颞下颌关节疾病
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颞下颌关节紊乱综合征在临床上分为几类，各有何表现？
颞下颌关节紊乱综合征是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。根据临床特点、病变部位和病理改变，颞下颌关节紊乱综合征在临床上分为三类：咀嚼肌群功能紊乱类、关节结构紊乱类、关节器质性改变类。每一类又有若干型。
咀嚼肌群功能紊乱类：以开口度异常、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。可分为：翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛和关节盘后区损伤四类。翼外肌功能亢进的主要症状是开口末关节弹响和开口过大呈半脱位。有时弹响也可发生在开口末和闭口初期，但侧方运动和前伸运动时不出现。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。患者关节区无疼痛。翼外肌痉挛主要表现是开口中度受限、开口及咀嚼时关节区深在钝痛，但不能触及，一般关节本身无压痛和自发痛。下关穴和上颌结节后上方有压痛，但不红肿。患者被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。咀嚼肌群痉挛的主要症状是严重开口受限，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音。如长期得不到治疗，功能性肌痉挛可发展为挛缩，以至难以完全恢复正常。关节盘后区损伤多由于各种原因造成开口过大，致关节盘后区被损伤；也可以由损伤等因素引起。本病症状为开口受限和髁状突后方压痛，但不红肿。在急性期，患者常因疼痛不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。
关节结构紊乱类：以开口运动中不同时期的弹响为主要特征，可伴不同程度的疼痛及开口度、开口型异常。分三类亚型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。可复性关节盘前移位主要症状为开口初期关节有弹响，随关节盘前移加重，弹响可发展为开口中期及开口末期弹响。开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。关节区常有压痛。不可复性关节盘前移位有典型的关节弹响史，继之有间断关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛。关节囊扩张伴关节盘附着松弛表现为关节弹响和开口过大呈半脱位。由于开口过大，常伴有关节后区损伤。
关节器质性改变有三类亚型：关节盘穿孔、破裂；髁状突骨质破坏；关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏。关节盘穿孔、破裂主要症状是下颌运动时有多声破碎音，开口型歪曲，关节区疼痛，常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤。髁状突骨质破坏的主要症状是在开口运动中有连续摩擦音，呈捻发音或揉玻璃纸音。关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏的临床表现为关节盘穿孔、破裂的症状与髁状突骨质破坏的症状的综合表现。
颞下颌关节紊乱综合征应与哪些疾病相鉴别？
颞下颌关节紊乱综合征的临床表现主要有下颌运动异常、开口及咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛、关节弹响或杂音及头痛。它需与肿瘤、颞下颌关节炎、耳源性疾病、颈椎病、茎突过长症、癔病性牙关紧闭、破伤风牙关紧闭等疾病相鉴别。
颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭。因此，当有开口困难，特别是伴发脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：颞下颌关节肿瘤、颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤、上颌窦后壁癌、腮腺恶性肿瘤、鼻咽癌。
急性化脓性颞下颌关节炎多数在邻近区有化脓性病灶，继之引起颞下颌关节疼痛、开口受限。检查可见关节区红肿、压痛明显，尤其不能上下对牙合，稍用力即可引起关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性、多发性关节炎。左右对称，反复发作，尤以四肢小关节最常受累。
耳源性疾病有时也可引起关节区疼痛，如外耳道疔和中耳炎常引起关节区疼痛并伴开口和咀嚼痛。仔细进行耳科检查可以鉴别。
颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区及面侧部疼痛，容易误诊。但其疼痛与开口咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿态有关。患者可有手的感觉和运动异常。X片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。
茎突过长症，患者在吞咽时有咽部疼痛和感觉异常症状，开口、咀嚼时常可引起髁状突后区疼痛及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。
癔病性牙关紧闭多发于女青年，有癔病史，有独特的精神特征，一般在发病前有精神因素，然后突然发生开口困难，出现牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。
