼吸窘迫综合征患者地塞米松，凡GC受体减少到50%以下者，用3～5 mg/(kg.d)的剂量要比常规剂量0.3 mg/(kg.d)死亡率低得多。
综上所述，GC可通过抑制炎症介质和改善微循环等作用，减轻胰腺炎的炎症程度，降低AP的死亡率。早期(即在SAP出现以前)，大剂量应用GC将有可能阻断轻症AP向SAP的转化，在重症患者中应用其有可能阻断SAP不断恶化的病理过程。但一旦出现多器官功能衰竭，其作用将可能下降。GC应用得越早，其效果也就越好，如Anderson等〔2〕将胰蛋白酶与血液注入狗主胰管内制成AP模型，然后分成5组，对照组不用氢化考的松，其余4组分别于胰腺炎模型前3天、术时、术后1小时和3小时静脉注射氢化考的松100 mg和考的松50 mg，尔后每天2次肌注考的松50mg，共1周。结果： 不用氢化考的松的对照组中27只狗有22只于术后5天死亡(生存率18%)；尸解发现死亡动物腹腔内有100～400 ml血性腹水、胰腺水肿、出血和多区域的坏死；镜下见小叶间水肿，且有较多的白细胞和红细胞，许多动静脉内充满血栓，小分支完全破坏；而术前、术中、术后1小时和3小时的生存率分别为62.5%、57%、50%和27%。根据SAP的病理生理改变可将其整个病理过程分为急性反应期，全身感染期和残余感染期〔19〕。而GC在AP治疗中的作用多数研究主要是针对SAP的急性反应期。SAP的全身感染期和残余感染期的治疗，应针对其感染进行治疗(包括外科手术)。
参考文献
1 Stephenson HE, Pfefer RB, Saypol GM, et al. Acute hemorrhagic pancreatitis: report of a case with cortison treatment. Arch Surg, 1952; 65(3)∶307
2 Anderson MC, Booher DL, Lim TB, et al. Treatment of acute pancreatitis with adrenocorticosteroids. Surg, 1964; 55(4)∶551
3 秦保民主编. 胰腺炎. 郑州：河南医科大学出版社，1996∶119～130
4 王自法，潘承恩，刘绍诰. 重症急性胰腺炎发病机理研究进展. 中华普通外科杂志，1999；14(2)∶144
5 Mckay GJ, Gallagher G, Brooks B, et al. Increased monocytes production in associated with systemic complications in acute pancreatitis. Br J Surg, 1996; 83(7)∶919
6 王自法，潘承恩，刘绍诰. 急性胰腺炎中炎症介质的作用. 华人消化杂志，1998；5(2)∶170
7 Wakabayashi Y, Kamijou Y, Soma K, et al. Removal of circulating cytokines by continuous heamofiltration in patients with systemic inflammatory response syndrome or multiple organ dysfunction syndrome. Br J Surg, 1996; 83(3)∶393
8 Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut, 1997; 40(1)∶1
9 Santos AA, Scheltinga MR, Lynch E, et al. Elaboration of interleukin-1 receptor antagonist is not attenuated by glucocorticoids after endotoximia. Arch Surg, 1993; 128(2)∶138
10 Exley AR, Leese T, Holliday MP, et al. Endotoxaemie and serum tumour necrosis factor as prognosis markers in severe acute pancreatitis. Gut, 1992; 33(8)∶1126
11 毕涉，高骥援主编. 炎症与抗炎症药. 北京：人民卫生出版社，1993；467～475
12 王自法，潘承恩，刘绍诰. 急性胰腺炎微循环障碍与治疗. 中华肝胆外科杂志，1998；4(6)∶407
13 Studley JGN, Schenk WG. Pathophysiology of acute pancreatitis—evaluation of the effect and mode of action of steroids in experimental pancreatitis in dogs. Am J Surg, 1982; 143(6)∶761
14 岳茂兴，张圭显，李成林等. 山莨菪碱及地塞米松对兔多器官功能衰竭时外周微循环的影响. 微循环学，1997；7(3)∶10
15 金惠铭，卢建主编. 细胞分子病理生理学. 昆明： 云南科技出版社， 1997∶222～227
16 徐仁宝. 休克时糖皮质激素受体的变化及大剂量糖皮质激素抗休克的受体机制. 基础医学与临床， 1998； 18(1)∶5
17 乐颖影，钱国正，宫钦志等. 糖皮质激素的低亲和力结合部位. 中国药理学报， 1991； 12(4)∶358
18 马钧，杨兴易，景炳文等. 糖皮质激素受体的变化在救治急性呼吸窘迫综合征中的意义. 第二军医大学学报， 1996； 17(3)∶263
19 张圣道，张臣烈，汤耀卿等. 急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策. 中华外科杂志， 1997； 35(3)∶156
王自法 潘承恩 刘绍诰
中国普外基础与临床杂志1999年第6卷第6期
慢性胰腺炎
什么是慢性胰腺炎，其病因有哪些?
