输血
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输血治疗贫血有哪些适应证?
输血能使贫血迅速减轻以至完全得到纠正，虽然它的效果仅是暂时的，但仍然是贫血对症治疗中最重要的措施。输血绝非有益无害，严重的输血反应可以致命。故必须严格掌握输血的适应证，无明确适应证者不应滥用输血。
输血的适应证如下：
(1)伴有缺氧症状的各种溶血性贫血特别是急性发作，血红蛋白迅速下降时。自体免疫溶血性贫血(AIHA)、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者在接触氧化剂药物或化工毒物或进食蚕豆后，及多种其他溶血性贫血者可以发生急性大量溶血，血红蛋白很快降至很低水平，缺氧症状很明显，生命受到威胁。这种病人急切需要输血，以减轻缺氧状态。AIHA和PNH病人输血后溶血和黄疸可能加重，但为了抢救生命不得不冒一些险，至于输什么样的血要考虑。G6PD缺乏者大多能较快地自行恢复，不一定需要输血，但部分病人贫血可以很严重，处于循环衰竭的边缘，往往输血一次，可帮助其渡过危险期，以后就能很快恢复。某些溶血性贫血有时突然发生再生障碍危象或溶血危象，一般亦需要输血。
(2)伴有缺氧症状的各种骨髓增生低下的贫血，例如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍、骨髓纤维化症晚期、慢性肾功能衰竭的贫血等。这些贫血的治疗大多不易见效，只有依靠输血以提高血红蛋白的水平，来维持生命。这些病人大多已适应于血红蛋白低水平的状态，而输血对骨髓造血功能又有抑制作用，因此如果血红蛋白在60～70g/L以上，又无缺氧症状，即不宜输血。
(3)患有白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征(MDS)或难治性贫血等的病人，如果在治疗过程中或病之晚期治疗无效、贫血较严重时，往往需要输血，最好是成分输血。
(4)重型β海洋性贫血、贫血较重的中间型β海洋性贫血、镰形细胞贫血等，贫血常很严重，一般依靠长期输血以维持生命。输血对这类贫血的另一重要作用是用来抑制骨髓的造血功能，从而减少不正常红细胞的生产和破坏。有人主张对重型β海洋性贫血的患儿从婴儿时期开始即给以“高输血疗法”，可以使很多典型的症状体征不出现，并延长患者生命，不过最后仍不免死于继发性血色病。亦有人采用“新生红细胞”输血的方法，以延长输血的效果、减少输血次数，从而延迟血色病的出现。输血也用以抑制骨髓产生易溶血的PNH细胞，以减轻溶血。
(5)急性大量失血时，在液体大量进入血流之前，血液中红细胞的浓度变化不大。而血液总量减少的后果如血压下降、发生循环系统休克，比红细胞量的减少严重得多。当一次失血量估计超过全身血液总量的15％时，就应输血或先输液。失血量不易准确估计，应多注意病人的血压、脉搏，是否有出汗、恶心、烦躁等症状。在输血尚未准备就绪时，应先予以补液。以全血输血最为适宜，但也可用浓集红细胞加晶体溶液及血浆或白蛋白溶液。
(6)烧伤病人在最初几天之内皮肤烧伤面丧失大量血浆。这时最需要补充血浆和晶体溶液，以恢复血液总量。以后溶血性贫血逐渐加重时，可输以浓集红细胞或全血。
(7)因血液凝血因子缺乏（如血友病）或血小板缺乏而有严重出血和贫血时，亦需要输血。通常都用新鲜全血，因除了补充红细胞，还能补充血浆中凝血因子和血小板。但如果贫血不很严重，主要的目的是止血，则还不如用新鲜血浆或血浆的生物制品——浓缩的凝血因子，效果更好。如血友病即可用因子Ⅷ的冷沉淀或高度浓缩物；血小板缺乏的出血可用浓集血小板的成分输血。
缺铁性贫血、叶酸缺乏或维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血，即使贫血较严重，一般不需输血。因为用铁剂、叶酸或维生素B12治疗后，自觉症状很快改善，血象进步很快，就没有必要输血。
输血时如何选用输血用血及血制品?