破伤风牙关紧闭一般都有外伤史，以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征。痉挛常从咀嚼肌开始，咀嚼肌先是少许紧张，即患者感到开口困难，继之出现强直性痉挛，牙关紧闭，同时因表情肌的紧缩而使患者面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。
颞下颌关节急性脱位后怎样用手法复位？
颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，否则在脱位关节周围会逐渐有纤维组织增生，而难以用一般方法复位。
复位前，患者精神不宜紧张，肌肉要放松，才能使复位顺利进行。复位时，让患者端坐在口腔手术椅上（或坐在普通椅子上，但头部应紧靠墙壁），下颌牙牙合面的位置应低于术者二臂下垂时的肘关节水平。术者立于患者右前方，二拇指缠以纱布伸入患者口内，放在双侧下颌磨牙牙合面上，并应尽可能向后，其余手指握住下颌体下缘。拇指逐渐用力压下颌骨向下，其余手指将颏部缓慢上推，当髁状突移到关节结节水平以下时，轻轻向后推动，髁状突即可滑入关节窝而复位，此时可听到清脆的弹响声。下颌复位时，咀嚼肌可出现反射性收缩，使上下牙突然闭合，故在即将复位闭颌时，术者拇指迅速滑向颊侧口腔前庭，以免被咬伤。当两侧同时复位有困难时，可先复位一侧，再复位另一侧。下颌复位后，为了使被牵拉过度受损的韧带、关节盘和各附着及关节囊得到修复，在复位后必须用颅颌绷带固定下颌2~3周，减少开颌运动，开口度不宜超过1cm。
什么原因可能引起颞下颌关节强直？
因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直。临床上分为关节内强直和关节外强直两类。
关节内强直由关节内病变所造成的关节纤维性或骨性粘连引起，多发生于15岁以前的儿童，常由邻近器官的化脓性炎症扩散而来。最常见的是由化脓性中耳炎扩散而来。在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织将中耳与颞下颌关节隔开，故当儿童患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到关节。下颌骨骨髓炎等也可扩散到关节。猩红热、麻疹等高热病引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎也可引起关节强直，但很少见。另一个常见原因为关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损坏，尤其是颏部的对冲性损伤造成，使用产钳也可损伤关节引起关节内强直。由类风湿性关节炎所致的关节强直比较少见。
关节外强直又称颌间挛缩，是由于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织发生的病变引起，过去常由坏疽性口炎引起，现在坏疽性口炎已非常罕见。
现在常见病因为损伤，如上颌结节部、下颌升支部的开放性骨折或火器伤，可在上下颌间形成挛缩的疤痕。颜面部的三度烧伤也可造成面颊部组织广泛疤痕。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌间软组织广泛地纤维性变，也可造成颌间疤痕挛缩。口腔内手术时创面处理不当也可造成关节外疤痕挛缩。
颞颌关节紊乱综合征调合起什么作用?
颞颌关系紊乱综合征有很大一部分是由错牙合及牙合功能不正常造成，主要有牙缺失，错牙合，牙合曲线问题，牙合的早接触点，牙合磨耗，龈病，牙周病，不良修复体，牙合与颞下颌关节的关系不正常。调牙合又称选磨，目的是通过调牙合，消除妨碍咬合关系协调的牙尖、咬牙合面和沟窝，恢复良好的咬合功能，建立稳定的正中牙合位，使肌肉疼痛和弹响等症状很快消失。同时，可使已经紊乱的牙周膜感觉传入接受器得到纠正，使改正后的上下牙尖之间的关系趋于正常，使下颌前伸、后退和侧向运动自如，从而避免牙齿松动、关节损伤。
颞颌关节紊乱综合征如何调牙合?
需要调牙合的情况一般为个别牙或少数牙早接触、牙合磨耗不均匀，造成锁结和创伤牙合、牙合不平衡。
调牙合原则有以下几点：①调牙合应在疼痛得到缓解后进行。②只调磨牙的早接触点。尽量选择少磨牙。③一次不宜调磨过多，需要多调磨，可以分次进行，以免造成损伤。④保持正中牙合牙尖高度，不能降低颌间垂直距离。⑤使牙合力趋于轴向。⑥侧向运动时，平衡侧无接触。⑦前伸运动时，后牙无接触。⑧常规调磨顺序为先调正中牙合，再调侧向牙合，最后调前伸牙合。
正中牙合障碍时要分前移位和侧移位调牙合；侧向牙合障碍要进行工作侧和平衡侧调牙合；前伸牙合障碍要调磨上颌牙颊尖的远中斜面及下颌牙舌尖的近中斜面，磨上颌切牙舌切面及下颌切牙唇切面。
什么是咬合板?
咬合板是治疗颞下颌关节功能紊乱综合征的一种有效方法，它可使颞颌关节及颌面部肌的症状得到缓解，同时也是一种诊断手段。如果使用咬合板有效，说明咬合是致病的原因。当患者症状消除后即停止使用，不应长期戴用，不宜戴用进食。
咬合板对颞颌关节紊乱的作用有二方面：
(1)调正髁突在关节窝内的位置：戴咬合板时，下颌居于肌位，髁突前移，关节后间隙增大，由此减缓髁突对关节后部软组织的压迫，从而使疼痛减轻以至消失。同时关节盘与髁突及关节窝的接触亦有所松弛，可以减少压迫、磨擦及负荷，关节内压亦减少。
(2)调正颌间关系：如下颌偏向一侧，咬合板置入可以调整颌位，使之居中，左右对称。
什么是咬合重建?
咬合重建是口腔修复的重要方法，它包括颌位的改正、适当地恢复垂直距离，重建正常的咬合关系等。颞颌关节功能紊乱的病人，由于牙合与颞颌关节结构失调，影响正常的下颌运动和关节运动，当使用咬合板消除症状后，咬合异常情况有时也用牙合重建方法解决。
牙合重建可采用可摘和固定两种修复方式，在可能的情况下，尽量采用固定修复方式，因为它易于使应力分布均匀且保持时间较长。
牙合重建在许多情况下涉及整个咬合，修复制作难度大，特别是12～14单位烤瓷桥更困难。另外还要注意对颌牙的材料。老年人由于大量磨耗需牙合重建，但升高后适应时间长。