牙周外科手术
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牙周外科手术治疗的原则是什么？
牙周外科手术包括牙龈切除术、袋壁刮治术、切除性新附着术、翻瓣术、膜龈手术、牙周骨手术、截根术、半牙切除术等。
其目的是彻底消除病灶，创造一个良好的牙周环境，以恢复牙列的健康和功能。
牙周外科手术无论术前或术后，均应进行菌斑控制。术中要充分暴露术区，使手术能在直视下进行。术前一定选择好适应症，凡属全身健康欠佳者，如有结核、肝脏疾病、心脏疾病、妇女妊娠早期或晚期、妇女月经期等均应延期进行手术。如患有血液病（白血病、血友病、再生障碍性贫血）或其他疾病的急性期，均为手术的禁忌症。手术应在无痛的原则下进行，选择局部麻醉，用药要足量、有效，注射部位要确切，单纯粘膜下浸润麻醉对牙周手术有时是不够的，必要时应增加阻滞麻醉或骨膜下麻醉。手术要求以无菌操作为原则。
牙龈切除术的适应症是什么？
牙龈切除术是切除肥大增生的牙龈组织或病理性牙周袋的手术方法。在术中将牙龈修整，仿成生理性的外形，以有利于菌斑控制。牙龈切除术的适应症有以下几条：①牙龈肥大或增生，牙冠显得矮短，有假性牙周袋存在者，或龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，龈边缘不整齐，经基础治疗后，未能恢复正常形态者。②舌腭侧及后牙颊侧中浅度的骨上袋，但前牙唇侧应慎重对待，以避免术后牙根暴露过多。③位置偏近冠方的慢性牙周脓肿。④制备洞型或冠桥修复时，如牙龈覆盖过多而影响修复者。 注意：对于牙周袋过深超过膜龈联合时，或伴有骨下袋而需作骨修整时则不适宜做牙龈切除术。
怎样做牙龈切除术？
常规消毒麻醉后，根据袋的深度用牙周探针或牙周袋印记镊在牙龈表面作出溢血点，然后用1%美蓝连点成线作为切口标记。用斧形龈刀的后刀缘在距标记线约2～3mm的根方牙龈处以45°角作切口，根据组织的厚度及该区的解剖特征，可改变切口与标线之间的距离以及刀口与牙长轴所成的角度，但不要切在牙槽粘膜上。龈刀斜行切入时，恰恰能切到牙周袋袋底。切除舌(腭)侧病损时，切开线与标记线之间的距离可稍近，角度要求可以不必过于严格。用斧形龈刀随标记线进行切开后，再用牙龈乳头刀的尖端正对龈乳头，并与龈面成45°从切口中插入牙间隙，再向近远中推插切断龈乳头，并用刀尖剥离，使与牙面彻底分离，避免组织撕裂。然后检查切口，发现剩余的软组织及不整齐的牙龈边缘应剪去，残留的肉芽和牙石要彻底刮除。用斧形龈刀的中刀缘刃口修刮创面，使创缘与邻接的牙龈表面刮成过渡的组织面。用盐水冲洗，压迫止血。最后作牙周塞治。
术后24小时内进半流质或软食，嘱其用非手术侧咀嚼，暂时不刷牙，可漱口。24小时后非手术区可刷牙。要防止牙周塞治剂脱落，若术后1周内脱落，应令病人漱口后，局部涂布1%龙胆紫，再上塞治剂。1周后拆除塞治剂。嘱病人用食指蘸抗生素软膏按摩牙龈3～5天，用软毛牙刷做竖转动法刷牙。术后如牙根暴露而发生牙本质过敏者，可做脱敏治疗。
怎样做袋壁刮治术？