如果输血确属需要，应首先考虑采用什么样的血液。临床上所用血液有新鲜全血、多种红细胞制品，以及各式各样的血液成分供成分输血之用。这里简要介绍新鲜全血和各种红细胞制品的特点与适用情况。
（1）新鲜全血
新鲜全血一般是指采血后数小时之内即用的抗凝血液，血液中有形和无形成分的改变很少。新鲜全血主要用于急性大量失血，它既提供红细胞，也提供血浆。因输血的要求不同，“新鲜”的涵义是相对的，如果为了补充血小板，应不超过几小时，最多不超过24小时；如果为了补充凝血因子，特别是因子Ⅷ和因子Ⅴ，必须不超过24小时；如果要避免输入血浆中过多的钾、氨，或pH过低，血液保存时间不应超过5～7天。超过此时限的血液不能输给有肾病或肝病的患者和患溶血病的新生儿。外伤和外科手术需要特大量输血时（24小时内输血总量超过病人的血液总量），如用血库血输血，在输入的血液中应有1/4是24小时内采集的新鲜全血，交替输用，以防出血；如果不加新鲜全血，必须另加新鲜血浆和浓集的血小板。
对于其他种贫血，如果只是为了提高血红蛋白，那么就不一定需要输新鲜全血。再生障碍性贫血和白血病等既有贫血，又有血小板及/或中性粒细胞减少者，如采用成分输血，那么效果将比输全血更好。
（2）红细胞成分输血
在有条件的地方，现在越来越少用全血输血，代之以成分输血，一方面因全血的效果不及成分输血，后者体积小而需要的内容多、针对性强。另一方面因输血的需求越来越大而血源困难，成分输血可以提高血的利用率，一血多用，节约用血。对于贫血，较多地是输红细胞。红细胞制品主要有下列若干种。
①浓集红细胞：新鲜血液或库血经离心或静置沉淀后除去大部分血浆，使红细胞比积提高到约60%～80％，即成浓集红细胞。这种制品适用于a.大多数血液总量不减少而需要输血的贫血患者，如各种慢性贫血和急性溶血性贫血。b.由于红细胞浓度高，纠正贫血的效率比全血高，又因其体积小，特别适宜于有心脏病或充血性心力衰竭的贫血病人。c.更适宜于手术前后需要输血的病人，比全血效果更好。d.本制品如配以平衡的盐溶液，同样可用于手术时急性失血的病人。
②少白细胞的红细胞：可用静置沉淀、倒置离心等法制备。如用尼龙纤维或棉花过滤可除去全血中几乎所有的粒细胞和单核细胞及相当部分的血小板，但可保留大部分淋巴细胞。这种制品的HLA抗原作用较低。主要用于a.已经多次输血或妊娠血液中有抗白细胞抗体和抗血小板抗体的病人。用这种制品输血可能预防或避免因白细胞或血小板抗体引起的发热和过敏反应。b.用于准备做器官移植的病人，以免对白细胞及血小板抗原发生免疫排斥反应。
③洗涤过的红细胞：将离心浓集的红细胞用生理盐水洗涤至少3次，即得洗涤过的红细胞。亦可在血细胞分离机中洗涤。因为在洗涤过程中可能有细菌污染，所以必须在数小时内用掉。这种制品不含血浆，可用于a.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）病人，以避免血浆中某些抗体激活病人的补体而激发或加重PNH细胞溶血。b.某些对外来血浆过敏而需要输血的病人。这种病人大多血浆中缺乏免疫球蛋白A（IgA），如果用全血输血可发生过敏反应。
④冰冻红细胞：红细胞加入冷冻保护剂甘油后在零下80℃以下，可以长期保存多年。应用时加温至37℃，解冻后须去除冷冻保护剂和已死白血胞、血小板的残骸。虽然制作过程需要特殊设备和技术，价格也比普通血要贵几倍，但它的优点很多：因极少含有白细胞和血小板，故可以减少输血反应；减少传播病毒性肝炎的机会；便于自体输血，特别是其血型稀有或未经识别者；输给准备作骨髓或器官移植的病人，可以减少因组织配型不合而产生的免疫反应。
⑤新生红细胞（网织红细胞）：年轻或新生的红细胞由于其体积稍大，比重较大，可用血细胞分离机加以分离、收集。正常人血液中红细胞的平均年龄为60天，新生红细胞的平均年龄为12～30天。新生红细胞的T1/2为45天。由于新生红细胞输入病人体内后的存活时间较长，可以延长输血的效果，延长输血的间隔时间，减少输血的次数。这种新的输血制品目前国外主要用于需要长期输血的重型β海洋性贫血病人，作为延迟继发性血色病发生的一种措施。
如何掌握输血量和输血速度?
