阵发性心动过速
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何谓阵发性心动过速，有哪几种?
阵发性心动过速是由连续三个或三个以上的期前收缩所形成的一种快速型异位心律。其特点是突然发作，突然终止，心率一般在160—240次/分之间，节律规则或较规则，发作持续时间可短至数秒钟、数小时，也可长达数天、数月。
按其兴奋点部位不同而分为房性、房室交界性及室性三种。
何谓阵发性房性心动过速?
阵发性房性心动过速是指由心房激动引起的心动过速，起始和中止突然，心房率每分钟160次—250次，有规律。
发生机理是心房异位起搏点自律性异常增高，窦房结与心房交接部位以及心房内环形折返运动。常见于无器质性心脏病者，亦可见于有风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺机能亢进，心肌病及预激综合征者。
什么是阵发性室上性心动过速，其发病机制及心电图有何特点?
阵发性室上性心动过速简称阵发性室上速，它包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。由于这两种阵发性心动过速不易分辨，不仅听诊无法区分，在心电图上也常分辨不清，因此，将其统称为阵发性室上性心动过速。这种心律失常在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时常会出现较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性节律。室上速发作的时间长短不一，短者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时间长者持续几个月。
阵发性室上性心动过速的发病原因较难明确，一般多无器质性心脏病，发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过度、吸烟、饮茶、饮酒等有关；部分女性与妊娠或月经周期有关。少数阵发性室上速见于器质性心脏病患者，如风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、心肌梗塞、甲状腺机能亢进、低钾血症、洋地黄中毒、奎尼丁或阿司匹林过量、心导管检查及心脏手术时。阵发性室上速可见于各种年龄，但以20～40岁多见。多数病人能感觉到发作及终止，多有心悸、胸前区不适、心晕及颈部胀满感，有的伴有焦虑或恐惧。如果原来有心肌损害，可突然发生急性心力衰竭、肺水肿；如果有脑动脉硬化，可造成脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成。
根据最近几年的临床电生理研究，对阵发性室上性心动过速有了新的认识：折返是阵发性室上速的最常见机制，约占阵发性室上速的95%以上，较少见的机制是自律性增高及触发激动。依据心动过速的机制可分为：(1)窦房结折返性心动过速；(2)阵发性房性心动过速；(3)房室结内折返性心动过速；(4)房室折返性心动过速。
阵发性室上性心动过速的心电图特点如下：
(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。
(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。
(3)在心电图上R-R间期均匀整齐。
(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。
(5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。
什么是阵发性室性心动过速，其临床表现是什么?
异位快速心律的起搏点在心室，则称为阵发性室性心动过速，简称阵发性室速。这是一种严重的心律失常，较之阵发性室上性心动过速的临床意义要大得多，且有一定的危险性。临床多见于有严重心肌损害的患者，如急性广泛性心肌梗塞、严重心肌缺氧、克山病、洋地黄中毒、低血钾症、高血钾症或应用奎尼丁、普鲁卡因酰胺过量等。少数患者也可无器质性心脏病。有由于情绪激动引起阵发性室性心动过速而造成死亡的报告。无器质性心脏病患者，在剧烈体力劳动，长时间屏息缺氧，或在使用拟交感神经药物、罂粟碱、汞利尿剂等静脉注射时，可发生阵发性室性心动过速。此外，在心导管检查或心脏手术时也可发生此类心律失常。阵发性室性心动过速大多数患者能感觉到突然发作及终止。发作时由于心房与心室的收缩不协调，心房向心室灌注的血液不充分，因而快速的心率引起心排血量下降更为显著。同时由于室性阵发性心动过速患者的年龄较大，患有严重的心脏疾患，因此一旦发生心动过速，极易造成冠状动脉、脑动脉及肾动脉的供血明显降低，常可引起显著的血压下降，甚至造成休克，从而可迅速导致肺水肿、心绞痛、心肌梗塞或血栓的形成，多数预后不好。若不能迅速有效地控制，患者常死于肺水肿、休克或心室颤动，故需紧急处理。
阵发性室性心动过速分哪些类型，其心电图有何特点?