袋壁刮治术适用于4～5mm深的牙周袋，且涉及牙面少，不需要骨修整成形者。常规消毒，局部麻醉。右手持刮匙，将其插入牙周袋底，使刀口磨锐的一侧紧贴袋壁，左手手指掌面按住牙龈表面以作支撑，刮除袋壁的感染组织，术中要用手指感觉和体会牙龈的菲薄度，以免牙龈被刮穿。手术可根据牙周袋的不同形态和深度，匙刮由袋底向牙合面方向刮治，由远中向近中方向移动而刮除袋内感染组织。若袋壁肉芽已被刮出而仍与软组织相连时，可用弯头眼科剪刀插入牙周袋内，紧贴着袋壁把肉芽组织剪除。用盐水冲洗袋内后，用纱布压迫牙龈2～3分钟，使袋的内壁与根面紧贴，防止形成有碍新附着的大块的血块。最后覆盖牙周塞治剂。
术后1周内，不要用患牙咀嚼食物。保持塞治剂表面及周缘的清洁，非手术区仍要仔细刷牙。若塞治剂脱落，应重新放置；5～7天后去除塞治剂。还应教会患者正确应用竖转动法刷牙，用牙线、牙签去除菌斑，以巩固治疗效果，防止复发。
什么是翻瓣术？
翻瓣术是用手术方法将牙周袋内壁锐分离，然后翻起粘骨膜瓣使病损充分暴露，从而达到去除刺激物及平整根面的目的，必要时还可修整牙槽骨并配合骨手术，手术结束时将龈瓣按原位复瓣。
适应症：深牙周袋，用切除性新附着术难以彻底清除的牙周病损；牙周病变范围较大，或者涉及多个牙面的牙周袋；骨形态异常，或有骨缺损需作骨成形术可植骨术者；牙周袋深度超过膜龈联合者；牙周瘘管距龈缘较远，不易切除者。
常规消毒麻醉后切开牙龈，分离骨膜翻瓣，彻底平整根面，剪去龈瓣内的肉芽组织，如需要即修整牙槽骨，温生理盐水冲洗创面，将龈瓣复位压紧，缝合，牙周塞治。
术后5～7天拆线，注意塞治剂取出时不要撕裂伤口，术后6周内不要探查牙周袋。
牙周骨手术都有哪些？
牙周骨手术是处理牙周炎症引起的牙槽骨畸变的有效方法。
骨整形术是用于处理牙槽骨畸形而影响牙龈生理外形的手术，术后并不降低骨的高度。适用于骨边缘线断续而不整齐，骨边缘突出而形成壁架状；或颊舌骨板形成岩石状的骨隆突者。
骨切除术是审慎地牺牲一些骨质以降低牙槽骨高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形态，从而有利于龈瓣的贴附及组织再生。适用于浅的一壁骨袋和浅的二壁骨袋。
骨再生术是促进骨组织再生的手术。适用于三壁骨袋和二壁骨袋。而牙根位于中央的四壁骨袋没有再生的条件，为非适应症。
带蒂骨转移术是利用骨袋远近中无牙区，锤凿有蒂骨转移到骨缺损区的方法。
骨移植及生物陶瓷种植术是用来引导或诱导骨的新生而修复骨缺损的治疗方法。目前的骨移植材料有自体骨组织、同种异体骨组织和生物陶瓷。适用于两壁及三壁骨袋。
怎样做截根术？
截根术是指截除多根牙中牙周毁坏最严重的牙根，而使患牙恢复健康的方法，这种手术多用于上颌第一磨牙。
当牙周炎并伴牙合创伤时，牙周组织破坏严重牙槽骨垂直吸收，而某一根的牙周袋特别深，甚至围绕该根的牙周组织全被破坏者；患牙动度不超过II°，而该牙其他的牙根周围骨组织的支持能力良好者；或患牙某一根管堵塞且根尖周有病变者为其适应症。
凡准备进行截根术的患牙，必须先作牙髓病治疗。 调牙合以消除早接触，也可降低咬合，并缩减颊舌径。