输血时，除应考虑采用什么样的血液之外，还要掌握好输血量、输血的速度等技术问题，以防出现不良反应。
给某些有特殊情况的贫血病人输血时须特别小心，或采取特殊措施。
给心力衰竭、年老或冠心病患者输血时，一次输血量不可太大，输入速度必须缓慢，如有胸闷等不适症状，须暂停输入或减慢速度，细心观察。所用血液以浓集红细胞为宜。
温抗体自体免疫溶血性贫血（AIHA）病人有抗红细胞的抗体，与自身的或同血型其他人的正常红细胞都能起免疫反应。作配血试验时可能就有困难，病人的血清与多数献血者的红细胞都可能有凝集反应，只能选择反应最少的血。一般采用浓集的红细胞为宜，输血速度须缓慢，同时必须密切观察。
患葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏而发生的新生儿黄疸和同种免疫Rh溶血病时，如果黄疸严重，血清胆红素不断增高，常需采用换血输血法。患Rh溶血病的婴儿虽然是Rh(+)的，输入的红细胞应该是Rh(-)的，而不是Rh(+)的，以避免输入的红细胞被溶血而加重黄疸。
输血不当会发生哪些不良反应?
输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至有致命的危险。主要的反应和并发症有：
(1)因白细胞和血小板抗原(HLA，又称移植抗原)不合而发生的发热或过敏反应；
(2)血型不合的溶血反应；
(3)污染血引起的严重反应；
(4)输血量太大或过速以致心脏负荷过重而发生的急性心力衰竭；
(5)大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向及高血钾症；
(6)传染性疾病特别是病毒性肝炎、艾滋病(AIDS，获得性免疫缺乏综合征)、疟疾、梅毒等；
(7)长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病；
(8)空气栓塞等。
由此可见，输血并非是没有危险的。在作出输血的决定之前须慎重考虑有无明确的适应证，权衡其利弊。如果认为确需输血，在技术上要重视，并防范可能发生的危险。
输血不当可能发生哪些并发症?
如果输血不当可能发生一些并发症，常见者有：传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。每1 克血红蛋白含铁3.4毫克，如每次输入400毫升，按每100毫升含血红蛋白12克计算，则每次输入铁163.2毫克。而人体内的铁很难排出，每日从尿和粪便中排出1毫克，积存的铁以含铁血黄素的形式沉积在体内，如影响心、肝、胰的功能时，即成血色病，此时可用去铁胺和其他螯合剂治疗。
输血问题
通过输血而感染艾滋病病毒是最早的艾滋病病例之一。前面已经谈到在最初阶段用四个“H”代表艾滋病的特点，其中一个“H”就是通过输血感染艾滋病的血友病病人。美国1985年4月累计艾滋病病人226例中因输血和使用凝血因子的血友病人199人，占2.16％。通过输血感染艾滋病不仅在美国，而且在世界各地发现。西欧21国1985年9月报告艾滋病1,573例，因输血或使用凝血因子而感染的血友病人88人，占6.8％。发展中国家因输血而感染艾滋病的比率甚至更高。1992年非洲因输血所致艾滋病病例约占全部病例10％。我国在北京、上海、廊坊、承德等地，相继发现输血者艾滋病病毒抗体阳性，或因输血而感染艾滋病病毒的病例。在某些国家甚至构成轰动一时的丑闻。
法国：1985年法国全国输血中心主任加雷塔等将明知带有病毒的血液输给1200名输血病人，造成一些人死亡，加雷塔本人被判刑4年，罚款10万美元，卫生部部长也因此辞职。