慢性胰腺炎，是指由于胰实质的慢性炎症，胰腺体导致广泛纤维化、腺泡萎缩，引起不同程度的胰腺外、内分泌功能不足，并可有胰腺钙化、假囊肿形成。慢性胰腺炎可伴急性发作，称慢性复发性胰腺炎。
慢性胰腺炎可发生于任何年龄，以30～50岁为多见，男性远较女性多见。本病是一种难治疾病，后期并发症多，很难根治，预后一般不良。
本病的病因多种多样，在国外以慢性酒精中毒为主要原因，而国内以胆道疾病(胆道感染和胆石症)为常见原因。腹部外伤、代谢异常、内分泌障碍、营养不良、高钙血症、高脂血症、血管病变、肝脏疾病、遗传性因素以及免疫功能异常等也可引起本病。少数患者的病因不明，称为特发性慢性胰腺炎。
长期酗酒为什么会引起慢性胰腺炎?
据James统计，长期酗酒会引起慢性胰腺炎，时间大约需要经过8～10年，酒精引起胰腺损害的原因是：
(1)酒精刺激胃泌素分泌，引起胃酸分泌增多，致使肠道的胰泌素和CCK-PZ分泌增多，进而引起胰液和胰酶分泌亢进；酒精又能直接引起十二指肠乳头水肿、奥狄氏括约肌痉挛，使胰管梗阻，导致胰管内压力增高，从而引起胰腺炎症的反复发作，损害胰实质。
(2)酒精引起胰酶的分泌多于胰液的分泌，高浓度的胰酶能破坏胰管上皮细胞，引起胰液的蛋白质和钙浓度增高，两者结合形成蛋白质性栓子，引起胰管阻塞，腺泡组织破坏、炎症和纤维化。
(3)酒精对胰腺腺泡细胞有直接毒性作用。有人认为，酒精中毒时胰管内出现脱落的上皮细胞和高浓度粘多糖，使胰液粘稠度增加。
慢性胰腺炎有何表现?
慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但是同时具备上述五联征者并不多，临床上常以某一或某些症状为主要特征。
其临床症状和体征包括三方面：胰腺炎急性发作的表现、胰腺外、内分泌功能不全的表现以及并发症的表现。
(1)腹痛：是最常见症状，见于60%～100%的患者。疼痛常甚剧烈，迅速加重并持续较长时间。多呈钻痛或钝痛，局限于上腹部，可放射到左、右季肋下或背部，疼痛发作频度和持续时间不一。无痛期间，上腹部常持续不适或隐痛。病人取坐位、膝屈曲时疼痛可有所缓解，但当躺下或进食时则疼痛加剧。
(2)胰腺外、内分泌障碍：慢性胰腺炎的后期，可出现消化不良、食欲减退、厌食油腻、体重减轻和脂肪泻等消化不良综合征的表现。引起维生素A、D、E、K缺乏时，可出现夜盲症、皮肤粗糙、手足抽搐、肌肉无力和出血倾向等。当胰岛β细胞分泌受到严重影响时，还可出现糖尿病的表现。
(3)其他：伴有假性囊肿者，约1/3患者于左上腹或脐部可扪及腹块，并伴压痛及腹肌紧张。腹痛发作时，常可伴黄疸和发热。少数病例可出现精神症状，如抑郁状态。急性发作时，可出现腹水、胸水。
怎样诊断及治疗慢性胰腺炎?
慢性胰腺炎临床表现变化多端，且无特异性，仅凭临床表现难以确诊。有胆道疾病及长期饮酒史，出现持续性上腹痛、体重减轻等应疑及本病。结合实验室检查及影像学检查后才能肯定。
慢性胰腺炎的治疗包括：①病因治疗；②控制症状；③治疗并发症。由于临床表现和病程经过不同，治疗也应因人而异。
(1)内科治疗
①病因治疗：有胆囊炎、胆石病者应处理胆道疾病；酒精性胰腺炎者应戒酒；有人应用缩胆囊素八肽(Octapeptide)治疗慢性胰腺炎，发现胰分泌功能明显改善，症状明显减轻。
②控制症状：主要是止痛，可采用下列措施：a.止痛剂的应用；b.胰酶制剂的应用；c.H2受体阻滞剂的应用；d.腹腔神经丛阻滞；e.内镜下胰管排除蛋白栓子。
③治疗并发症：胰腺钙化可口服枸橼酸治疗，胰外分泌功能不全时，应采用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食。常规应用胰酶制剂，如多酶片、Viokase或Catazym，3～6g/d。此外，维生素A、D 、E 、K、B12等均应补充。发生糖尿病者按糖尿病治疗，常需采用胰岛素。
(2)外科治疗：凡慢性胰腺炎患者经内科治疗3～6个月疗效不显著者，应考虑早期手术。手术适应症为：① 内科治疗不能缓解腹痛，并合并营养不良者；②胰腺假性囊肿形成或出现脓肿者；③可能合并胰腺癌肿者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸者；⑥有脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血者。
手术方法可采用：①胰切除术；②胰管减压及引流术；③迷走神经及腹腔神经节切除术；④针对胆道疾病和门脉高压症的手术。