常规消毒、麻醉，在患牙邻牙的近远中做垂直切口，终于牙槽粘膜近颊沟处，然后切开龈乳头。翻开梯形的粘骨膜瓣，暴露病变区，刮除炎症肉芽组织。探查根分叉区，并用裂钻将患根截断，如锯痕已很深而牙根尚未断裂，可用小骨凿及锒头将牙根凿开，取出断根，然后做截根断面的成形术，使根分叉到牙冠形成流线型，以便术后不致滞留食物。暴露的根管口用银汞合金进行充填。彻底刮除牙槽窝内炎性的肉芽组织，然后作牙成形及骨成形术，特别注意将患根毁坏周缘的骨嵴磨去，并形成与周围骨相过渡的骨斜面，使成为碟形的凹面。反复冲洗创面，力图将术中选磨时遗留在创口内的砂石碎屑冲出。
将粘骨膜瓣复位、缝合。保证龈瓣完整地覆盖在断根区牙槽窝周围牙面上，贴附良好。首先应将龈瓣完全覆盖于根分叉截根区，而原垂直切口区可让其暴露骨质创面，但要用牙周塞治剂覆盖，以待肉芽生长而形成新的附着龈。
7天后拆除塞治剂及缝线，必要时可再塞治一次。术后牙齿松动明显，应注意菌斑控制及调牙合。
怎样做半牙切除术？
半牙切除术是除去多根牙中毁坏最严重的牙根以及其牙冠部分，而将留下的另一半牙齿改成前磨牙型或作为修复体基牙。
半牙切除术适用于多根牙的某一根牙周袋特别深，围绕该根的牙周组织全被破坏，相应的牙冠也破坏严重，但另一根牙周破坏很轻，骨质稳固，并能进行根管治疗者，常见于下颌磨牙。方法是对患牙先进行根管治疗，需保留的半牙要充填完善。麻醉拟拔除的半牙，先用薄金钢砂片顺着牙的长轴从牙冠到根分叉将牙齿分割成两片，拔除毁坏的半牙，彻底刮治病变区，最后将剩下的那一半牙冠根修整为前磨牙形状或直接磨成桥基牙的支台形态。
膜龈手术都有哪些？
粘膜牙龈手术并不是一种单一的手术，而是多种手术的总称。凡牙周手术的范围从附着龈延伸到牙槽粘膜或前庭沟区者都称为膜龈手术。主要目的是消除比较深的病灶，同时整复缺损的组织。
根尖向复位瓣术适用于需做翻瓣术及骨成形术，但术区附着龈过窄，系带附着位置接近龈缘，或根分叉受累而不宜原位复瓣的病例。
侧向转位瓣术是用带蒂的软组织瓣，修复单个牙的根面裸露区的手术方法。适用于个别牙的唇侧龈裂，部分牙根暴露但面积较窄者，或有深的单面牙周袋存在，甚至进入牙槽粘膜，牙周袋内壁及上皮损坏严重，不能利用，将其切除后根面又缺乏龈瓣覆盖者。但邻牙的牙周组织必须良好，可供给龈粘骨膜瓣者才可行侧向转位瓣术。
双乳头瓣术的适应症与侧向转瓣术相同，但由于牙根暴露区的远近中径太宽，单侧瓣太窄，数量不足，不能完全覆盖根面裸露区，因而必须在远中及近中各转一瓣。
系带修整术适用于系带过分靠近龈缘，牵拉牙龈边缘造成牙周损害者，此术还可同时增宽该区的附着龈，并使前庭沟增深。
冠向复位瓣结合自体游离龈瓣移植术适用于牙龈退缩，伴有附着龈不足需要加深前庭沟者。
前庭沟扩展术结合骨膜开窗术适用于做龈切除术或内壁刮治，但术后附着龈缺失或过窄者。
楔形切除术适用于最后第二磨牙的远中牙周袋，当然也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋。这一手术又称为龈切与翻瓣联合术。
牙周手术后多长时间组织才能愈合？
牙周手术后的组织愈合基本上可分为两大类，即软组织创口的愈合和骨的愈合。