日本：1978年日本厚生省批准从美国进口血液制剂后，各大制药公司一哄而上，日本血液制剂的进口量直线上升。据统计，仅1979－1983年日本进口血液量就增长了4倍。目前，日本的血液制剂90％靠进口，年消耗约占世界血液制剂总量的三分之一。日本负责从国外进口血液制剂业务的是以日本“绿十字”为首的五大制药公司，其中“绿十字”占进口总量的60％，并从这种买卖中，赚取了巨额利润。早在1982年，绿十字公司总部就接到报告说，该公司设在美国的26个采血站中有2个因发现艾滋病病毒而被迫关闭，但公司负责人对此不以为然。结果使日本约4,000多名血友病患者中，1,800人因输入血液制剂染上艾滋病病毒，其中近400人因患艾滋病而丧生。绿十字公司的创立者为内藤良一，原是 臭名昭著的731部队石井田郎手下一名得力干将。他在日军偷袭珍珠港之前，溜到美国偷回了真空干燥技术，为日本制造装填细菌用的陶瓷炸弹提供了技术保障。当年 731部队就是利用内藤偷来的技术在哈尔滨进行多种细菌炸弹试验的。石井和他受到美国的包庇，得以保留下来。1950年内藤在绿十字的前身日本血液银行成立时，在公司曾担任专务、副社长、社长，直至董事长。1989年起，大阪和东京两地因输血而感染艾滋病病毒的受害者相继向法院提出起诉，但诉讼一拖再拖。原因是厚生省在1983年就已充分认识到这种血液制剂有感染艾滋病病毒的危险，但却没有采取任何中止使用的措施，1983年后绿十字公司的负责人中有6人是从厚生省药务局退下来的局级干部，当时的公司社长松下廉藏就是从厚生省调入的，是内藤的心腹。除局级干部外，从厚生省调到绿十字公司的一般业务骨干亦占公司职员总数的10％。日本舆论界说：“绿十字公司早已变成厚生省药务局的一个分部了。”内藤还和日本原帝京大学副校长安部英关系密切。安部英作为日本血液凝固学方面的权威，对制订日本血液制剂政策具有决定性影响。1983年安部英担任厚生省设立的艾滋病研究小组组长，掩盖了血液制剂受到严重污染的真相。经过5年的斗争，东京、大阪两地地方法院分别作出判决，国家和出售血液制剂的五大制药公司向因输血而感染艾滋病病毒的受害者谢罪，赔偿每一位受害者4,500万日元，并负责解决受害者的治疗问题。以现任厚生省大臣为首的政府代表以及相关的五大制药公司负责人先后跪倒在受害者及其家属面前，表示忏悔和请罪。（《光明日报》，1996年3月23日，第6版）
印度：孟买血液中心在1992－1994年提供污染艾滋病病毒的血液，供给至少10家市医院，中心职员还在黑市出售污染血液，该中心30％的血液来自专业供血员，许多人有艾滋病病毒，该中心现已被印度红十字会关闭。(HIV/AIDS Legal Link, 1995，no.3, p.28)
我们有理由问：我国是否也有这种对可能感染艾滋病病毒的输血血液漫不经心的血站？鉴于我国在医院接受输血的病人，通过输血感染各种类型的肝炎的比率相当高，卫生部门应该尽快将防止输血传播艾滋病病毒、保证安全供血作为最紧急的任务来完成。
然而，即使卫生部门作了很大努力，也难以保证输血的绝对安全，那么怎么解决这个问题呢？美国的经验值得我们参考。
美国：1986年报告有1,200名接受输血者和500名血友病患者因输血或凝血制剂而感染艾滋病，占全部艾滋病病例的3、5％。突然间，所有人都有了通过输血而感染艾滋病的危险。当1983年第一个因输血而感染艾滋病的病例登记在案时，美国红十字会和美国血库协会都不愿意承认艾滋病可通过血液传染。1985年才有抗体检测，但美国卫生部于1983年3月要求血液中心开始对供血者的高危生活方式进行预筛。供血前的筛查基于关于艾滋病的医学的流行病知识，要求供血者阅读教育材料，对特殊的生活方式问题作出回答。这些努力成功地减少了高危供血。1982年旧金山供血者中的艾滋病病毒现患率为1.1％，1983和1985年间减少了90％。全国首次供血者中的现患率为0.0155％，为美国全国人口现患率0.4％的4％。发明抗体检测后，接受一个单位的艾滋病病毒阳性血的危险从1/153,000单位降到1990年的1/210,000分之一，1994年为400,000分之一（美国疾病控制中心）。随着输血单位量的增加，个人危险也增加，几乎100％接受艾滋病病毒阳性血都感染艾滋病病毒，并发展为艾滋病。
医学界早就知道输血会带来危险。美国红十字会输血部估计，每10,000名接受者中患严重或致命的输血传染病有3人，约每年1,200人，患艾滋病的危险为1/400,000，相当于麻醉导致死亡的比率。然而，公众仍然关注输血的安全性。美国血库协会1993年进行的电话问卷调查发现，28％的人担心他们会通过供血而感染艾滋病，50％担心通过接受输血而感染，10％说非常可能发生。80－90％的人支持对故意供感染艾滋病的血的人刑罚处理；强制检测医务人员；强制检测医院病人；并要求将阳性结果报告给公共卫生当局。