阵发性室性心动过速有以下几种类型：
(1)特发性室性心动过速。为症状较轻的一类室性心动过速，多发生于正常人，尤其是青年人，这类病人经过各种检查未发现有器质性心脏病，流行病学调查表明此类患者极少出现晕厥或猝死，预后较好。其心电图上QRS波群的形态呈右束支阻滞的形态。
(2)早搏型室性心动过速。由于室性过早搏动引起的室性心动过速，在心电图胸导联V1呈右束支阻滞图形，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈左前分支阻滞图形，QRS波群时间正常或稍增宽。(3)右室发育不良性心动过速。这是一种以右室源性的心动过速为主要表现的疾病，叫做右室发育不良，多见男性病人。这一类疾病的右心室的心肌被脂肪及纤维组织所代替，右心室有一处或多处呈圆顶型扩张，位于右室流出道的前方、右室尖部及膈面形成三角形右室发育不良的区域。病人有充血性心力衰竭。这类病人易发生室性心动过速，在其心电图上QRS波型多呈左束支阻滞图形。
(4)尖端扭转型室性心动过速。这是一种特别严重的心动过速，它能危及病人的生命。产生这一类心律失常的原因有许多，电解质紊乱，如低血钾、低血镁等；心内疾病如病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、心肌梗塞、心肌病、心肌炎等；植物神经严重失调、颅脑疾病、有机磷中毒、先天性Q—T间期延长综合征(有或无耳聋)、颈部手术后遗症、慢性病毒感染等。电生理研究证明，其由多处电兴奋或多路微折返循环串联而成。抗心律失常药物本身也会引起这种心电综合征，在心电图上这类心律失常的QRS波群的形态、振幅不断变化，约隔3～10次心搏扭转其方向(电轴偏移180°)，即围绕基线扭转其波峰的方向。
如何治疗顽固性阵发性室上性心动过速?
(1)急性发作期：
①刺激迷走神经：包括颈动脉窦按压、诱导恶心、Valsalva动作、面部浸没于冰水内等方法，压迫眼球可能引起视网膜脱位。
②胆碱能药物：如依酚氯铵，现已少用。
③升压药：通过升压，引起颈动脉窦压力感受器反射性迷走神经兴奋，终止心动过速。可选用苯福林、间羟胺等。但老年患者、高血压、甲状腺功能亢进或器质性心脏病患者不宜使用。
④洋地黄与抗心律失常药：对有心功能不全的首选洋地黄。
通常的处理原则是：尝试刺激迷走神经无效后，首选治疗药物为腺苷或维拉帕米。如病人合并心力衰竭、低血压或宽QRS波群心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷。普萘洛尔、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等均能终止心动过速的发作，但要注意药物的副作用。
⑤直流电复律：当病人出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭的表现，应立刻施行电复律治疗。电复律须在应用洋地黄和普萘洛尔之前施行，因为接受上述药物治疗后施行电复律，会招致严重的室性心律失常发生。不适宜电复律的病人，可改用经静脉心房或心室超速起搏或程序刺激，或尝试经食管心房起搏，亦能有效终止心动过速。
(2)预防复发：病人是否需要接受长期药物预防复发，取决于发作频繁程度以及发作期症状的严重性。药物的选择可依据临床经验或心电生理试验结果。首选药物为洋地黄、长效钙拮抗剂或β-阻滞剂，可单独或联合应用。其他药物尚有氟卡尼、普罗帕酮、恩卡尼等。
对于反复发作或药物难于奏效的，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。近年来手术治疗，特别是导管消蚀技术，具有安全、迅速有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。
室性心动过速如何治疗?