软组织创口的愈合：
①牙龈切除后伤口表面立即形成保护性血凝块。数小时后血块下的结缔组织开始生长肉芽组织9～13小时后，伤口周围的上皮细胞开始移动，从血块和结缔组织之间向伤口中央移行。1～2天时，开始有小血管形成，2～5天时上皮以每天向牙面0.5mm速度生长，直到薄层上皮完全覆盖创面，但角化则需2～3周。创面的结缔组织再生略慢于上皮，约5～7天时形成新的游离龈，此后上皮好开始向龈沟内生长，约在术后4～5周，形成新的结合上皮与牙面结合。临床上约在牙龈切除后2周，牙龈外观正常并建立正常的龈沟。龈沟液的量也在5周时恢复正常。
②翻瓣术后的愈合。翻瓣术后24小时内，龈瓣与骨面之间由血凝块连接，术后1～3天，上皮移行至龈瓣边缘并达到牙面。术后1周，上皮已可附着于牙根面，瓣下的血凝块已被来自结缔组织、骨髓腔及牙周膜的肉芽组织所替代。术后2周，胶原纤维开始形成，并与牙面平行。术后3～4周，上皮和结缔组织的重建均已完成，龈沟内正常上皮衬里，结合上皮形成，齿槽嵴顶纤维也已呈功能性排列。
③龈下洁治、根面平整、袋内壁刮除后的愈合。手术将病理性肉芽全部刮去，新生的肉芽组织在早期即形成，并且逐渐成熟而变成结缔组织。
④切除性新附着术后的组织愈合。与龈下刮治术（根面平整术）相似。
骨组织创伤的愈合：手术后牙槽骨的愈合过程取决于手术时骨的暴露程度，是否作骨成形，术后骨面是否严密覆盖等因素。全厚瓣手术时骨面暴露，术后1～3日时骨面有表浅的坏死，随后有破骨细胞性吸收，在术后4～6天达高峰，然后逐渐减轻，导致约0.5～1mm的骨吸收。此后可有修复，在术后3～4周达高峰。在进行骨成形或术后龈瓣未能严密覆盖骨面者，骨的坏死和炎症较重，骨嵴高度降低，修复过程可长达72天。在骨膜瓣较厚时，半厚瓣的愈合过程可能比全厚瓣缩短。
什么是牙周塞治？
牙周塞治术是牙周袋手术后用于保护创面，以使组织在愈合期免受损伤，阻止肉芽组织过度生长，防止感染的一种治疗方法。可对外伤或术后松动牙起暂时的固定作用，对术后出血起止血作用，可暂时防止术后的牙颈部过敏。
常用的牙周塞治剂有含丁香油的由氧化锌、精致松香为主体的粉剂和含丁香油、麝香草酚的液体，使用时将粉剂和液体调拌成糊状而成。不含丁香油的是Coe-Pak塞治剂，一管为氧化锌、油、胶混合糊剂，一管为不饱和脂肪酸等，用时将二者调拌在一起。
塞治时首先对局部防湿止血，将牙周塞治剂调成糊剂，再用调刀搓成两长条，分别放于唇（颊）面和舌（腭）面，并将塞治剂填入每一牙间隙。如果手术范围是包括最后一磨牙的四分之一区，应将塞治条弯成U字状，放在最后磨牙的远中面，而两端直达中线，然后压入每一牙间隙。用手指蘸水或润油后轻柔地加压塞治剂表面，或湿润唇、颊粘膜，利用牵拉唇颊部肌的动力，修整塞治剂。注意塞治剂的放置不可影响咬合，让开系带区，不可超过前庭沟及口底，要外形整洁，表面光滑。一般5～7天拆除塞治剂，若为膜龈手术要2周后拆除。非塞治区仍应刷牙，清洁塞治剂表面可用软毛牙刷轻柔缓慢地进行。在拆除悬吊封合区的塞治剂时，应先拆除无线结的一侧，再将环绕于牙齿的线剪断，然后再拆除另一侧。塞治剂拆除后，对遗留的线片或牙石应予刮除。