1986年美国血库协会（代表2,370家独立的血液收集中心）建议在任何手术或输血前征得知情同意，并记录在案。因为许多因输血感染艾滋病的诉讼案都涉及未能获得知情同意。
在美国志愿血液收集和供给系统是一个20亿美元的市场。美国红十字会通过遍布全国的44个地区中心收集51％的全国血液供应。1990年这些中心获得了7.41亿美元的收益，140万免税的利润。各地违反联邦血液收集和加工标准的事件时有报告。美国血库协会成立于1947年，为抗衡美国红十字会，它为它们的非赢利成员制订了统一的标准，这些成员年收益为5－50万美元，免税利润为其5－10％。总统艾滋病流行委员会的最后报告指出：“某些地区血中心在减少使用输血治疗方面行动迟缓，因为它们的收入来自出卖血液。”
美国的血液是由800万志愿者供给的，为人口的5％。这些人重复输血，他们不断接受艾滋病检测。应该说他们的供血是比较安全的。即使如此，人们仍在考虑种种替代办法。
自体输血：血从病人取出，又回输到该病人。这种办法已经采用了几十年，但只用于罕见血型的人。对大多数病人来说，这是最安全的输血办法。虽然美国红十字会和其他血液收集中心不鼓励自体输血，但它仍然迅速增长。1992年红十字会收集了212,000份自体供血，为上一年的150％。10年前预先供血占全部供血的1％，现为5％。估计自体供血的最大利用潜力为10－15％。自体输血一个缺点是，收集、加工和供给血都需附加费用。血液中心加工一单元的志愿者供血的费用约为150美元，加工和处理自体血（包括运输、追踪和贮存）每单元再增加约50美元。加州大学洛杉矶分校最近的调查表明，用自体血代替社区志愿输血是得不偿失（1995）。
围手术技术：手术前后回收和输回病人的血。术前从病人收集血，将血液稀释。用含盐溶液将血量人工增加，术后输入。手术间失去的血也可回收、净化，术后回输给病人。70年代中开始采用的回收机，最近才有需求，它从手术台吸走血，净化和过滤后再输入。回收血的设备市场估计为每年1亿美元，十年后可达3.5亿美元。
不输血。在手术前使用促红细胞生成素，它是一种激素，具有增加身体产生红细胞的能力。这需要医生对术后较低血细胞比容水平（以前是输血的适应征）采取容忍态度。
自体输血和接受术后较低血细胞比容水平使60－70％的病人不接受除自身血以外的血。以前每个病人要输2.5单位的血。
MANTRA(Mandatory Notification of Transfusion Alternatives)立法。尽管因输血感染艾滋病的病例急剧下降，全国血液供给的安全性提高，以及努力寻找同源血源的其他办法，美国人仍然害怕通过输血感染艾滋病。许多州开始立法努力，要求明确警告血液安全问题和引导病人采用其他血源。许多法案要求制订新的知情同意文件和使公共卫生部门参与实施新的管制输血规划。这些法案要求医生在术前向病人提出有关他们输血选择及其正反面的建议。1989年加利福尼亚州颁布第一个MANTRA法案－－保罗·甘恩的血液安全法。1991年新泽西州通过了类似立法。另外8个州提出了法案，但未通过。这些立法都是规定医生和外科医生有责任在输血也许成为必需时告诉病人除同源输血外的其他选择。几乎所有法律规定三种输血来源：同源输血，自体输血和指定输血。
华盛顿的美国医学意识协会于1993年建议所有人同他的医生讨论自体输血选择，在钱包中带一张卡片：“保证在急诊时使用自己的血”。美国红十字会和美国血库协会则反对MANTRA。他们认为就输血选择教育病人是医生的责任，通过医学教育比通过国家立法更有效。红十字会还反对立法规定对同源输血和自体输血收取同样费用的规定，因为自体输血时对病人在住院期间或出院后几星期必须追踪。医生和外科医生一般反对额外的义务性知情同意，认为这是对医患关系的侵犯。一个病人感染艾滋病的危险只有千分之一，其他治疗选择危险更大，因此并不需要特别的知情同意。1989年加利福尼亚州医学会反对甘恩法案，认为这是不必要的，是过度的反应。他们鼓励自体输血，然而反对由州来强加知情同意，这会增加知情同意的时间和复杂性，而并未显著改善病人的安全。(Thompson 1995)
虽然中国的情况与美国有所不同，但扩大输血来源的选择，对预防艾滋病病毒的传播是有利的。