室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。因此，对于室速的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。
①终止室速发作：室速病人如无显著的血液动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因酰胺，同时静脉持续滴注。利多卡因是通过膜稳定作用而达到对室性心律失常的治疗效果的，并可提高电击诱发心室颤动的阈值。普鲁卡因酰胺虽对室速有效，但该药要达到转复为窦性心律的作用，需一小时以上的时间，这对严重心脏病伴有室速患者来说是非常不利的，因室速可导致心肌的进一步损害。此外，苯妥英钠、胺碘酮、普罗帕酮等药物亦可以选用。对病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律。对因洋地黄中毒引起的室速或已洋地黄化的患者，最好不用电击复律，应给予药物治疗。如必须电击复律时，在电击前应停用洋地黄24～48小时，如来不及停用，则起始应用的电能应减低，并于电击前静注50mg利多卡因，或静注50～100mg苯妥英钠或50 ～100mg普鲁卡因酰胺。复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动。
②预防复发：预防复发的首要步骤为去除病因，如治疗心肌缺血，纠正水、电解质平衡紊乱，治疗低血压、低血钾，治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢，有利于室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗，或应用人工心脏起搏。考虑药物长期治疗的毒副作用，如心室晚电位阴性，非持续的或程控刺激不能诱发持续室速，不一定需抗心律失常治疗，如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速，病人同时伴有心功能不全时，有相当的危险性，需要用药预防。药物的选择最好通过电生理检查来筛选。QT间期延长的病人优先选用IB类药，如美西律。普罗帕酮疗效确切，副作用较少，亦可优先选用。胺碘酮亦十分有效，但长期应用可能发生严重的不良反应。β阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率，对预防心梗后心律失常的疗效较好。维拉帕米对大多数室速无预防效果，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人，此类病人常无器质性心脏病基础，QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。单一药物无效时，可选用作用机制不同的药物联合应用，各自用量均可减少。
抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室速。埋藏式心脏自动转律除颤器、外科手术、导管消蚀术等亦已开始应用于治疗个别选择性病例。某些冠心病并室速的病人，冠脉旁路移植手术亦可能有效。
尖端扭转型室速应如何治疗?
尖端扭转型室速为多形性室速伴QT间期延长，可分为先天性和获得性两种。属于先天性者，首选β-阻滞剂如普萘洛尔10～30mg,美托洛尔50～200mg，对于心动过缓者可用阿托品，必要时施行心房或心室起搏治疗。药物治疗无效，尤其持续发作者应直流电复律终止，一般电能为50～100J。也可应用卡马西平100mg，每日3次，可增至200～400mg，每日3次。药物治疗无效可做左侧交感神经节切除术。先天性多形性室速禁用儿茶酚胺类及延长复极的药物。
获得性多形性室速的治疗主要有：
①病因治疗：如低钾者补钾，低镁者给予补镁，药物中毒者应立即停用相应的药物，停用引起QT间期延长的药物，对心绞痛者改善心肌供血。
②IB类抗心律失常药物与静脉注射25%硫酸镁2g稀释至40ml缓慢静注，然后以8mg/min静脉滴注，可试用。
③心动过缓者提高基础心率(＞110次/min)可用异丙肾上腺素，小剂量开始，一般用0.5～1 mg加于5%葡萄糖液500ml中，以5～6滴/min静滴。
④直流电复律仅适用于持续发作者，且应采用低电能(＜50J)电击。有明显低血钾，严重心脏传导系统功能障碍、药物中毒所致者电击治疗要慎重。
⑤发作时可拳击心前区，进行胸外心脏按摩。
⑥药物治疗无效者，可用食道心房调搏或临时性心内膜起搏。
⑦对有高度窦房或房室传导阻滞者，可安装人工心脏起搏器。
⑧禁用ⅠA、ⅠC类及Ⅲ类抗心律失常药物，因这些药可能延长异常的QT间期，而使心律失常恶化。可试用ⅠB类药物，如利多卡因等。